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【摘要】目的：探讨妊娠早期利用超声对瘢痕妊娠做出早期诊断的临床意义。方法： 通过对照分析三组病例的临床经过、结局的不同，来理解和认知早期诊断瘢痕妊娠的临床意义。结论： 在妊娠早期做出瘢痕妊娠的诊断，有利于临床治疗手段的合理化，有助于帮助病人安全解决和渡过妊娠各期的危机。
【关键词】彩色多普勒超声检查；经腹、经阴道超声检查；剖宫产切口瘢痕妊娠。
剖宫产切口瘢痕妊娠（CSP）即胚胎着床于前次剖宫产瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠。由于着床部位的特殊性，着床后随着胚胎生长发育，胎盘不断扩大，植入生长，可发生以下几种情况：早期胚胎发育正常；早期胚胎停育伴流血；早孕伴先兆流产；早孕并不全流产，伴发大量流血；早孕期人工流产或清宫术时大流血；妊娠中期、晚期瘢痕破裂引发大流血；分娩期因胎盘植入引发大流血等。近些年，随着剖宫产率的上升，CSP的发生率有增加趋势，且因病情凶险时可危及生命，需切除子宫治疗，因而受到广泛关注。由于目前对CSP的诊疗尚未完全统一，因而部分基层医生尚未建立起对CSP的完整认知。本文意欲通过探讨超声检查尽早诊断瘢痕妊娠，引导临床合理化治疗，从而在降低病人大出血、切子宫的风险上具有重要意义。
1资料与方法
1.1 临床资料
收集营口地区近10年，诊断为瘢痕妊娠的病例32例。将全部病例分为三组。A组14例：因早孕行人工流产、药物流产过程中发生大流血甚至休克而住院病例；B组16例：因早期确诊或高度疑诊瘢痕妊娠，而未盲目操作，经过药物治疗等综合治疗方案后，病情转归的病例；C组2例：妊娠足月瘢痕处胎盘植入1例；妊娠晚期瘢痕不完全破裂伴出血误诊胎盘早剥伴卒中一例。
1.2 仪器与方法
使用 飞利浦HD11XE 超声诊断仪，腹部探头频率 7.5 MHZ，阴道探头频率7.5MHZ。对于有剖宫产病史的，早孕期妊娠囊位于子宫峡部前壁瘢痕处的孕妇进行二次超声会诊检查，经腹及经阴道检查子宫、宫腔、双附件区及盆腔。重点观察子宫峡部剖宫产切口部位的回声，了解和测量切口瘢痕处异常回声团的大小、形态、边界、内部回声、局部血流分布及其与膀胱之间的子宫肌层是否存在，如存在，其厚度测量值。并追踪观察临床治疗与图像变化。
1.3 超声早期诊断分类
根据上述超声检查图像的特点，将瘢痕处妊娠分为三种类型：①内生型：患者虽有剖宫产瘢痕，但超声影像下前壁肌层连续，厚度均匀，妊娠囊虽着床于瘢痕处，但完全向宫腔内生长，胎囊完整（或有胎芽甚至胎心发育良好）；②外生型：子宫前壁肌层不连续，在瘢痕处出现肌层断裂，断裂处呈一毛球状团块样不均回声占据，周围血流丰富；或断裂处有卵黄囊结构，宫腔内空虚，有出血时，断裂处浆膜凸向膀胱；③混合型：是介于上述两种情况之间的一种类
型，超声影像见子宫前壁肌层虽连续，但瘢痕处肌层变薄，仅余2～6mm左右，不均质团块样回声部分突向宫腔。除上述分型外，超声应描述妊娠组织在瘢痕处是否偏向一侧，如切口瘢痕左角区，或右角区，或中区，此描述对临床处理手段的采用有警醒作用，如妊娠组织位于瘢痕中段区域，出血风险相对小；而位于左侧或右侧角区域，出血风险相对大。
2 结果
2.1 A组14例分类。盲目人工流产过程中，或药流清宫等术程中，引发瘢痕撕裂而大流血。部分病人在会诊时，发现瘢痕妊娠处已形成“外生型”表现，但依据病人早期的超声影像及流产术中记录分析，应是内生型和混合型为多见，因不当操作而演变为“外生型”表现。这组病人中9例因血HCG值高，病例是在我院、外院或诊所行药物流产、人工流产过程因突发流血量大，或流产不全行清宫术时突发大量流血，甚至引发失血性休克而收治的病例，经过超声复合会诊，确定为瘢痕妊娠的病例。这部分病人在行早孕诊断时，只是证实早孕，而未实施瘢痕妊娠的排查，更不用提超声下瘢痕妊娠的病情凶险，且强烈要求保留子宫，均转入上级医院，行子宫动脉栓塞术后，局部治疗联合全身用药而转归。余部分病例中4例因血HCG值迅速下降、出血减少，而在我院保守治疗、转归。仅1例病人因年龄大于40岁，有子宫肌瘤，要求手术治疗，实施病灶楔形切除同时肌瘤核除，术后恢复良好。
2.2 B组16例病例多是近5年的病例，由于对CSP的认知越来越广泛、深入，超声在早孕期即做出“疑诊CSP”的诊断，临床治疗过程中不再盲目保胎，盲目宫腔操作，而是采用在严密观察及局部、全身联合用药杀胚基础上，结合超声复诊会诊的分型，或开腹、腹腔镜手术治疗（适用于外生型）；或宫腔镜电切术、清宫术（适用于内生型、混合型），病人出血相对少，病情相对平稳。（上述16例病例中有6例强烈要求转入上级医院，余10例均在我院完善治疗，16例病人病情均平稳转归，未发生失血性休克，无严重贫血）。
2.3 C组病例2例，一例为妊娠足月，二次剖宫产术时发现胎盘着床于瘢痕处并植入，剖宫产同时切子宫，术中失血1000毫升。另一例为妊娠7个月时腹痛入院，以胎盘早剥伴子宫卒中而剖宫产终止妊娠，术中发现胎盘位于瘢痕处，而瘢痕呈不完全破裂，仅余一层浆膜，术中清除胎盘，修剪瘢痕处后，缝合保留子宫。
3 讨论
3.1 瘢痕妊娠发病机理：目前CSP的发生机理并不明确。可能与以下因素相关：①瘢痕处内膜发育不良或覆盖不全；留有空隙，致滋养细胞入侵；②瘢痕愈合不良，存在裂隙或瘢痕处纤维化，缺乏肌层组织；③瘢痕假性愈合，肌层原本即是断裂开，仅以浆膜连
续；④各种原因造成妊娠囊着床延迟，而到达子宫下段区。
3.2 超生诊断及鉴别诊断依据：超声对瘢痕妊娠进行早期诊断依据如下：①停经史，血HCG值高；②有剖宫产瘢痕；③妊娠囊或不均回声团块位于瘢痕处，而宫腔余部位、宫颈管、宫外均未见妊娠囊；④瘢痕处组织超声影像表现出上述三种类型特征；⑤CDFI：提示是妊娠囊或妊娠不均质团块周边血流更丰富，团块内部血流差些，且PVV呈高速低阻频谱。主要鉴别诊断：①宫颈妊娠：宫腔形态正常，宫颈膨大呈球形，一般内口闭合，外口可见部分扩张，妊娠组织位于颈管内，不超过内口；而瘢痕妊娠组织团块多位于内口上方，可因压迫而使内口略扩张，但颈管形态及外口正常。②妊娠滋养细胞疾病：彩色多普勒超声提示团块组织内部血流更为丰富，低阻，血HCG值可作为参考鉴别，且常伴有卵巢黄素化囊肿。 3.3 早期超声分型诊断的意义
内生型CSP：妊娠早期胚胎发育好，病人有生育要求，可随诊观察胚胎的发育。多数胚胎可继续妊娠至足月；但应严密观察瘢痕处的形态变化；足月分娩或剖宫产术中应注意瘢痕破裂及胎盘植入的可能，做好防护急救准备。如果需早孕终止妊娠，可考虑药物杀胚（局部用药或全身用药）后，血HCG明显降低，可行宫腔镜切除胚胎，也可在超声监护下清宫术清除胚胎。
混合型CSP：该型胚胎停育，流血的多见，即使胚胎发育良好，一般不主张继续妊娠，而主张终止妊娠。由于妊娠组织部分入侵瘢痕，子宫肌层薄，仅2～6mm，应先杀胚治疗，后超声监测下清宫术，或宫腔镜下电切除妊娠组织，但操作过程中有可能发生瘢痕裂伤增大、加深、穿孔而需按外生型处理。因而操作要求技术纯熟的医生和资深超声医生配合。
外生型CSP：该型病人少见，部分病人是因不当操作而人为形成外生型状态。该型病人应以药物杀胚后开腹手术楔形切除病灶，重新缝合子宫为首选（也可以在腹腔镜下施术），尤其是有再生育要求的，重新缝合的子宫切口良好愈合，对再妊娠更为安全。无再生育要求的，病情允许的，也可仅清除妊娠组织（操作难度大，需超生监护下，由资深医生完成），不必开腹手术重新缝合。
如果有子宫动脉栓塞作后盾，任何操作其可靠性均增加，风险降低。
妊娠组织偏瘢痕一侧角区的，操作时应注意动作轻柔，避免损伤粗大的分支血管而引发大出血。
3.4 预防CSP发生的思考：
①严格执行剖宫产指征，降低剖宫产率；②强化手术缝合技术：内膜层对位，肌层对
合，浆膜层覆盖等；切口位置的选择，缝线疏密，松紧的尺度掌握等等。
总之，CSP是近几年逐渐受到关注的一种特殊类型的异位妊娠，因早期忽略性漏诊，随意性对待，会带来严重后果，如子宫破裂、大出血、休克、切子宫，甚至危及生命安全，因此，早期的排查诊断显得尤为重要。且按上述三型分类，CSP早期超声的高度疑诊诊断率可达100%，意义重大。已经确诊和高度疑诊病例，临床医生应按CSP的不同类型谨慎处理，一般可避免大出血等严重并发症，尽可能保护病人的身体健康和保护生育功能。
参考文献
[1] 王丹丹，杨清。剖宫产术后瘢痕妊娠的诊治[J]。中国实用妇科与产科杂志，2012，28（9）：651-653
[2] 黄丽萍，梁爱琳，刘辉。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治进展[J/CD]。中华妇幼临床医学杂志：电子版2010，6（2）：139-141
[3] 戴晴。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的超声诊断[J]。中华超声医学杂志。2008，5（5）：1-2。
[4] 张爱青，刘朝晖。剖宫产切口瘢痕妊娠的声像图特征及临床分析[J]。临床超声医学杂志，2008，10（9）：622-624。
[5] 高桂芹。剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗进展[J]。国际妇产科学杂志，2008，35（1）：15-18。
[6]刘蓉，曾文洁。剖宫产术后瘢痕妊娠的综合治疗[J]。现代妇产科进展，2006，15（9）：715-716。
【关键词】彩色多普勒超声检查；经腹、经阴道超声检查；剖宫产切口瘢痕妊娠。
剖宫产切口瘢痕妊娠（CSP）即胚胎着床于前次剖宫产瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠。由于着床部位的特殊性，着床后随着胚胎生长发育，胎盘不断扩大，植入生长，可发生以下几种情况：早期胚胎发育正常；早期胚胎停育伴流血；早孕伴先兆流产；早孕并不全流产，伴发大量流血；早孕期人工流产或清宫术时大流血；妊娠中期、晚期瘢痕破裂引发大流血；分娩期因胎盘植入引发大流血等。近些年，随着剖宫产率的上升，CSP的发生率有增加趋势，且因病情凶险时可危及生命，需切除子宫治疗，因而受到广泛关注。由于目前对CSP的诊疗尚未完全统一，因而部分基层医生尚未建立起对CSP的完整认知。本文意欲通过探讨超声检查尽早诊断瘢痕妊娠，引导临床合理化治疗，从而在降低病人大出血、切子宫的风险上具有重要意义。
1资料与方法
1.1 临床资料
收集营口地区近10年，诊断为瘢痕妊娠的病例32例。将全部病例分为三组。A组14例：因早孕行人工流产、药物流产过程中发生大流血甚至休克而住院病例；B组16例：因早期确诊或高度疑诊瘢痕妊娠，而未盲目操作，经过药物治疗等综合治疗方案后，病情转归的病例；C组2例：妊娠足月瘢痕处胎盘植入1例；妊娠晚期瘢痕不完全破裂伴出血误诊胎盘早剥伴卒中一例。
1.2 仪器与方法
使用 飞利浦HD11XE 超声诊断仪，腹部探头频率 7.5 MHZ，阴道探头频率7.5MHZ。对于有剖宫产病史的，早孕期妊娠囊位于子宫峡部前壁瘢痕处的孕妇进行二次超声会诊检查，经腹及经阴道检查子宫、宫腔、双附件区及盆腔。重点观察子宫峡部剖宫产切口部位的回声，了解和测量切口瘢痕处异常回声团的大小、形态、边界、内部回声、局部血流分布及其与膀胱之间的子宫肌层是否存在，如存在，其厚度测量值。并追踪观察临床治疗与图像变化。
1.3 超声早期诊断分类
根据上述超声检查图像的特点，将瘢痕处妊娠分为三种类型：①内生型：患者虽有剖宫产瘢痕，但超声影像下前壁肌层连续，厚度均匀，妊娠囊虽着床于瘢痕处，但完全向宫腔内生长，胎囊完整（或有胎芽甚至胎心发育良好）；②外生型：子宫前壁肌层不连续，在瘢痕处出现肌层断裂，断裂处呈一毛球状团块样不均回声占据，周围血流丰富；或断裂处有卵黄囊结构，宫腔内空虚，有出血时，断裂处浆膜凸向膀胱；③混合型：是介于上述两种情况之间的一种类
型，超声影像见子宫前壁肌层虽连续，但瘢痕处肌层变薄，仅余2～6mm左右，不均质团块样回声部分突向宫腔。除上述分型外，超声应描述妊娠组织在瘢痕处是否偏向一侧，如切口瘢痕左角区，或右角区，或中区，此描述对临床处理手段的采用有警醒作用，如妊娠组织位于瘢痕中段区域，出血风险相对小；而位于左侧或右侧角区域，出血风险相对大。
2 结果
2.1 A组14例分类。盲目人工流产过程中，或药流清宫等术程中，引发瘢痕撕裂而大流血。部分病人在会诊时，发现瘢痕妊娠处已形成“外生型”表现，但依据病人早期的超声影像及流产术中记录分析，应是内生型和混合型为多见，因不当操作而演变为“外生型”表现。这组病人中9例因血HCG值高，病例是在我院、外院或诊所行药物流产、人工流产过程因突发流血量大，或流产不全行清宫术时突发大量流血，甚至引发失血性休克而收治的病例，经过超声复合会诊，确定为瘢痕妊娠的病例。这部分病人在行早孕诊断时，只是证实早孕，而未实施瘢痕妊娠的排查，更不用提超声下瘢痕妊娠的病情凶险，且强烈要求保留子宫，均转入上级医院，行子宫动脉栓塞术后，局部治疗联合全身用药而转归。余部分病例中4例因血HCG值迅速下降、出血减少，而在我院保守治疗、转归。仅1例病人因年龄大于40岁，有子宫肌瘤，要求手术治疗，实施病灶楔形切除同时肌瘤核除，术后恢复良好。
2.2 B组16例病例多是近5年的病例，由于对CSP的认知越来越广泛、深入，超声在早孕期即做出“疑诊CSP”的诊断，临床治疗过程中不再盲目保胎，盲目宫腔操作，而是采用在严密观察及局部、全身联合用药杀胚基础上，结合超声复诊会诊的分型，或开腹、腹腔镜手术治疗（适用于外生型）；或宫腔镜电切术、清宫术（适用于内生型、混合型），病人出血相对少，病情相对平稳。（上述16例病例中有6例强烈要求转入上级医院，余10例均在我院完善治疗，16例病人病情均平稳转归，未发生失血性休克，无严重贫血）。
2.3 C组病例2例，一例为妊娠足月，二次剖宫产术时发现胎盘着床于瘢痕处并植入，剖宫产同时切子宫，术中失血1000毫升。另一例为妊娠7个月时腹痛入院，以胎盘早剥伴子宫卒中而剖宫产终止妊娠，术中发现胎盘位于瘢痕处，而瘢痕呈不完全破裂，仅余一层浆膜，术中清除胎盘，修剪瘢痕处后，缝合保留子宫。
3 讨论
3.1 瘢痕妊娠发病机理：目前CSP的发生机理并不明确。可能与以下因素相关：①瘢痕处内膜发育不良或覆盖不全；留有空隙，致滋养细胞入侵；②瘢痕愈合不良，存在裂隙或瘢痕处纤维化，缺乏肌层组织；③瘢痕假性愈合，肌层原本即是断裂开，仅以浆膜连
续；④各种原因造成妊娠囊着床延迟，而到达子宫下段区。
3.2 超生诊断及鉴别诊断依据：超声对瘢痕妊娠进行早期诊断依据如下：①停经史，血HCG值高；②有剖宫产瘢痕；③妊娠囊或不均回声团块位于瘢痕处，而宫腔余部位、宫颈管、宫外均未见妊娠囊；④瘢痕处组织超声影像表现出上述三种类型特征；⑤CDFI：提示是妊娠囊或妊娠不均质团块周边血流更丰富，团块内部血流差些，且PVV呈高速低阻频谱。主要鉴别诊断：①宫颈妊娠：宫腔形态正常，宫颈膨大呈球形，一般内口闭合，外口可见部分扩张，妊娠组织位于颈管内，不超过内口；而瘢痕妊娠组织团块多位于内口上方，可因压迫而使内口略扩张，但颈管形态及外口正常。②妊娠滋养细胞疾病：彩色多普勒超声提示团块组织内部血流更为丰富，低阻，血HCG值可作为参考鉴别，且常伴有卵巢黄素化囊肿。 3.3 早期超声分型诊断的意义
内生型CSP：妊娠早期胚胎发育好，病人有生育要求，可随诊观察胚胎的发育。多数胚胎可继续妊娠至足月；但应严密观察瘢痕处的形态变化；足月分娩或剖宫产术中应注意瘢痕破裂及胎盘植入的可能，做好防护急救准备。如果需早孕终止妊娠，可考虑药物杀胚（局部用药或全身用药）后，血HCG明显降低，可行宫腔镜切除胚胎，也可在超声监护下清宫术清除胚胎。
混合型CSP：该型胚胎停育，流血的多见，即使胚胎发育良好，一般不主张继续妊娠，而主张终止妊娠。由于妊娠组织部分入侵瘢痕，子宫肌层薄，仅2～6mm，应先杀胚治疗，后超声监测下清宫术，或宫腔镜下电切除妊娠组织，但操作过程中有可能发生瘢痕裂伤增大、加深、穿孔而需按外生型处理。因而操作要求技术纯熟的医生和资深超声医生配合。
外生型CSP：该型病人少见，部分病人是因不当操作而人为形成外生型状态。该型病人应以药物杀胚后开腹手术楔形切除病灶，重新缝合子宫为首选（也可以在腹腔镜下施术），尤其是有再生育要求的，重新缝合的子宫切口良好愈合，对再妊娠更为安全。无再生育要求的，病情允许的，也可仅清除妊娠组织（操作难度大，需超生监护下，由资深医生完成），不必开腹手术重新缝合。
如果有子宫动脉栓塞作后盾，任何操作其可靠性均增加，风险降低。
妊娠组织偏瘢痕一侧角区的，操作时应注意动作轻柔，避免损伤粗大的分支血管而引发大出血。
3.4 预防CSP发生的思考：
①严格执行剖宫产指征，降低剖宫产率；②强化手术缝合技术：内膜层对位，肌层对
合，浆膜层覆盖等；切口位置的选择，缝线疏密，松紧的尺度掌握等等。
总之，CSP是近几年逐渐受到关注的一种特殊类型的异位妊娠，因早期忽略性漏诊，随意性对待，会带来严重后果，如子宫破裂、大出血、休克、切子宫，甚至危及生命安全，因此，早期的排查诊断显得尤为重要。且按上述三型分类，CSP早期超声的高度疑诊诊断率可达100%，意义重大。已经确诊和高度疑诊病例，临床医生应按CSP的不同类型谨慎处理，一般可避免大出血等严重并发症，尽可能保护病人的身体健康和保护生育功能。
参考文献
[1] 王丹丹，杨清。剖宫产术后瘢痕妊娠的诊治[J]。中国实用妇科与产科杂志，2012，28（9）：651-653
[2] 黄丽萍，梁爱琳，刘辉。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治进展[J/CD]。中华妇幼临床医学杂志：电子版2010，6（2）：139-141
[3] 戴晴。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的超声诊断[J]。中华超声医学杂志。2008，5（5）：1-2。
[4] 张爱青，刘朝晖。剖宫产切口瘢痕妊娠的声像图特征及临床分析[J]。临床超声医学杂志，2008，10（9）：622-624。
[5] 高桂芹。剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗进展[J]。国际妇产科学杂志，2008，35（1）：15-18。
[6]刘蓉，曾文洁。剖宫产术后瘢痕妊娠的综合治疗[J]。现代妇产科进展，2006，15（9）：715-716。