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目的 对应用拉米夫定后出现YMDD耐药变异伴或不伴生化学突破、HBeAg均为阳性的慢性乙型肝炎患者,观察加用或换用阿德福韦酯的疗效和安全性,为拉米夫定耐药后的慢性乙型肝炎的优化治疗提供依据.方法 80例慢性乙型肝炎患者按照随机数字表法分为两组,每组40例,联合治疗组采用拉米夫定100 mg/d、阿德福韦酯10 mg/d,联合治疗72周；序贯治疗组采用拉米夫定100 mg/d、阿德福韦酯10mg/d,联合治疗12周,后单用阿德福韦酯10 mg/d序贯治疗60周,总疗程也是72周.两组中肝功能异常的61例患者酌情给予保肝治疗.结果 在治疗48、60、72周时,联合治疗组患者的肝功能复常率分别为77.4％(24/31)、83.9％(26/31)、90.3％(28/31),均高于序贯治疗组的50.0％( 15/30)、56.7％ (17/30)、63.3％(19/30),差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗48、60、72周时,联合治疗组患者的HBV DNA阴转率分别为67.5％(27/40)、75.0％(30/40)、82.5％(33/40),均高于序贯治疗组的45.0％ (18/40)、52.5％(21/40)、62.5％(25/40),差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗60、72周时,联合治疗组患者HBeAg阴转率分别为32.5％(13/40)、37.5％(15/40),高于序贯治疗组的12.5％(5/40)、17.5％(7/40),差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗72周时,联合治疗组患者的HBeAg/抗-HBe血清学转换率为27.5％(11/40),高于序贯治疗组的10.0％( 4/40),差异有统计学意义(P＜0.05).联合治疗组患者在72周的疗程中一直未出现与阿德福韦酯有关的耐药变异,但序贯治疗组患者在治疗36周即出现1例阿德福韦酯耐药变异,72周时阿德福韦酯耐药变异率达到15.0％( 6/40).两组患者均未出现肾功能异常,对拉米夫定与阿德福韦酯均有良好的耐受性.结论 拉米夫定耐药后应选择与阿德福韦酯联合应用的优化方案.