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【中图分类号】R276 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）03
【摘要】糖尿病与肥胖合并出现，是临床上常见的疾病积聚状态，而细究糖尿病的发病原因，追根溯源，肥胖亦是源头之一。随着我国现代化建设的加速和人民物质生活的改善，超重/肥胖率急剧增加，伴随而来的是糖尿病患病率的升高。因此，提高对肥胖在糖尿病发生、发展中关键地位的认识，深入了解肥胖与糖尿病两者之间的临床联系及病理生理特点，对于有效防治糖尿病極为重要。
【关键词】糖尿病；肥胖；防治
一、肥胖伴发糖尿病
近20年来，中国糖尿病患病人数越来越多，初步估计全国至少有4千万糖尿病患者。根据全国糖尿病调查资料，1980年糖尿病患病率0.86%，即100个人中不足1个人得糖尿病，而在20世纪90年代中期，糖尿病患病率达3.2%。21世纪初在一些经济发达、现代化程度高的大城市，如北京、上海、青岛，糖尿病患病率则达9%～11%。此外，尚有约10%的人处于糖尿病前期（糖调节受损）。引起糖尿病高发的主要原因之一是中国超重/肥胖队伍在不断扩大，以世界卫生组织推荐的体重指数（BMI）分类标准判断，20世纪90年代全国数据汇总分析表明，我国成年人超重者（BMI 25～29·9 kg/m2）为24·4%，肥胖者（BMI≥30 kg/m2）为3·01%，较80年代增长了1倍，超重/肥胖者患糖尿病的风险显著增加，可达3倍以上，但肥胖程度与健康的风险可因种族不同而存在差异。
二、糖尿病与肥胖类型
中国人群体脂增加特点是肥胖程度较轻，但体脂分布倾向于在腹部积聚，即表现为腹内型（中心性）肥胖。此类型肥胖易患糖尿病，主要原因是由于内脏脂肪增多后，脂肪分解产生的游离脂肪酸直接进入肝脏，通过各种机制增加肝糖输出，减少肌肉脂肪的糖原合成和葡萄糖氧化，使胰岛素介导的葡萄糖利用能力下降。此外还可抑制胰岛细胞分泌胰岛素。可见腹内型肥胖促使糖尿病的两个主要病理生理过程（即胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷）的发生或加重。腹内型肥胖者不仅易患糖尿病，且常常同时合并高血压、高甘油三酯/低高密度脂蛋白-胆固醇血症（即代谢综合征），是引起动脉粥样硬化性心脏病的极高危人群。有学者将这些多个高危因素并存一体的现象称为"死亡四重奏"（腹内型肥胖、高血糖、高甘油三酯/低高密度脂蛋白-胆固醇血症及高血压）。
2型糖尿病患者具有特征性的体脂分布，表现为腹腔内脂肪增加及股部（大腿）皮下脂肪减少，即体脂呈向心（躯干）型分布。这种体脂异常程度随糖尿病合并其他代谢病（高血压、血脂异常）数目的增加而明显，在代谢综合征的个体更为显著。此外，即使在糖耐量正常的腹内型肥胖者已存在着血浆高胰岛素及高游离脂肪酸等代谢异常的特点。在一项应用扩展高胰岛素正葡萄糖钳夹技术所进行的体脂含量及分布与胰岛素敏感性关系的研究中表明了超重/肥胖者较正常体重者，胰岛素抵抗程度更为严重，表现为胰岛素介导的葡萄糖利用率低，其主要原因是细胞内胰岛素介导的糖原合成显著减少，同时胰岛素抑制脂氧化及血游离脂肪酸水平的作用减弱。以葡萄糖利用率为应变量，以体脂含量、腹腔内脂肪面积、腹部皮下脂肪面积及股部皮下脂肪面积为自变量的多元逐步回归分析表明，以腹腔内脂肪面积增加对胰岛素敏感性的影响最大。
三、糖尿病与脂肪细胞因子
脂肪组织具有能量储存及内分泌功能，近年对于后者的研究尤为深入，并有许多新的发现。不同部位的脂肪组织对机体的代谢作用各异，腹内型肥胖者更易患糖尿病、心血管病的机制与脂肪细胞分泌性因子密切相关。目前认为脂肪细胞分泌的一系列因子，如脂联素、抵抗素、瘦素、肿瘤坏死因子α、纤溶酶原激活物抑制剂-1、血管紧张素原以及胆固醇酯转移蛋白等参与了胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、糖代谢异常及血管内皮功能损伤的发生机制，其中的大部分细胞因子主要由腹腔内脂肪组织分泌。在不同的生理或病理过程中，脂肪细胞因子通过分泌量或比值变化来调控机体代谢。在众多脂肪细胞因子中，关于脂联素的研究较为透彻。脂联素主要由腹腔内脂肪组织分泌，有增强胰岛素敏感性、终止炎症反应和抗动脉粥样硬化作用。肥胖者（尤其是腹内型肥胖）、糖尿病及冠心病者的血浆脂联素水平下降。脂联素致糖尿病和动脉粥样硬化的机制可能为腹内脂肪增加，脂联素分泌减少，其抗炎作用减弱。机体各种炎性因子通过炎症性信号传导，一方面可降低机体的胰岛素敏感性，引起糖、脂代谢异常，另一方面则影响血管内皮细胞功能，对血管内皮细胞及细胞间的黏附因子等的抑制作用减弱，促进了单核细胞在血管内皮的黏附，启动了动脉粥样硬化的发生。
糖尿病的防治已经走过了漫长的路程，关于糖尿病的临床面貌、诊断分型及防治策略都发生了变迁。随着对糖尿病研究的深入，认识的增进，糖尿病可以预防及逆转的理念正逐步走向现实。本期的几篇文章一方面从糖尿病的发病机制、预防、诊断、监测及治疗等多个层面反映出我国在糖尿病领域中的进展，另一方面亦折射出糖尿病防治的复杂性和艰巨性。尽管从事糖尿病临床及研究的专业人员已对糖尿病所带来的危害，如失明、肾功能衰竭、心肌梗死、卒中、截肢等已有了较深刻的认识，然而在实际的防治工作仍有诸多亟待解决的难点：（1）2型糖尿病发病隐匿，近50%的患者无明显症状，常在出现眼、肾、神经及大血管严重并发症时方来诊治，错失了有效治疗的时机，给社会及家庭带来了沉重的负担；（2）血糖控制达标率低，在接受治疗的患者中，降糖效果达到良好者仅占10%；（3）肥胖、高血压、血脂异常、高龄或糖尿病家族史已被明确是发生糖尿病的高风险因素，但对这些高危人群的筛查，由于缺乏足够资金的投入而难以进行；（4）糖尿病及并发症的发病机制尚未阐明。因此，今日对糖尿病的防治，既要着重于解决棘手的致死或致残的糖尿病并发症或合并病，亦要关注严格控制代谢异常，设法延缓并发症的发生，更要对糖尿病患者及前期人群进行早期的干预。然而要从根本上改变糖尿病的防治现状，必须形成全方位的策略，包括政府的投入、民众的健康意识、医务工作者及患者的共同努力。希望通过今年世界糖尿病日的主题，能够唤醒全社会对于糖尿病的关注，促使我国糖尿病的防治更进一步。
【摘要】糖尿病与肥胖合并出现，是临床上常见的疾病积聚状态，而细究糖尿病的发病原因，追根溯源，肥胖亦是源头之一。随着我国现代化建设的加速和人民物质生活的改善，超重/肥胖率急剧增加，伴随而来的是糖尿病患病率的升高。因此，提高对肥胖在糖尿病发生、发展中关键地位的认识，深入了解肥胖与糖尿病两者之间的临床联系及病理生理特点，对于有效防治糖尿病極为重要。
【关键词】糖尿病；肥胖；防治
一、肥胖伴发糖尿病
近20年来，中国糖尿病患病人数越来越多，初步估计全国至少有4千万糖尿病患者。根据全国糖尿病调查资料，1980年糖尿病患病率0.86%，即100个人中不足1个人得糖尿病，而在20世纪90年代中期，糖尿病患病率达3.2%。21世纪初在一些经济发达、现代化程度高的大城市，如北京、上海、青岛，糖尿病患病率则达9%～11%。此外，尚有约10%的人处于糖尿病前期（糖调节受损）。引起糖尿病高发的主要原因之一是中国超重/肥胖队伍在不断扩大，以世界卫生组织推荐的体重指数（BMI）分类标准判断，20世纪90年代全国数据汇总分析表明，我国成年人超重者（BMI 25～29·9 kg/m2）为24·4%，肥胖者（BMI≥30 kg/m2）为3·01%，较80年代增长了1倍，超重/肥胖者患糖尿病的风险显著增加，可达3倍以上，但肥胖程度与健康的风险可因种族不同而存在差异。
二、糖尿病与肥胖类型
中国人群体脂增加特点是肥胖程度较轻，但体脂分布倾向于在腹部积聚，即表现为腹内型（中心性）肥胖。此类型肥胖易患糖尿病，主要原因是由于内脏脂肪增多后，脂肪分解产生的游离脂肪酸直接进入肝脏，通过各种机制增加肝糖输出，减少肌肉脂肪的糖原合成和葡萄糖氧化，使胰岛素介导的葡萄糖利用能力下降。此外还可抑制胰岛细胞分泌胰岛素。可见腹内型肥胖促使糖尿病的两个主要病理生理过程（即胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷）的发生或加重。腹内型肥胖者不仅易患糖尿病，且常常同时合并高血压、高甘油三酯/低高密度脂蛋白-胆固醇血症（即代谢综合征），是引起动脉粥样硬化性心脏病的极高危人群。有学者将这些多个高危因素并存一体的现象称为"死亡四重奏"（腹内型肥胖、高血糖、高甘油三酯/低高密度脂蛋白-胆固醇血症及高血压）。
2型糖尿病患者具有特征性的体脂分布，表现为腹腔内脂肪增加及股部（大腿）皮下脂肪减少，即体脂呈向心（躯干）型分布。这种体脂异常程度随糖尿病合并其他代谢病（高血压、血脂异常）数目的增加而明显，在代谢综合征的个体更为显著。此外，即使在糖耐量正常的腹内型肥胖者已存在着血浆高胰岛素及高游离脂肪酸等代谢异常的特点。在一项应用扩展高胰岛素正葡萄糖钳夹技术所进行的体脂含量及分布与胰岛素敏感性关系的研究中表明了超重/肥胖者较正常体重者，胰岛素抵抗程度更为严重，表现为胰岛素介导的葡萄糖利用率低，其主要原因是细胞内胰岛素介导的糖原合成显著减少，同时胰岛素抑制脂氧化及血游离脂肪酸水平的作用减弱。以葡萄糖利用率为应变量，以体脂含量、腹腔内脂肪面积、腹部皮下脂肪面积及股部皮下脂肪面积为自变量的多元逐步回归分析表明，以腹腔内脂肪面积增加对胰岛素敏感性的影响最大。
三、糖尿病与脂肪细胞因子
脂肪组织具有能量储存及内分泌功能，近年对于后者的研究尤为深入，并有许多新的发现。不同部位的脂肪组织对机体的代谢作用各异，腹内型肥胖者更易患糖尿病、心血管病的机制与脂肪细胞分泌性因子密切相关。目前认为脂肪细胞分泌的一系列因子，如脂联素、抵抗素、瘦素、肿瘤坏死因子α、纤溶酶原激活物抑制剂-1、血管紧张素原以及胆固醇酯转移蛋白等参与了胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、糖代谢异常及血管内皮功能损伤的发生机制，其中的大部分细胞因子主要由腹腔内脂肪组织分泌。在不同的生理或病理过程中，脂肪细胞因子通过分泌量或比值变化来调控机体代谢。在众多脂肪细胞因子中，关于脂联素的研究较为透彻。脂联素主要由腹腔内脂肪组织分泌，有增强胰岛素敏感性、终止炎症反应和抗动脉粥样硬化作用。肥胖者（尤其是腹内型肥胖）、糖尿病及冠心病者的血浆脂联素水平下降。脂联素致糖尿病和动脉粥样硬化的机制可能为腹内脂肪增加，脂联素分泌减少，其抗炎作用减弱。机体各种炎性因子通过炎症性信号传导，一方面可降低机体的胰岛素敏感性，引起糖、脂代谢异常，另一方面则影响血管内皮细胞功能，对血管内皮细胞及细胞间的黏附因子等的抑制作用减弱，促进了单核细胞在血管内皮的黏附，启动了动脉粥样硬化的发生。
糖尿病的防治已经走过了漫长的路程，关于糖尿病的临床面貌、诊断分型及防治策略都发生了变迁。随着对糖尿病研究的深入，认识的增进，糖尿病可以预防及逆转的理念正逐步走向现实。本期的几篇文章一方面从糖尿病的发病机制、预防、诊断、监测及治疗等多个层面反映出我国在糖尿病领域中的进展，另一方面亦折射出糖尿病防治的复杂性和艰巨性。尽管从事糖尿病临床及研究的专业人员已对糖尿病所带来的危害，如失明、肾功能衰竭、心肌梗死、卒中、截肢等已有了较深刻的认识，然而在实际的防治工作仍有诸多亟待解决的难点：（1）2型糖尿病发病隐匿，近50%的患者无明显症状，常在出现眼、肾、神经及大血管严重并发症时方来诊治，错失了有效治疗的时机，给社会及家庭带来了沉重的负担；（2）血糖控制达标率低，在接受治疗的患者中，降糖效果达到良好者仅占10%；（3）肥胖、高血压、血脂异常、高龄或糖尿病家族史已被明确是发生糖尿病的高风险因素，但对这些高危人群的筛查，由于缺乏足够资金的投入而难以进行；（4）糖尿病及并发症的发病机制尚未阐明。因此，今日对糖尿病的防治，既要着重于解决棘手的致死或致残的糖尿病并发症或合并病，亦要关注严格控制代谢异常，设法延缓并发症的发生，更要对糖尿病患者及前期人群进行早期的干预。然而要从根本上改变糖尿病的防治现状，必须形成全方位的策略，包括政府的投入、民众的健康意识、医务工作者及患者的共同努力。希望通过今年世界糖尿病日的主题，能够唤醒全社会对于糖尿病的关注，促使我国糖尿病的防治更进一步。