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病历资料
例1：患者因“剖宫产术后阴道流血24天，大量流血伴头晕3小时”于1995年12月17日10∶00入院。24天前因巨大儿在某二甲医院行子宫下段剖宫产术，因出血多输血400ml，7天拆线出院。术后阴道少量流血淋漓不断，无发热，未诊治，3小时前阴道流血突然增多，色鲜红，伴头晕，以“失血性休克”收入院。既往健康，G4P1L1，查体：P 110次/分，R 26次/分，BP 60/30mmHg。青年女性，发育正常，面色苍白，神志清，精神差，平卧位，四肢湿冷。阴检：外阴（—）阴道内血块，宫口松，容2指，宫体约2月妊娠大小，轮廓清，下段压痛明显，双附件（—）。急查血常规：WBC 70×109/L，N 064，L 036血Hb 116g/L，BG“O”，BT、CT正常。入院诊断为失血性休克，晚期产后出血，子宫复旧不良，剖宫产术后，产褥期。入院后给以输血、补液、促宫缩、止血及吸氧等治疗，输血1200ml后病情逐渐稳定，复查血Hb 99g/L，WBC 90×109/L，N 087，L 013，B超提示剖宫产术后考虑切后愈合不良；宫腔内胎膜残留。后复查B超符合产后1月子宫情况，仍有少许阴道流血，1996年1月4日出院，出院时血Hb 114g/L，WBC 56×109/L，N 070，L 030，PLT 280×109/L，B超示子宫下段肌层愈合不良。1996年1月8日12：00“因阴道流血多10小时”再次入院。查体：T 373℃，P 92次/分，R 24次/分，BP 105/50mmHg。阴检：外阴（—），阴道内鲜血，宫颈光滑，宫口容指尖，子宫前位，宫体约40天妊娠大小，质硬，活动好，压痛，双附件（—）。血常规：WBC 78×109/L，血Hb 120g/L。B超示剖宫产术后子宫。给以输液、止血及抗炎等治疗，后流血增多，急行剖腹探查术+子宫切口坏死组织清除术（病理报告为平滑肌组织呈急慢性炎症，部分坏死，宫腔内坏死组织）。手术探查，腹腔内鲜血约100ml，子宫40天妊娠大小，下段薄弱，与周围组织无粘连，附件外观无异常，可见双侧输卵管有鲜血流出。在下段做+字切口。见左侧有一小动脉出血，下段部分组织坏死，清除坏死组织后缝合，术中出血100ml，输血800ml，2月7日出院，出院前B超示子宫下段左侧探及22×16cm大小略低回升，边界不清，与肌层关系密切，血Hb 112g/L，WBC 59×109/L，1个月后复查子宫正常，随访半年无异常。
例2：患者因“剖宫产术后3个月，阴道大量流血1小时”于2008年3月11日22：00入院。3个月前在某三甲医院行剖宫产，术后阴道流血少，10余天干净。过敏体质（青霉素，头孢，阿奇霉素均过敏），G3P1L1。查体：T 364℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 110/70mmHg，贫血貌，神志清，精神差。阴检：外阴（—），阴道通畅，大量鲜血块，宫口紧，子宫前位，宫体约2个月妊娠大小，活动好，压痛，双附件（—）。血常规：WBC 52×109/L，N 052，L 048，血Hb 104g/L。PLT 165×109/L，B超提示宫颈管内强回升，宫腔积液。入院诊断为晚期产后出血，子宫复旧不良，剖宫产术后，哺乳期。交待病情后家属要求先行保守治疗，如保守治疗效果不好，行剖腹探查术或子宫动脉栓塞术。建立静脉通道后给以清宮，宫腔10cm，清除陈旧性组织约15g，有异味，出血50ml（病理示血块及纤维素样物），继续给以输液、止血、输血（红细胞6U）、促宫缩、抗炎等治疗，同时给以雌激素促进子宫内膜生长，3月17日B超示子宫60cm×35cm×48cm，肌壁回声均匀，内膜清晰，居中，厚约4mm，双附件（—）。复查血Hb 103g/L，阴道流血减少，于3月21日出院。2008年3月30日19时因“阴道大量流血1+小时”再次入院，暂给以止血、输血、促宫缩、输液等治疗。并讨论下一步治疗方案：①保守+介入治疗，有再出血可能；②剖腹探查术，有子宫切除可能。家属要求先保守治疗，第2天行介入治疗。超声显示宫腔宫颈管积液，子宫前壁下段可见疤痕回声，结构连续，第2天中午家属又要求手术，术中子宫与壁腹膜、大网膜粘连，子宫大小正常，左侧输卵管有血液流出，沿原切口打开膀胱子宫反折腹膜，见子宫下段左前壁有直径15cm大小坏死创面，清除坏死组织，见有活动性出血，出血点位于下段左侧壁，止血困难，术中出血300ml，术后继续给以抗炎、输血（术前术后红细胞共6U）、雌激素等治疗，阴道流血减少，病理示纤维素样坏死组织并钙化。4月7日出院。随访1年无异常。
讨 论
晚期产后出血是指胎儿娩出24小时后发生的子宫大量出血，以产后1～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者1。阴道流血可为少量持续；亦可表现为急剧大量流血，同时有血凝块排出。以上2例突发大出血时间晚，病情重，保守治疗控制病情后再次出现大出血，对产妇生命安全构成很大威胁，好在手术后效果良好，对该类病例应引起高度重视。
在保证生命安全的前提下尽量保全子宫，以保证产妇的生殖健康，从而保证以后的生活质量。以上2例患者造成晚期产后出血的原因均为局部组织坏死，暴露小动脉出血，保守治疗无法控制断裂的小动脉出血，促宫缩药物仅能减轻出血，因此手术探查是十分必要的，手术中清除坏死组织，结扎出血小动脉，行子宫修补术，既挽救了产妇生命，又保全了子宫，更保证了产妇以后的身心健康。
防止输尿管损伤，坏死部位在子宫下段左侧角部，位置低，手术困难。清理坏死组织，结扎出血的小动脉及修复子宫要注意此处输尿管走形，防止损伤，必要时先游离出输尿管加以保护，严禁盲目缝扎。
剖宫产时注意子宫下段切口选择2。横切口不宜过低或过高，因妊娠子宫多为右旋，切开时尽量摆正，横切口两角部必要时以剪刀稍向上剪开，以免娩出胎儿时切口下延，损伤下行血管或给缝合造成困难。缝合第一针要超过切口角部05cm，缝合不宜过紧过密，防止组织缺血坏死。以上2例均发生在子宫左侧壁，且组织坏死，估计与子宫右旋切口下延或缝合不当有关。
近年来介入性治疗开始在产后大出血中得以应用，并且效果较好3，优势在于止血部位准确，见效快，避免因手术造
病历资料
例1：患者因“剖宫产术后阴道流血24天，大量流血伴头晕3小时”于1995年12月17日10∶00入院。24天前因巨大儿在某二甲医院行子宫下段剖宫产术，因出血多输血400ml，7天拆线出院。术后阴道少量流血淋漓不断，无发热，未诊治，3小时前阴道流血突然增多，色鲜红，伴头晕，以“失血性休克”收入院。既往健康，G4P1L1，查体：P 110次/分，R 26次/分，BP 60/30mmHg。青年女性，发育正常，面色苍白，神志清，精神差，平卧位，四肢湿冷。阴检：外阴（—）阴道内血块，宫口松，容2指，宫体约2月妊娠大小，轮廓清，下段压痛明显，双附件（—）。急查血常规：WBC 70×109/L，N 064，L 036血Hb 116g/L，BG“O”，BT、CT正常。入院诊断为失血性休克，晚期产后出血，子宫复旧不良，剖宫产术后，产褥期。入院后给以输血、补液、促宫缩、止血及吸氧等治疗，输血1200ml后病情逐渐稳定，复查血Hb 99g/L，WBC 90×109/L，N 087，L 013，B超提示剖宫产术后考虑切后愈合不良；宫腔内胎膜残留。后复查B超符合产后1月子宫情况，仍有少许阴道流血，1996年1月4日出院，出院时血Hb 114g/L，WBC 56×109/L，N 070，L 030，PLT 280×109/L，B超示子宫下段肌层愈合不良。1996年1月8日12：00“因阴道流血多10小时”再次入院。查体：T 373℃，P 92次/分，R 24次/分，BP 105/50mmHg。阴检：外阴（—），阴道内鲜血，宫颈光滑，宫口容指尖，子宫前位，宫体约40天妊娠大小，质硬，活动好，压痛，双附件（—）。血常规：WBC 78×109/L，血Hb 120g/L。B超示剖宫产术后子宫。给以输液、止血及抗炎等治疗，后流血增多，急行剖腹探查术+子宫切口坏死组织清除术（病理报告为平滑肌组织呈急慢性炎症，部分坏死，宫腔内坏死组织）。手术探查，腹腔内鲜血约100ml，子宫40天妊娠大小，下段薄弱，与周围组织无粘连，附件外观无异常，可见双侧输卵管有鲜血流出。在下段做+字切口。见左侧有一小动脉出血，下段部分组织坏死，清除坏死组织后缝合，术中出血100ml，输血800ml，2月7日出院，出院前B超示子宫下段左侧探及22×16cm大小略低回升，边界不清，与肌层关系密切，血Hb 112g/L，WBC 59×109/L，1个月后复查子宫正常，随访半年无异常。
例2：患者因“剖宫产术后3个月，阴道大量流血1小时”于2008年3月11日22：00入院。3个月前在某三甲医院行剖宫产，术后阴道流血少，10余天干净。过敏体质（青霉素，头孢，阿奇霉素均过敏），G3P1L1。查体：T 364℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 110/70mmHg，贫血貌，神志清，精神差。阴检：外阴（—），阴道通畅，大量鲜血块，宫口紧，子宫前位，宫体约2个月妊娠大小，活动好，压痛，双附件（—）。血常规：WBC 52×109/L，N 052，L 048，血Hb 104g/L。PLT 165×109/L，B超提示宫颈管内强回升，宫腔积液。入院诊断为晚期产后出血，子宫复旧不良，剖宫产术后，哺乳期。交待病情后家属要求先行保守治疗，如保守治疗效果不好，行剖腹探查术或子宫动脉栓塞术。建立静脉通道后给以清宮，宫腔10cm，清除陈旧性组织约15g，有异味，出血50ml（病理示血块及纤维素样物），继续给以输液、止血、输血（红细胞6U）、促宫缩、抗炎等治疗，同时给以雌激素促进子宫内膜生长，3月17日B超示子宫60cm×35cm×48cm，肌壁回声均匀，内膜清晰，居中，厚约4mm，双附件（—）。复查血Hb 103g/L，阴道流血减少，于3月21日出院。2008年3月30日19时因“阴道大量流血1+小时”再次入院，暂给以止血、输血、促宫缩、输液等治疗。并讨论下一步治疗方案：①保守+介入治疗，有再出血可能；②剖腹探查术，有子宫切除可能。家属要求先保守治疗，第2天行介入治疗。超声显示宫腔宫颈管积液，子宫前壁下段可见疤痕回声，结构连续，第2天中午家属又要求手术，术中子宫与壁腹膜、大网膜粘连，子宫大小正常，左侧输卵管有血液流出，沿原切口打开膀胱子宫反折腹膜，见子宫下段左前壁有直径15cm大小坏死创面，清除坏死组织，见有活动性出血，出血点位于下段左侧壁，止血困难，术中出血300ml，术后继续给以抗炎、输血（术前术后红细胞共6U）、雌激素等治疗，阴道流血减少，病理示纤维素样坏死组织并钙化。4月7日出院。随访1年无异常。
讨 论
晚期产后出血是指胎儿娩出24小时后发生的子宫大量出血，以产后1～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者1。阴道流血可为少量持续；亦可表现为急剧大量流血，同时有血凝块排出。以上2例突发大出血时间晚，病情重，保守治疗控制病情后再次出现大出血，对产妇生命安全构成很大威胁，好在手术后效果良好，对该类病例应引起高度重视。
在保证生命安全的前提下尽量保全子宫，以保证产妇的生殖健康，从而保证以后的生活质量。以上2例患者造成晚期产后出血的原因均为局部组织坏死，暴露小动脉出血，保守治疗无法控制断裂的小动脉出血，促宫缩药物仅能减轻出血，因此手术探查是十分必要的，手术中清除坏死组织，结扎出血小动脉，行子宫修补术，既挽救了产妇生命，又保全了子宫，更保证了产妇以后的身心健康。
防止输尿管损伤，坏死部位在子宫下段左侧角部，位置低，手术困难。清理坏死组织，结扎出血的小动脉及修复子宫要注意此处输尿管走形，防止损伤，必要时先游离出输尿管加以保护，严禁盲目缝扎。
剖宫产时注意子宫下段切口选择2。横切口不宜过低或过高，因妊娠子宫多为右旋，切开时尽量摆正，横切口两角部必要时以剪刀稍向上剪开，以免娩出胎儿时切口下延，损伤下行血管或给缝合造成困难。缝合第一针要超过切口角部05cm，缝合不宜过紧过密，防止组织缺血坏死。以上2例均发生在子宫左侧壁，且组织坏死，估计与子宫右旋切口下延或缝合不当有关。
近年来介入性治疗开始在产后大出血中得以应用，并且效果较好3，优势在于止血部位准确，见效快，避免因手术造