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[摘要] 目的 調查基层医疗机构儿童社区获得性肺炎（CAP）抗生素使用遵循相关指南情况，优化基层合理用药。方法 检索2016年1月至2020年12月北京市昌平区医院儿科出院病历，收集纳入病例抗生素使用情况（用药选择、用药方式、用药途径、用药疗程及用药频次），进行统计学处理。 结果 ①纳入CAP病例共3338例，男1863例，女1475例;年龄29 d～14岁，中位数3岁，平均（3.50±2.78）岁;住院天数4～21 d，中位数8 d，平均（8.05±2.64）d。②抗生素选择：共涉及4类11种抗生素。大环内酯类最多，达2484例，占纳入病例的74.41%。其次为β内酰胺类，其中3代头孢菌素共1271例，占纳入病例的38.08%;1代头孢菌素23例，占6.89%;2代头孢菌素19例，占5.70%;头霉素衍生物头孢米诺251例，占7.51%。③用药方式：单药治疗2487例，占74.5%;联合用药851例，占25.5%，以大环内酯类联合头孢菌素最多。④用药途径：静脉注射给药共3312例（99.22%）;单药口服治疗共26例（0.78%）。⑤用药疗程：4～17 d，中位数6 d，平均（6.49±2.21）d。⑥各年度用药频次：以2019年最多，共7281 d;其次为2017年，共6544 d;2020年最少，仅1425 d。 结论 阿奇霉素在我院治疗儿童CAP抗生素使用中处于绝对优势，其次为3代头孢菌素，单药治疗为主，静脉给药为主。我院对患儿CAP的抗生素使用基本遵循国内外相关指南推荐意见，但仍有不足之处，尚需对医护人员和公众加强不当使用抗生素的危险性教育，促进抗生素合理使用。
[关键词] 儿童;社区获得性肺炎（CAP）;抗生素;基层医疗机构
[中图分类号] R969.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）24-0001-05
Investigation on the rational use of antibiotics in children with CAP in primary medical institutions
YU Guihua1 ZHAO Wenli2 YANG Ning1 GU Jianbo3 ZHOU Ting1
1.Department of Pediatrics， Changping District Teaching Hospital， Capital Medical University， Beijing 102200， China;
2.Department of Pediatrics， the PLA Rocket Force Characteristic Medical Center， Beijing 100032， China; 3.Department of Information， Changping District Teaching Hospital， Capital Medical University， Beijing 102200， China
[Abstract] Objective To investigate the use of antibiotics for community-acquired pneumonia （CAP） in children in primary medical institutions following relevant guidelines and optimize the rational use of drugs at the primary level. Methods The discharge medical records of the Pediatrics Department of Beijing Changping District Hospital from January 2016 to December 2020 were retrieved. The antibiotic use status of the included cases （drug selection， mode of medication administration， medication route， medication course， and medication frequency） was collected and statistically processed. Results ①A total of 3338 CAP cases were included， including 1863 males and 1475 females; the age ranged from 29 days to 14 years， with a median of 3 years and an average of （3.50±2.78） years; the length of hospital stay ranged from 4 days to 21 days， with a median of 8 days and an average of （8.05±2.64） days. ②Antibiotic selection： A total of 11 antibiotics in 4 categories were involved. Macrolides were the most common， reaching 2484 cases， accounting for 74.41% of the included cases. This was followed by β-lactams， including 1271 third-generation cephalosporins， accounting for 38.08%; 23 first-generation cephalosporins， accounting for 6.89%; 19 second-generation cephalosporins， accounting for 5.70%; and 251 cephamycin-derivative cefminox， accounting for 7.51%. ③Mode of medication administration： 2487 cases （74.5%） were treated with a single drug， accounting for 74.5%; 851 cases were treated with combined drugs， accounting for 25.5%， with the combination of macrolides and cephalosporins as the most common. ④Route of medication： 3312 cases （99.22%） were administered intravenously; 26 cases （0.78%） were treated with single-drug orally. ⑤Medication course： 4-7 d， median 6 d， average （6.49±2.21） d. ⑥The frequency of medication use in each year： the most in 2019， a total of 7281 days; followed by 2017， a total of 6544 days; and the least in 2020， only 1425 days. Conclusion Azithromycin has an absolute advantage in the antibiotics use for the treatment of CAP in children in our hospital， followed by the third-generation cephalosporin， which is mainly monotherapy and intravenous administration. The use of antibiotics for children with CAP in our hospital basically follows the recommendations of relevant domestic and foreign guidelines. However， there are still shortcomings. It is still necessary to strengthen education on the dangers of improper use of antibiotics for medical staff and the public to promote the rational use of antibiotics. WHO报告，在2016年肺炎造成5岁以下儿童死亡病例达92万，其中，98%来自发展中国家。肺炎也是我国当前5岁以下儿童死亡的主要原因，其中绝大部分为社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）[1]。我国每年有2110万5岁以下儿童患CAP[2]，儿童CAP最常见的病原体是病毒，其次是细菌和非典型微生物（包括肺炎支原体和肺炎衣原体）[1]。尽管指南众多，各国医务工作者和研究人员均对抗生素滥用的后果有一定程度了解，但是抗生素滥用的现象在世界范围内依然较为普遍。来自世界各地的许多报道表明，无论是在医院还是在初级保健中心，均普遍存在着不合理使用抗生素的情况[3]。2000-2015年，我国的抗生素消费量增长了79%，高于全球抗菌药物消费量的增长。政府采取多种措施来加强抗生素管理，以改善抗生素的不合理使用情况，从而应对抗生素耐药率的上升。2016年，启动了《控制抗生素耐药性国家行动计划（2016-2020年）》，主要是为了减少抗生素的使用并且避免耐药性的出现[3]。近年来，抗生素滥用情况虽有改善，但形势仍然严峻。昌平区医院地处北京市北部近郊，为区域医疗中心，地区常住人口超过210万，年儿童门诊量近18万人次，年儿童住院量达2500余人次，患儿基数较大，代表性较好。收集我院儿科近5年收治CAP住院患儿的抗生素使用情况，考察相关指南在基层被遵循情况，推动基层儿童CAP抗生素的合理用药，并为国家加强抗生素管理提供基层资料。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以“肺炎”字段检索2016年1月至2020年12月我院儿科出院病历。
1.2 方法
1.2.1 肺炎诊断标准 ①在医院外（社区）发病的感染性肺炎，包括在医院外（社区）感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎;②为肺实质和（或）肺间质部位的急性感染，有不同程度的缺氧和感染症状，有发热、咳嗽、呼吸增快、肺部湿啰音等表现;③并有胸片的异常改变[1]。
1.2.2 纳入标准 ①年龄：≥29 d，并≤14岁的患儿;②诊断结果为“肺炎”“支气管肺炎”“支原体性肺炎”、“喘息性支气管肺炎”;③转归为“痊愈”或“好转”。
1.2.3 排除标准 ①诊断“新生儿肺炎”“吸入性肺炎”“肺炎恢复期”的病例;②诊断为“毛细支气管炎”的病例;③转归为“未愈”“转院”“自动出院”的病例。
1.3 观察指标
纳入病例抗生素使用的用药选择、用药方式、用药途径、用药疗程及用药频次等。
1.4 统计学方法
采用IBM SPSS 19.0软件、Excel进行整理分析数据。对性别分类非正态分布计数资料采用非参数检验的二项式统计方法;对年龄、住院天数、抗生素用药疗程正态分布资料用中位数、（x±s）进行统计描述其集中趋势。对各种抗生素使用人数采用Excel自定义函数求得。
2 结果
2.1 病例情况
纳入CAP病例共3338例，年龄29 d～14岁，中位数3岁，平均（3.50±2.78）岁，男1863例，女1475例;住院天数4～21 d，中位数8 d，平均（8.05±2.64）d。
2.2 抗生素选择
共涉及4类11种抗生素，其中大环内酯类使用最多，达2484例，占纳入病例的74.41%。其次为β内酰胺类抗生素，其中3代头孢菌素（包括拉氧头孢、头孢唑肟、头孢他啶、头孢噻肟舒巴坦钠），共1271例，占纳入病例的38.08%;1代头孢菌素（头孢唑林）23例（6.89%）;2代头孢菌素（头孢孟多）19例（5.70%）;青霉素G 2例（0.06%）。头霉素衍生物头孢米诺251例（7.51%）。此外仅1例重症细菌感染肺炎使用了碳青霉烯类抗生素美罗培南。
2.3 用药方式
单药治疗2487例，占74.5%（具体单药抗生素种类和分布情况见表1）;联合用药851例，占25.5%。其中以大环内酯类联合β内酰胺类最多，主要为注射用阿奇霉素与头孢菌素联合，共637例，占联合用药的74.9%;其次有阿奇霉素干混悬剂+头孢菌素108例，占联合用药的12.6%;环酯红霉素干混悬剂+拉氧头孢106例，占联合用药的12.5%。具体联合用药抗生素分布情况见表2。
2.4 用药途径
静脉注射给药共3312例（99.22%）;单口服药物治疗共26例（0.78%）。
2.5 用药疗程
抗生素使用4～17 d，中位数6 d，平均（6.49±2.21）d。
2.6 不同年度抗生素使用频次
以2019年最多，共7281 d;其次为2017年，共6544 d;2020年最少，仅1425 d（表3）。
3 讨论
儿童CAP是导致全球儿童发病率和死亡率的主要原因[4]，近三十年来，有越来越多的证据表明，成人发作的慢性肺部疾病很可能起源于生命早期，大约2亿慢性阻塞性肺疾病和2.35亿哮喘患者在儿童时期曾患过肺炎[5]，因此，需要重新认识儿童肺炎，加强规范管理。抗生素是治疗CAP的主要药物，规范CAP的管理首选要抓好抗生素的合理使用。合理使用抗生素是关系到全人类的重大生物安全问题，抗生素滥用可能导致治疗无效、病程延长、医疗费用增加、肠道菌群紊乱、二次感染，耐药菌传播等，进一步损害患儿健康，更有证据表明，抗生素使用与肥胖和（或）过敏之间存在关联[6]。
为推动儿童抗生素的合理使用，世界多国提供了儿童CAP的抗生素使用建议、规范和指南。Vytautas等[7]的研究显示，在欧美17个中心（89.5%）儿童CAP抗生素治疗与年龄有关。通常推荐阿莫西林作为所有年龄组口服抗生素治疗的首选治疗方法。对于年龄大于5岁的非卧床儿童，一线治疗中超过50%的指南建议使用阿莫西林加或不加大环内酯类药物。对于5岁以上的住院患者，建议使用大环内酯类药物作为单一治疗或与苄青霉素或与头孢噻肟联合使用。在欧美所有指南中，阿莫西林均推薦作为门诊治疗的首选药物。WHO指南仅建议阿莫西林用于轻度肺炎，氨苄青霉素和庆大霉素用于重度住院病例[7]。我国2019年推出了《儿童社区获得性肺炎诊疗规范》，强调尽早明确病原体及早进行目标治疗，经验性抗感染轻症选择口服或静脉注射阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾，第1、2代头孢菌素，必要时选用第3代头孢菌素。怀疑革兰阴性细菌感染首选头孢第3代头孢菌素或头霉素。怀疑支原体肺炎，可选择大环内酯类抗菌药物，8岁以上儿童可选择多西环素或米诺环素。存在致命性或非致命性并发症时推荐糖肽类抗生素或利奈唑胺，必要时加用头孢菌素/加酶抑制剂或第4代头孢菌素或碳青霉烯类抗生素[1]。 在我国，抗生素种类的选择受医院级别、医保政策、医生个人用药偏好、患者家属意愿的影响，不同地区、不同医院在治疗儿童CAP时抗生素处方有较大的差异。本研究聚焦位于北京市近郊的昌平区区域医疗中心，考察近5年来住院治疗的儿童CAP病例，共纳入3338例明确诊断“肺炎”的29 d～14岁的儿童，考察这一研究人群抗生素实际使用情况，对了解基层医疗机构遵循指南和合理用药情况，具有较好的代表性。
关于抗生素的选择，昌平区医院作为本区域医疗中心，同世界上的其他医疗中心一样，对于儿童CAP的治疗主要还是经验性用药[8]，造成经验用药的原因在于具有临床指导意义的患儿药敏试验开展困难。患儿药敏试验难以开展的原因主要为：①经口痰培养由于口腔菌群的污染，很难判断其病原性细菌分离株是感染还是定植，临床意义存在争议[9];②基层医院难以开展肺穿刺、胸腔穿刺、气管插管、支气管肺泡灌洗等侵入性有创操作，获取呼吸道深部标本。作为基层医疗机构，本研究主要依据血常规、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、呼吸道病原体抗体（包括肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、流感A、流感B、副流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒）等辅助检查，协助判断可能感染的病原体，指导抗生素选择，争取更合理和精准用药。此外，抗生素的选择在本科须经三级医师协商决定，碳青霉烯类抗生素的使用须经医院抗生素药事委员会决定。
本研究发现，我院儿童CAP抗生素选择主要品种为大环内酯类和β内酰胺类，且以大环内酯类为主，其中注射用阿奇霉素使用例数和使用频次均明显高于其他種类抗生素，使用病例所占比率高达74.41%，反映出肺炎支原体感染正逐渐成为儿童CAP的主要病原体之一，同国内外相关报道一致。在中国和韩国的一些研究显示，肺炎支原体感染高达23%～60%[10]，其中5岁以上的儿童比年幼的儿童更容易受到感染[11]。大环内酯类药物被认为是肺炎支原体感染的一线治疗药物，与其他抗生素相比，大环内酯类药物不仅对多种细菌病原体有效，而且在降低肺炎支原体肺炎的严重程度和缩短病程方面效果更佳[10]，而注射用阿奇霉素较注射用红霉素在有效性和安全性方面更有优势[12]。尤其在儿童患者中，具有对病原体最低抑菌浓度低、抗炎作用强和毒性低的优势[13]。而二线治疗药物如四环素、氟喹诺酮类药物由于其不良反应，使得儿童CAP患儿选择受到限制[14]。考虑上述因素也是我院治疗儿童CAP阿奇霉素使用较多的原因。2020年度因新冠疫情的影响，社会、学校、家庭防护措施得当，CAP患者数较往年骤减，提示可以通过好的防护措施减少儿童CAP的发病率。
由于儿童CAP常见病原菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等细菌感染很难通过血清学检测获得病原学感染依据，本研究在临床上通常通过较高的白细胞计数、中性粒细胞高比率、高水平的CRP和PCT判定感染病原为细菌，治疗上通常选用β内酰胺类抗生素。本研究中，β内酰胺类抗生素主要为3代头孢菌素，包括头孢他啶、头孢唑肟、头孢噻肟舒巴坦钠、拉氧头孢，占纳入病例的38.08%;2代头孢菌素如头孢孟多占5.7%，1代头孢如头孢唑林占6.98%，头霉素衍生物头孢米诺占7.51%。对比国内外指南和规范，基本在推荐用药范围内。但本中心3代头孢菌素使用比例高于1代和2代头孢菌素，同时，多个指南推荐轻症肺炎一线药物阿莫西林在本中心从未被应用，考虑基层医院药物供应受限，住院患儿病情稍重或者医生用药偏好有关，值得引起医生和药事会关注。
关于用药途径，本中心对住院的肺炎患儿治疗以静脉注射给药为主。3338例肺炎患者中单口服药物治疗仅26例（0.07%），均为<1岁的婴儿，且为轻症肺炎。同欧美地区推荐的口服抗生素为首选治疗方法不同[7]。尽管没有证据支持静脉注射治疗肺炎比口服治疗更加有效，但在许多亚洲国家，无论病情轻重，因肺炎住院的儿童静脉注射抗生素较为普遍[15]。考虑儿童服药困难，容易呕吐，影响药效，因此选择静脉注射，体现了不同地区用药文化的不同，同时需要加强对静脉用药风险的重视，推进轻症CAP患儿采用口服抗生素的治疗。
关于用药疗程，由于很少有关于抗生素药物治疗持续时间的随机研究（尤其是在发展中国家），因此有关指南的建议各不相同。PIDS-IDSA指南建议抗生素治疗持续10 d，而WHO则建议治疗5 d[7]。意大利Pasquale等[16]的研究中儿童肺炎平均使用抗生素9.6 d。他们所推荐的指南建议使用大环内酯类药物治疗14 d。以色列研究比较了6～59个月患有CAP的学龄前儿童使用阿莫西林治疗的疗程，发现3 d组失败率增加，5 d组和10 d组之间没有差异[17]。我国2019版规范推荐，门诊患儿治疗的疗程一般为5～7 d。非侵袭性肺炎链球菌肺炎总疗程7～10 d，流感嗜血杆菌肺炎、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌肺炎总疗程14 d左右，坏死性甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌肺炎伴脓胸等总疗程可延长至21～28 d，甚至更长。革兰氏阴性肠杆菌肺炎总疗程14 d左右。一般支原体肺炎总疗程10～14 d，难治性支原体肺炎尤其是肺大叶实变者，疗程适当延长[1]。本中心抗生素用药疗程从4～17 d，中位数6 d，平均（6.49±2.21） d，比对以上指南，用药天数在指导范围内。
综上所述，抗生素管理是指“抗生素治疗的最佳选择、剂量和持续时间，从而为治疗或预防感染带来最佳的临床结果，对患者的毒性最小，对后续耐药的影响也最小”[3]。本研究通过对我区域医疗中心住院的3338例儿童CAP抗生素治疗的分析，与国内外多个临床指南比较，发现我中心作为基层医疗机构，对儿童CAP的抗生素使用基本遵循国内外相关指南推荐意见。但仍有不足之处，3代头孢菌素使用比例远高于1代和2代头孢菌素，抗生素级别偏高。静脉输液治疗比率较高，而口服药物治疗比率较低。尚需对医护人员和公众加强不当使用抗生素的危险性教育，并可借鉴发达国家进行培训，并在全国范围内进行面向公众的媒体宣传活动，减少抗生素的使用[18-19]，促成抗生素合理使用的共识早日达成，更好促进儿童健康成长。 [参考文献]
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（收稿日期：2021-03-24）
[关键词] 儿童;社区获得性肺炎（CAP）;抗生素;基层医疗机构
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Investigation on the rational use of antibiotics in children with CAP in primary medical institutions
YU Guihua1 ZHAO Wenli2 YANG Ning1 GU Jianbo3 ZHOU Ting1
1.Department of Pediatrics， Changping District Teaching Hospital， Capital Medical University， Beijing 102200， China;
2.Department of Pediatrics， the PLA Rocket Force Characteristic Medical Center， Beijing 100032， China; 3.Department of Information， Changping District Teaching Hospital， Capital Medical University， Beijing 102200， China
[Abstract] Objective To investigate the use of antibiotics for community-acquired pneumonia （CAP） in children in primary medical institutions following relevant guidelines and optimize the rational use of drugs at the primary level. Methods The discharge medical records of the Pediatrics Department of Beijing Changping District Hospital from January 2016 to December 2020 were retrieved. The antibiotic use status of the included cases （drug selection， mode of medication administration， medication route， medication course， and medication frequency） was collected and statistically processed. Results ①A total of 3338 CAP cases were included， including 1863 males and 1475 females; the age ranged from 29 days to 14 years， with a median of 3 years and an average of （3.50±2.78） years; the length of hospital stay ranged from 4 days to 21 days， with a median of 8 days and an average of （8.05±2.64） days. ②Antibiotic selection： A total of 11 antibiotics in 4 categories were involved. Macrolides were the most common， reaching 2484 cases， accounting for 74.41% of the included cases. This was followed by β-lactams， including 1271 third-generation cephalosporins， accounting for 38.08%; 23 first-generation cephalosporins， accounting for 6.89%; 19 second-generation cephalosporins， accounting for 5.70%; and 251 cephamycin-derivative cefminox， accounting for 7.51%. ③Mode of medication administration： 2487 cases （74.5%） were treated with a single drug， accounting for 74.5%; 851 cases were treated with combined drugs， accounting for 25.5%， with the combination of macrolides and cephalosporins as the most common. ④Route of medication： 3312 cases （99.22%） were administered intravenously; 26 cases （0.78%） were treated with single-drug orally. ⑤Medication course： 4-7 d， median 6 d， average （6.49±2.21） d. ⑥The frequency of medication use in each year： the most in 2019， a total of 7281 days; followed by 2017， a total of 6544 days; and the least in 2020， only 1425 days. Conclusion Azithromycin has an absolute advantage in the antibiotics use for the treatment of CAP in children in our hospital， followed by the third-generation cephalosporin， which is mainly monotherapy and intravenous administration. The use of antibiotics for children with CAP in our hospital basically follows the recommendations of relevant domestic and foreign guidelines. However， there are still shortcomings. It is still necessary to strengthen education on the dangers of improper use of antibiotics for medical staff and the public to promote the rational use of antibiotics. WHO报告，在2016年肺炎造成5岁以下儿童死亡病例达92万，其中，98%来自发展中国家。肺炎也是我国当前5岁以下儿童死亡的主要原因，其中绝大部分为社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）[1]。我国每年有2110万5岁以下儿童患CAP[2]，儿童CAP最常见的病原体是病毒，其次是细菌和非典型微生物（包括肺炎支原体和肺炎衣原体）[1]。尽管指南众多，各国医务工作者和研究人员均对抗生素滥用的后果有一定程度了解，但是抗生素滥用的现象在世界范围内依然较为普遍。来自世界各地的许多报道表明，无论是在医院还是在初级保健中心，均普遍存在着不合理使用抗生素的情况[3]。2000-2015年，我国的抗生素消费量增长了79%，高于全球抗菌药物消费量的增长。政府采取多种措施来加强抗生素管理，以改善抗生素的不合理使用情况，从而应对抗生素耐药率的上升。2016年，启动了《控制抗生素耐药性国家行动计划（2016-2020年）》，主要是为了减少抗生素的使用并且避免耐药性的出现[3]。近年来，抗生素滥用情况虽有改善，但形势仍然严峻。昌平区医院地处北京市北部近郊，为区域医疗中心，地区常住人口超过210万，年儿童门诊量近18万人次，年儿童住院量达2500余人次，患儿基数较大，代表性较好。收集我院儿科近5年收治CAP住院患儿的抗生素使用情况，考察相关指南在基层被遵循情况，推动基层儿童CAP抗生素的合理用药，并为国家加强抗生素管理提供基层资料。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以“肺炎”字段检索2016年1月至2020年12月我院儿科出院病历。
1.2 方法
1.2.1 肺炎诊断标准 ①在医院外（社区）发病的感染性肺炎，包括在医院外（社区）感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎;②为肺实质和（或）肺间质部位的急性感染，有不同程度的缺氧和感染症状，有发热、咳嗽、呼吸增快、肺部湿啰音等表现;③并有胸片的异常改变[1]。
1.2.2 纳入标准 ①年龄：≥29 d，并≤14岁的患儿;②诊断结果为“肺炎”“支气管肺炎”“支原体性肺炎”、“喘息性支气管肺炎”;③转归为“痊愈”或“好转”。
1.2.3 排除标准 ①诊断“新生儿肺炎”“吸入性肺炎”“肺炎恢复期”的病例;②诊断为“毛细支气管炎”的病例;③转归为“未愈”“转院”“自动出院”的病例。
1.3 观察指标
纳入病例抗生素使用的用药选择、用药方式、用药途径、用药疗程及用药频次等。
1.4 统计学方法
采用IBM SPSS 19.0软件、Excel进行整理分析数据。对性别分类非正态分布计数资料采用非参数检验的二项式统计方法;对年龄、住院天数、抗生素用药疗程正态分布资料用中位数、（x±s）进行统计描述其集中趋势。对各种抗生素使用人数采用Excel自定义函数求得。
2 结果
2.1 病例情况
纳入CAP病例共3338例，年龄29 d～14岁，中位数3岁，平均（3.50±2.78）岁，男1863例，女1475例;住院天数4～21 d，中位数8 d，平均（8.05±2.64）d。
2.2 抗生素选择
共涉及4类11种抗生素，其中大环内酯类使用最多，达2484例，占纳入病例的74.41%。其次为β内酰胺类抗生素，其中3代头孢菌素（包括拉氧头孢、头孢唑肟、头孢他啶、头孢噻肟舒巴坦钠），共1271例，占纳入病例的38.08%;1代头孢菌素（头孢唑林）23例（6.89%）;2代头孢菌素（头孢孟多）19例（5.70%）;青霉素G 2例（0.06%）。头霉素衍生物头孢米诺251例（7.51%）。此外仅1例重症细菌感染肺炎使用了碳青霉烯类抗生素美罗培南。
2.3 用药方式
单药治疗2487例，占74.5%（具体单药抗生素种类和分布情况见表1）;联合用药851例，占25.5%。其中以大环内酯类联合β内酰胺类最多，主要为注射用阿奇霉素与头孢菌素联合，共637例，占联合用药的74.9%;其次有阿奇霉素干混悬剂+头孢菌素108例，占联合用药的12.6%;环酯红霉素干混悬剂+拉氧头孢106例，占联合用药的12.5%。具体联合用药抗生素分布情况见表2。
2.4 用药途径
静脉注射给药共3312例（99.22%）;单口服药物治疗共26例（0.78%）。
2.5 用药疗程
抗生素使用4～17 d，中位数6 d，平均（6.49±2.21）d。
2.6 不同年度抗生素使用频次
以2019年最多，共7281 d;其次为2017年，共6544 d;2020年最少，仅1425 d（表3）。
3 讨论
儿童CAP是导致全球儿童发病率和死亡率的主要原因[4]，近三十年来，有越来越多的证据表明，成人发作的慢性肺部疾病很可能起源于生命早期，大约2亿慢性阻塞性肺疾病和2.35亿哮喘患者在儿童时期曾患过肺炎[5]，因此，需要重新认识儿童肺炎，加强规范管理。抗生素是治疗CAP的主要药物，规范CAP的管理首选要抓好抗生素的合理使用。合理使用抗生素是关系到全人类的重大生物安全问题，抗生素滥用可能导致治疗无效、病程延长、医疗费用增加、肠道菌群紊乱、二次感染，耐药菌传播等，进一步损害患儿健康，更有证据表明，抗生素使用与肥胖和（或）过敏之间存在关联[6]。
为推动儿童抗生素的合理使用，世界多国提供了儿童CAP的抗生素使用建议、规范和指南。Vytautas等[7]的研究显示，在欧美17个中心（89.5%）儿童CAP抗生素治疗与年龄有关。通常推荐阿莫西林作为所有年龄组口服抗生素治疗的首选治疗方法。对于年龄大于5岁的非卧床儿童，一线治疗中超过50%的指南建议使用阿莫西林加或不加大环内酯类药物。对于5岁以上的住院患者，建议使用大环内酯类药物作为单一治疗或与苄青霉素或与头孢噻肟联合使用。在欧美所有指南中，阿莫西林均推薦作为门诊治疗的首选药物。WHO指南仅建议阿莫西林用于轻度肺炎，氨苄青霉素和庆大霉素用于重度住院病例[7]。我国2019年推出了《儿童社区获得性肺炎诊疗规范》，强调尽早明确病原体及早进行目标治疗，经验性抗感染轻症选择口服或静脉注射阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾，第1、2代头孢菌素，必要时选用第3代头孢菌素。怀疑革兰阴性细菌感染首选头孢第3代头孢菌素或头霉素。怀疑支原体肺炎，可选择大环内酯类抗菌药物，8岁以上儿童可选择多西环素或米诺环素。存在致命性或非致命性并发症时推荐糖肽类抗生素或利奈唑胺，必要时加用头孢菌素/加酶抑制剂或第4代头孢菌素或碳青霉烯类抗生素[1]。 在我国，抗生素种类的选择受医院级别、医保政策、医生个人用药偏好、患者家属意愿的影响，不同地区、不同医院在治疗儿童CAP时抗生素处方有较大的差异。本研究聚焦位于北京市近郊的昌平区区域医疗中心，考察近5年来住院治疗的儿童CAP病例，共纳入3338例明确诊断“肺炎”的29 d～14岁的儿童，考察这一研究人群抗生素实际使用情况，对了解基层医疗机构遵循指南和合理用药情况，具有较好的代表性。
关于抗生素的选择，昌平区医院作为本区域医疗中心，同世界上的其他医疗中心一样，对于儿童CAP的治疗主要还是经验性用药[8]，造成经验用药的原因在于具有临床指导意义的患儿药敏试验开展困难。患儿药敏试验难以开展的原因主要为：①经口痰培养由于口腔菌群的污染，很难判断其病原性细菌分离株是感染还是定植，临床意义存在争议[9];②基层医院难以开展肺穿刺、胸腔穿刺、气管插管、支气管肺泡灌洗等侵入性有创操作，获取呼吸道深部标本。作为基层医疗机构，本研究主要依据血常规、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、呼吸道病原体抗体（包括肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、流感A、流感B、副流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒）等辅助检查，协助判断可能感染的病原体，指导抗生素选择，争取更合理和精准用药。此外，抗生素的选择在本科须经三级医师协商决定，碳青霉烯类抗生素的使用须经医院抗生素药事委员会决定。
本研究发现，我院儿童CAP抗生素选择主要品种为大环内酯类和β内酰胺类，且以大环内酯类为主，其中注射用阿奇霉素使用例数和使用频次均明显高于其他種类抗生素，使用病例所占比率高达74.41%，反映出肺炎支原体感染正逐渐成为儿童CAP的主要病原体之一，同国内外相关报道一致。在中国和韩国的一些研究显示，肺炎支原体感染高达23%～60%[10]，其中5岁以上的儿童比年幼的儿童更容易受到感染[11]。大环内酯类药物被认为是肺炎支原体感染的一线治疗药物，与其他抗生素相比，大环内酯类药物不仅对多种细菌病原体有效，而且在降低肺炎支原体肺炎的严重程度和缩短病程方面效果更佳[10]，而注射用阿奇霉素较注射用红霉素在有效性和安全性方面更有优势[12]。尤其在儿童患者中，具有对病原体最低抑菌浓度低、抗炎作用强和毒性低的优势[13]。而二线治疗药物如四环素、氟喹诺酮类药物由于其不良反应，使得儿童CAP患儿选择受到限制[14]。考虑上述因素也是我院治疗儿童CAP阿奇霉素使用较多的原因。2020年度因新冠疫情的影响，社会、学校、家庭防护措施得当，CAP患者数较往年骤减，提示可以通过好的防护措施减少儿童CAP的发病率。
由于儿童CAP常见病原菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等细菌感染很难通过血清学检测获得病原学感染依据，本研究在临床上通常通过较高的白细胞计数、中性粒细胞高比率、高水平的CRP和PCT判定感染病原为细菌，治疗上通常选用β内酰胺类抗生素。本研究中，β内酰胺类抗生素主要为3代头孢菌素，包括头孢他啶、头孢唑肟、头孢噻肟舒巴坦钠、拉氧头孢，占纳入病例的38.08%;2代头孢菌素如头孢孟多占5.7%，1代头孢如头孢唑林占6.98%，头霉素衍生物头孢米诺占7.51%。对比国内外指南和规范，基本在推荐用药范围内。但本中心3代头孢菌素使用比例高于1代和2代头孢菌素，同时，多个指南推荐轻症肺炎一线药物阿莫西林在本中心从未被应用，考虑基层医院药物供应受限，住院患儿病情稍重或者医生用药偏好有关，值得引起医生和药事会关注。
关于用药途径，本中心对住院的肺炎患儿治疗以静脉注射给药为主。3338例肺炎患者中单口服药物治疗仅26例（0.07%），均为<1岁的婴儿，且为轻症肺炎。同欧美地区推荐的口服抗生素为首选治疗方法不同[7]。尽管没有证据支持静脉注射治疗肺炎比口服治疗更加有效，但在许多亚洲国家，无论病情轻重，因肺炎住院的儿童静脉注射抗生素较为普遍[15]。考虑儿童服药困难，容易呕吐，影响药效，因此选择静脉注射，体现了不同地区用药文化的不同，同时需要加强对静脉用药风险的重视，推进轻症CAP患儿采用口服抗生素的治疗。
关于用药疗程，由于很少有关于抗生素药物治疗持续时间的随机研究（尤其是在发展中国家），因此有关指南的建议各不相同。PIDS-IDSA指南建议抗生素治疗持续10 d，而WHO则建议治疗5 d[7]。意大利Pasquale等[16]的研究中儿童肺炎平均使用抗生素9.6 d。他们所推荐的指南建议使用大环内酯类药物治疗14 d。以色列研究比较了6～59个月患有CAP的学龄前儿童使用阿莫西林治疗的疗程，发现3 d组失败率增加，5 d组和10 d组之间没有差异[17]。我国2019版规范推荐，门诊患儿治疗的疗程一般为5～7 d。非侵袭性肺炎链球菌肺炎总疗程7～10 d，流感嗜血杆菌肺炎、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌肺炎总疗程14 d左右，坏死性甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌肺炎伴脓胸等总疗程可延长至21～28 d，甚至更长。革兰氏阴性肠杆菌肺炎总疗程14 d左右。一般支原体肺炎总疗程10～14 d，难治性支原体肺炎尤其是肺大叶实变者，疗程适当延长[1]。本中心抗生素用药疗程从4～17 d，中位数6 d，平均（6.49±2.21） d，比对以上指南，用药天数在指导范围内。
综上所述，抗生素管理是指“抗生素治疗的最佳选择、剂量和持续时间，从而为治疗或预防感染带来最佳的临床结果，对患者的毒性最小，对后续耐药的影响也最小”[3]。本研究通过对我区域医疗中心住院的3338例儿童CAP抗生素治疗的分析，与国内外多个临床指南比较，发现我中心作为基层医疗机构，对儿童CAP的抗生素使用基本遵循国内外相关指南推荐意见。但仍有不足之处，3代头孢菌素使用比例远高于1代和2代头孢菌素，抗生素级别偏高。静脉输液治疗比率较高，而口服药物治疗比率较低。尚需对医护人员和公众加强不当使用抗生素的危险性教育，并可借鉴发达国家进行培训，并在全国范围内进行面向公众的媒体宣传活动，减少抗生素的使用[18-19]，促成抗生素合理使用的共识早日达成，更好促进儿童健康成长。 [参考文献]
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（收稿日期：2021-03-24）