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【摘 要】 目的：探讨患者食管癌和贲门癌术后吻合口瘘的营养支持方式。方法：回顾分析本院近5年来诊治的38例食管癌和贲门癌术后4-21天出现胸内吻合口瘘患者，随机分为治疗组[A组]22例和对照组[B组]16例，均采取禁食、胸腔闭式引流、鼻胃管负压引流术，A组在吻合口瘘后应用经鼻超细电子胃镜留置鼻肠营养管行肠内营养术[EN]；B组在吻合口瘘后经外周静脉行肠外营养[PN]，观察两组血浆白蛋白、总蛋白变化，平均住院天数、营养支持费用。结果：A组蛋白开始上升时间早于B组（6天左右），A组平均住院天数，营养支持费用少于B组。结论：食管癌和贲门癌术后吻合口瘘应用经鼻肠内营养（EN）可明显改善吻合口瘘营养状况，优于胃肠外营养，是目前营养治疗比较理想的方法，利于患者康复以及改善生存质量，缩短住院时间并降低费用。
【关键词】 食管癌 贲门癌 吻合口瘘 营养支持 双胃管
【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0190-02
一般情况下，食管癌、贲门癌患者都会存在不同程度的营养不良。作为食管癌、贲门癌患者的一種常见并发症，营养不良的发生率达到了约 70%～80%，大概20%左右的患者会因营养不良致死[1]。食管癌、贲门癌合并营养不良的患者一般为中老年患者，因为往往合并贫血、手术并发症等因素，易出现吻合瘘，为了探讨患者食管癌和贲门癌术后吻合口瘘的营养支持方式[2]，此次研究对我院近5年来诊治的38例食管癌和贲门癌术后4-21天出现吻合口瘘患者进行了回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择我院于2009年09月到2014年07月诊治的38例食管癌和贲门癌术后4-21天出现吻合口瘘患者作为研究对象，其中男性29例，女性9例；年龄为45-79岁，平均年龄为（51.2±3.4）岁，患者住院天数7-84天，平均为（37.4±6.8）天。将38例患者随机分为治疗组[A组]22例和对照组[B组]16例，两者患者在性别、年龄、手术、基础疾病等一般资料方面相比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组在吻合口瘘后应用经鼻超细电子胃镜留置鼻肠营养管行肠内营养术[EN]；B组吻合口瘘经外周静脉行肠外营养[PN]。
1.2 方法
鼻胃管选择YZB/苏0818-2010鼻胃管，长度110cm，周长10mm。超细胃镜型号为奥林巴斯GIF-XP260。A组患者经同一侧的鼻腔放入2条胃管，其中一条深入到空肠的上段位置，另外一条胃管置于胃内。胃内管另外一端接负压盒进行引流。在鼻肠营养管内加入能全力、百普力或者是其他肠内营养液等，剂量根据患者的具体情况每天1500-2500ml左右，速度控制在16～20h内滴完即可。B组患者经胃管接入负压盒，采用常规肠外营养治疗的方法。观察两组血浆白蛋白、总蛋白变化，平均住院天数、营养支持费用。
1.3 统计学方法
对收集到的资料采用SPSS12.0软件进行统计学分析，计数资料以均数±标准差来表示，行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 经治疗后两组患者在营养支持费用及并发症的发生率方面相比较，A组治愈率优于B组，营养支持费用较B组更低，两组相比较差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。
表1 两组患者营养支持费用及并发症的发生率比较
2.2 观察两组血浆白蛋白、总蛋白变化可见，两组患者在进行营养支持后其血浆白蛋白及总白蛋白均有一定的改善，并且A组蛋白开始上升时间早于B组约6天左右，差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。
表2 两组患者营养支持后白蛋白变化比较
3 讨论
食管癌、贲门癌为我国极为常见的消化道恶性肿瘤，肿瘤消耗高，患者在手术前后均存在不同程度的营养不良，术后机体发生应激反应，且需要进行长时间的禁食，能量消耗较大，这些因素综合影响必然导致患者营养不良加剧，患者免疫功能降低，导致吻合口瘘具有高发生率[3]。由于肿瘤的特殊代谢机制：分解增强和蛋白合成下降容易引发恶液质，恶性循环加剧患者的营养不良，因此合适的营养支持方式对于改善术后吻合口瘘患者的营养不良状况、减少蛋白质丢失、增强免疫力、促进修复和维持器官功能具有重要的作用。食管癌、贲门癌手术后吻合口瘘的患者在多重打击下更易出现器官功能障碍，对患者给予合理的营养支持，对于其感染、吻合口瘘的预后及康复都有重要的意义。
患者在行食管及贲门癌术后尽管食管、胃生理构造改变巨大，甚至胃的全部或大部由正压的腹腔移至负压的胸腔，但是腹腔内下消化道结构和功能很少发生较大变化，置营养管行肠内营养支持，重建接近于正常消化系统，有利于消化道营养的吸收和利用，使消耗的能量尽快得到恢复，可以明显改善患者营养状态。经肠给予营养支持，肠内的营养物质可以通过门静脉系输送到肝部，符合人体的循环状态，对蛋白质的合成及调节有重要的意义，且可以供给体内所需的营养，对患者肌力的恢复及伤口愈合有一定的促进作用，可以促使合成内脏蛋白，保持黏膜的屏障作用，有效避免应激性胃肠道出血[4]
虽然引起食管癌、贲门癌术后吻合口瘘的因素很多，与病理分期、肿瘤的浸润程度、淋巴转移、手术方式、手术者的技术水平、肿瘤切除的彻底性、患者的身体状况、能否进行规范的治疗等有关，但是发生吻合口瘘后，彻底的引流并有效的补充充足的能量，维持稳定的体内环境，是吻合口瘘治疗成败的关键因素。而患者留置双胃管并进行肠内营养支持除可以保证有效引流外，还能供给患者必要的营养供给，改善患者营养不良的现状，提高其机体免疫力，促进吻合口瘘的愈合，可作为临床营养支持的一个选择[5]。
此次的研究中，两组患者在营养支持费用及并发症的发生率方面相比较，A组治愈率优于B组，平均营养支持费用较B组更低，两组相比较差异有统计学意义（P<0.05），A组血浆蛋白开始上升时间早于B组约6天左右，差异有统计学意义（P<0.05）。这提示我们：①双胃管可对胃肠减压，避免了胃潴留，可以促进循环引流，在胃液等液体彻底排出的同时，患者可以进饮食并将其作为一种口服给药途径，更好地对胃肠黏膜结构和功能的完整性起到保护作用，尽快恢复患者的胃肠道功能；②及时为患者补充能量，降低吻合口瘘导致的营养不良，并促进体力恢复，明显减少静脉补液量，减轻心肺负荷，也减少了住院费用；③降低吻合口的张力，保证充足血运，加速愈合，防止吻合口瘘增大；④可以有效的提高患者的机体免疫能力，降低机体代谢反应，防止胃肠道出血；⑤防止吻合口瘘分泌物继续进入胸腔，导致的严重感染等并发症[6，7]。双胃管行肠内营养是目前临床对术后吻合口瘘患者实施营养治疗的一个较为理想的方法，可以有效的促进患者的预后改善其生存质量。
总之，食管癌和贲门癌术后吻合口瘘应用经鼻肠内营养（EN）可明显改善吻合口瘘营养状况，优于胃肠外营养，是目前营养治疗比较理想的方法，利于患者康复以及改善生存质量，缩短住院时间并降低费用。
参考文献
[1] 郭俊唐，初向阳，孙玉鹗，等. 食管癌和贲门癌术后胸内吻合口瘘诊治分析[J]. 临床外科杂志. 2012， 20（2）： 115-117.
[2] 王瑞军. 食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘的防治体会[J]. 中国现代药物应用. 2011， 5（5）： 41-42.
[3] 姚杰，马海涛，赵军，等. 食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘的诊断和治疗分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报. 2012， 33（24）： 3372-3373.
[4] 赵澜涛，王永宏，陈建海，等. 食管癌和贲门癌术后胸内吻合口瘘的诊疗探讨[J]. 实用医学杂志. 2013， 29（15）： 2581-2582.
[5] 左建新，刘吉福. 食管癌、贲门癌术后胸内吻合口瘘的治疗[J]. 临床军医杂志. 2011， 39（5）： 986-988.
[6] 张月娟，曹影婕，张建芬. 食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘的护理措施分析[J]. 实用临床医药杂志. 2014， 18（10）： 44-45.
[7] 综述郝德勋，审校杨鲲鹏. 食管-胃胸内吻合口瘘防治现状[J]. 中华实用诊断与治疗杂志. 2011， 25（10）： 941-943.
第一作者介：
姓名：张彤；性别：男；出生年：1977.06；籍贯：江苏徐州；学历：本科；职称：主治医师；研究方向：重症医学
通讯作者：
姓名：沙正布；性别：男；出生年：1963.10；籍贯：江苏邳州；学历：研究生；职称：副主任医师；研究方向：胸心外科
【关键词】 食管癌 贲门癌 吻合口瘘 营养支持 双胃管
【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0190-02
一般情况下，食管癌、贲门癌患者都会存在不同程度的营养不良。作为食管癌、贲门癌患者的一種常见并发症，营养不良的发生率达到了约 70%～80%，大概20%左右的患者会因营养不良致死[1]。食管癌、贲门癌合并营养不良的患者一般为中老年患者，因为往往合并贫血、手术并发症等因素，易出现吻合瘘，为了探讨患者食管癌和贲门癌术后吻合口瘘的营养支持方式[2]，此次研究对我院近5年来诊治的38例食管癌和贲门癌术后4-21天出现吻合口瘘患者进行了回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择我院于2009年09月到2014年07月诊治的38例食管癌和贲门癌术后4-21天出现吻合口瘘患者作为研究对象，其中男性29例，女性9例；年龄为45-79岁，平均年龄为（51.2±3.4）岁，患者住院天数7-84天，平均为（37.4±6.8）天。将38例患者随机分为治疗组[A组]22例和对照组[B组]16例，两者患者在性别、年龄、手术、基础疾病等一般资料方面相比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组在吻合口瘘后应用经鼻超细电子胃镜留置鼻肠营养管行肠内营养术[EN]；B组吻合口瘘经外周静脉行肠外营养[PN]。
1.2 方法
鼻胃管选择YZB/苏0818-2010鼻胃管，长度110cm，周长10mm。超细胃镜型号为奥林巴斯GIF-XP260。A组患者经同一侧的鼻腔放入2条胃管，其中一条深入到空肠的上段位置，另外一条胃管置于胃内。胃内管另外一端接负压盒进行引流。在鼻肠营养管内加入能全力、百普力或者是其他肠内营养液等，剂量根据患者的具体情况每天1500-2500ml左右，速度控制在16～20h内滴完即可。B组患者经胃管接入负压盒，采用常规肠外营养治疗的方法。观察两组血浆白蛋白、总蛋白变化，平均住院天数、营养支持费用。
1.3 统计学方法
对收集到的资料采用SPSS12.0软件进行统计学分析，计数资料以均数±标准差来表示，行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 经治疗后两组患者在营养支持费用及并发症的发生率方面相比较，A组治愈率优于B组，营养支持费用较B组更低，两组相比较差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。
表1 两组患者营养支持费用及并发症的发生率比较
2.2 观察两组血浆白蛋白、总蛋白变化可见，两组患者在进行营养支持后其血浆白蛋白及总白蛋白均有一定的改善，并且A组蛋白开始上升时间早于B组约6天左右，差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。
表2 两组患者营养支持后白蛋白变化比较
3 讨论
食管癌、贲门癌为我国极为常见的消化道恶性肿瘤，肿瘤消耗高，患者在手术前后均存在不同程度的营养不良，术后机体发生应激反应，且需要进行长时间的禁食，能量消耗较大，这些因素综合影响必然导致患者营养不良加剧，患者免疫功能降低，导致吻合口瘘具有高发生率[3]。由于肿瘤的特殊代谢机制：分解增强和蛋白合成下降容易引发恶液质，恶性循环加剧患者的营养不良，因此合适的营养支持方式对于改善术后吻合口瘘患者的营养不良状况、减少蛋白质丢失、增强免疫力、促进修复和维持器官功能具有重要的作用。食管癌、贲门癌手术后吻合口瘘的患者在多重打击下更易出现器官功能障碍，对患者给予合理的营养支持，对于其感染、吻合口瘘的预后及康复都有重要的意义。
患者在行食管及贲门癌术后尽管食管、胃生理构造改变巨大，甚至胃的全部或大部由正压的腹腔移至负压的胸腔，但是腹腔内下消化道结构和功能很少发生较大变化，置营养管行肠内营养支持，重建接近于正常消化系统，有利于消化道营养的吸收和利用，使消耗的能量尽快得到恢复，可以明显改善患者营养状态。经肠给予营养支持，肠内的营养物质可以通过门静脉系输送到肝部，符合人体的循环状态，对蛋白质的合成及调节有重要的意义，且可以供给体内所需的营养，对患者肌力的恢复及伤口愈合有一定的促进作用，可以促使合成内脏蛋白，保持黏膜的屏障作用，有效避免应激性胃肠道出血[4]
虽然引起食管癌、贲门癌术后吻合口瘘的因素很多，与病理分期、肿瘤的浸润程度、淋巴转移、手术方式、手术者的技术水平、肿瘤切除的彻底性、患者的身体状况、能否进行规范的治疗等有关，但是发生吻合口瘘后，彻底的引流并有效的补充充足的能量，维持稳定的体内环境，是吻合口瘘治疗成败的关键因素。而患者留置双胃管并进行肠内营养支持除可以保证有效引流外，还能供给患者必要的营养供给，改善患者营养不良的现状，提高其机体免疫力，促进吻合口瘘的愈合，可作为临床营养支持的一个选择[5]。
此次的研究中，两组患者在营养支持费用及并发症的发生率方面相比较，A组治愈率优于B组，平均营养支持费用较B组更低，两组相比较差异有统计学意义（P<0.05），A组血浆蛋白开始上升时间早于B组约6天左右，差异有统计学意义（P<0.05）。这提示我们：①双胃管可对胃肠减压，避免了胃潴留，可以促进循环引流，在胃液等液体彻底排出的同时，患者可以进饮食并将其作为一种口服给药途径，更好地对胃肠黏膜结构和功能的完整性起到保护作用，尽快恢复患者的胃肠道功能；②及时为患者补充能量，降低吻合口瘘导致的营养不良，并促进体力恢复，明显减少静脉补液量，减轻心肺负荷，也减少了住院费用；③降低吻合口的张力，保证充足血运，加速愈合，防止吻合口瘘增大；④可以有效的提高患者的机体免疫能力，降低机体代谢反应，防止胃肠道出血；⑤防止吻合口瘘分泌物继续进入胸腔，导致的严重感染等并发症[6，7]。双胃管行肠内营养是目前临床对术后吻合口瘘患者实施营养治疗的一个较为理想的方法，可以有效的促进患者的预后改善其生存质量。
总之，食管癌和贲门癌术后吻合口瘘应用经鼻肠内营养（EN）可明显改善吻合口瘘营养状况，优于胃肠外营养，是目前营养治疗比较理想的方法，利于患者康复以及改善生存质量，缩短住院时间并降低费用。
参考文献
[1] 郭俊唐，初向阳，孙玉鹗，等. 食管癌和贲门癌术后胸内吻合口瘘诊治分析[J]. 临床外科杂志. 2012， 20（2）： 115-117.
[2] 王瑞军. 食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘的防治体会[J]. 中国现代药物应用. 2011， 5（5）： 41-42.
[3] 姚杰，马海涛，赵军，等. 食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘的诊断和治疗分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报. 2012， 33（24）： 3372-3373.
[4] 赵澜涛，王永宏，陈建海，等. 食管癌和贲门癌术后胸内吻合口瘘的诊疗探讨[J]. 实用医学杂志. 2013， 29（15）： 2581-2582.
[5] 左建新，刘吉福. 食管癌、贲门癌术后胸内吻合口瘘的治疗[J]. 临床军医杂志. 2011， 39（5）： 986-988.
[6] 张月娟，曹影婕，张建芬. 食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘的护理措施分析[J]. 实用临床医药杂志. 2014， 18（10）： 44-45.
[7] 综述郝德勋，审校杨鲲鹏. 食管-胃胸内吻合口瘘防治现状[J]. 中华实用诊断与治疗杂志. 2011， 25（10）： 941-943.
第一作者介：
姓名：张彤；性别：男；出生年：1977.06；籍贯：江苏徐州；学历：本科；职称：主治医师；研究方向：重症医学
通讯作者：
姓名：沙正布；性别：男；出生年：1963.10；籍贯：江苏邳州；学历：研究生；职称：副主任医师；研究方向：胸心外科