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【摘要】 目的 介绍胫骨中上段粉碎性骨折的微创治疗方法。 方法经小切口插入钢板微创内固定治疗胫骨干骺端粉碎骨折32例,术后不要其他外固定,早期踝膝关节功能锻炼,不负重活动。结果30例得到随访,随访6-18月,平均13月。5例开放伤,有1例因张力大,减张而延期愈合,1例因皮缘坏死而转位,其余30例伤口均为甲级愈合。所有病例中无畸形愈合,无内固定断裂。平均愈合时间为18周,按Johner-Wruhs[1]评分,优良率为93. 7%。 结论 微创钢板置入治疗胫骨中上段粉碎骨折是满意有效的方法。
【关键词】 胫骨 粉碎性骨折 微创 骨折固定
【中图分类号】R681.8【文献标识码】 A 【文章编号】1005-0515(2010)005-027-02
随着交通事故不断增多,高能量所致的肢体骨折明显增加,尤其是胫骨中上段的粉碎骨折,由于解剖结构的特殊性,治疗上常常感到棘手,我院在2004年3月到2008年12月期间,应用微创钢板置入技术治疗胫骨中上段粉碎骨折32例 取得较好的效果,现报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例 ,男25岁 女7例,年龄16-58岁,其中5例为开放性骨折闭合性骨折27例,开放性骨折按Gustilo分类:Ⅱ 3例,ⅢA 2例,闭合性骨折27例 AO分型42-C2.1型5例 , 42-C2.2型8例,42-C3.1型10例,42-C3.3型 4例。
1.2 手术方法闭合性骨折入院后 均行跟骨牵引,以维持长度,同时抬高患肢,让肿胀消退,5-10天肢体肿胀消退,皮肤出现皱折,软组织情况稳定后,施行手术治疗,开放骨折入院后立即手术,彻底清创,钢板固定,其中2例局部减张缝合。手术选用硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉,常规应用止血带。从胫骨平台外下或内下作一长约3cm切口,切开皮肤,皮下分离筋膜及肌肉层,保留骨膜,紧贴骨膜表面作皮肤肌肉隧道,将高尔夫钢板从切口沿隧道插入深筋膜与骨膜之间,跨过骨折段后,C臂下选择钢板长度,在远段的钢板处作一长约3cm小切口,以能安装3枚螺丝钉为度,在透视下手法复位,力求恢复力线长度,矫正旋转移位,不强求解剖复位,用足够的螺丝钉固定骨折远近端,不暴露骨折区域,如中段有不稳定的骨折,可另作小切口增加螺丝钉固定,以增加骨块的稳定性。
1.3 术后处理,患肢行弹力绷带包扎,抬高患肢30°,于术后第二天行踝膝关节主动锻炼,软组织肿胀消退伤口愈合后,扶双拐患肢不负重行走,6—10周后视X片骨折生长情况决定逐渐负重直至弃拐行走。
2 结果
32例病例,有30例得到随访,另2例因外出务工电话回访,随访内容主要观察伤口愈合情况,骨折愈合,软组织及骨关节功能情况。随访6-18个月,平均为10月,从受伤到手术时间平均为6天,平均住院时间为19.5天,手术时间平均为65分钟,出血约50-100ml,所有闭合伤口甲级愈合,2例开放性伤口延期愈合,骨折无延迟愈合或不愈合,无畸形愈合,无内固定断裂,X线显示:骨折愈合时间为14-42周,平均为18周,一般7周后骨折线开始模糊,周围有骨痂形成。按Johner-Wruhs评分法,功能优21例,良9例,中2例,差0例,优良率93. 7%。
3 讨论
3.1 胫排骨多段粉碎骨折的特殊性多段骨折常是指骨干在两个平面以上的断裂,而在相邻骨折部位之间有一段游离骨干,这些游离骨干呈多种形态,此外所受的损伤绝不仅是简单多骨折的相加,二是具有受高能量撞击后的重度创伤,其软组织损伤严重,并发症多,诊治复杂,涉及面广。
3.2 既往传统处理办法的优缺点本组病例中有些胫骨粉碎性骨折对线对位尚可,以往行骨牵引待周围组织修复、骨折端稳定后行石膏外固定。通过石膏外固定矫形,这种传统的办法省钱。但因长期石膏固定,踝、膝关节伸屈功能受到很大的影响,此法必然以牺牲关节功能为代价。且长时间的软组织制动,踝、膝关节周围会造成骨折病,由于高能量骨折直接涉及到周围软组织的复合损伤,在骨折的发生和修复过程中,损伤部位因局部的循环障碍和炎症表现而产生疼痛;另一方面,由于石膏长时间的固定,必须引起关节、肌肉功能的废用,这就是骨折病的病理学基础。石膏固定法对多段粉碎性骨折固定不牢靠,稳定性差,并发症多,功能效果不满意,而使得此法已接近被淘汰的地步。
3.3 手术方法的选择手术治疗的目的在于骨折基本复位并给予相对稳定的固定,为早期关节功能的锻炼创造了条件。带锁随内钉在胫排骨骨干骨折中的运用是一个很好的方法[2]、但有它的使用局限性,如果多段骨折某一骨折线位于干骺端时,一端的锁定安装困难或不可靠,钉易松动失效。切开复位钢板内固定仍是治疗关节周围骨折的首要选择[3]。由于传统的切开复位、钢板内固定需要长切口及软组织和骨膜广泛剥离,不仅影响骨折愈合,而且加重了患者的损伤,导致切口愈合困难、感染、内植物松动、骨延期愈合或不愈合等并发症。
3.4、微创技术应用胫腓骨中上段粉碎性骨折发病率较高,由于其解剖部位的特殊性,移位的骨折通常不适合使用髓内钉内固定,需选择钢板内固定,传统的切开复位固定需要长切口及软组织和骨膜的广泛剥离,术后发生切口传染、坏死、骨折延迟愈合、不愈合的发生率高,微创接骨板固定技术(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)[4][5]的出现,对此类骨折提供了一个良好的治疗途径。此技术要求最大程度保护断端的血运,既不剥离骨折端的骨膜和软组织,也不强求骨折块的解剖复位,提倡闭合复位和功能复位,即生物的、合理的接骨术的观点(即B0理论)。基于这一理论,我们对胫骨中上段粉碎性骨折采用多个小切口,间接骨折复位、皮下或肌肉外置入钢板桥接固定骨折端,通过螺丝钉的低密度固定来减少应力提高固定的稳定性。不作骨折部位的切开及骨膜的剥离,这样有效地维持了骨块间的接触,避免了骨折的再分离,为骨折愈合提供了前提。
3.5 微创技术相关协同因素本组病例中,微创技术的操作过程,除不切开骨折端的骨膜保护骨折块的血运,还强调术前行骨牵引的重要性,因为术前的有效骨牵引,有助于形成并维持小腿的正常力线及长度,骨折达到早期“预复位”,为间接复位提供良好的软组织张力基础,同时也有利于肿胀的消退和减少骨折端对血管、神经的损伤。周围软组织形成的软组织链既是骨折愈合的良好的生物环境,也是骨折整复及维持固定后稳定的重要协同因素。在胫骨固定前,如腓骨有骨折,则先行腓骨切开复位内固定,维持小腿的长度及肢体的对线,建立外柱完整与稳定,利于胫骨的进一步复位。
生物接骨术(B0)原则主要内容:①骨折复位时利用间接复位技术,避免干扰骨折局部,不以破坏局部血运的手段来强调解剖复位。②内固定不强求一期的稳定,而是要求保存活力的骨块与主骨的连接,其血液循环不因内固定操作而再度破坏。此微创技术适用于闭合性骨折,对不严重的开放性骨折也适用,尤其是皮肤条件不好、皮肤有擦破结痂和小创面,又需要切开手术的病例。此技术优点是:①组织损伤小;②软组织、关节功能恢复快;③住院时间缩短,减轻了病人的经济负担;④切口小、短符合美容的要求;⑤骨折愈合快;⑥更符合生物学固定的理论。总之,此技术具有临床上效果很好,操作简单、方便可行,医患均感到满意的特点,是值得推广使用的一种方法。
参考文献
1. 刘志雄,骨折常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M],北京科学技术出版社,2005:296
2. 邱贵兴,四肢长骨干骨折的治疗进展[j].中华创伤骨科杂志,2004,6:8
3. 王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等.骨折治疗的AO原则[M],华夏出版社,2002:105
4. Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures.Injury,1997,28 (1 Suppl):20-30.
5. Wenda K,Runkel M,Degreif J,et al.Minimally invasive plate fixation in femoral shaft fractures.Lnjury,1997,28(1 Suppl ):13-19.
(责任审校:汪永伦)
【关键词】 胫骨 粉碎性骨折 微创 骨折固定
【中图分类号】R681.8【文献标识码】 A 【文章编号】1005-0515(2010)005-027-02
随着交通事故不断增多,高能量所致的肢体骨折明显增加,尤其是胫骨中上段的粉碎骨折,由于解剖结构的特殊性,治疗上常常感到棘手,我院在2004年3月到2008年12月期间,应用微创钢板置入技术治疗胫骨中上段粉碎骨折32例 取得较好的效果,现报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例 ,男25岁 女7例,年龄16-58岁,其中5例为开放性骨折闭合性骨折27例,开放性骨折按Gustilo分类:Ⅱ 3例,ⅢA 2例,闭合性骨折27例 AO分型42-C2.1型5例 , 42-C2.2型8例,42-C3.1型10例,42-C3.3型 4例。
1.2 手术方法闭合性骨折入院后 均行跟骨牵引,以维持长度,同时抬高患肢,让肿胀消退,5-10天肢体肿胀消退,皮肤出现皱折,软组织情况稳定后,施行手术治疗,开放骨折入院后立即手术,彻底清创,钢板固定,其中2例局部减张缝合。手术选用硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉,常规应用止血带。从胫骨平台外下或内下作一长约3cm切口,切开皮肤,皮下分离筋膜及肌肉层,保留骨膜,紧贴骨膜表面作皮肤肌肉隧道,将高尔夫钢板从切口沿隧道插入深筋膜与骨膜之间,跨过骨折段后,C臂下选择钢板长度,在远段的钢板处作一长约3cm小切口,以能安装3枚螺丝钉为度,在透视下手法复位,力求恢复力线长度,矫正旋转移位,不强求解剖复位,用足够的螺丝钉固定骨折远近端,不暴露骨折区域,如中段有不稳定的骨折,可另作小切口增加螺丝钉固定,以增加骨块的稳定性。
1.3 术后处理,患肢行弹力绷带包扎,抬高患肢30°,于术后第二天行踝膝关节主动锻炼,软组织肿胀消退伤口愈合后,扶双拐患肢不负重行走,6—10周后视X片骨折生长情况决定逐渐负重直至弃拐行走。
2 结果
32例病例,有30例得到随访,另2例因外出务工电话回访,随访内容主要观察伤口愈合情况,骨折愈合,软组织及骨关节功能情况。随访6-18个月,平均为10月,从受伤到手术时间平均为6天,平均住院时间为19.5天,手术时间平均为65分钟,出血约50-100ml,所有闭合伤口甲级愈合,2例开放性伤口延期愈合,骨折无延迟愈合或不愈合,无畸形愈合,无内固定断裂,X线显示:骨折愈合时间为14-42周,平均为18周,一般7周后骨折线开始模糊,周围有骨痂形成。按Johner-Wruhs评分法,功能优21例,良9例,中2例,差0例,优良率93. 7%。
3 讨论
3.1 胫排骨多段粉碎骨折的特殊性多段骨折常是指骨干在两个平面以上的断裂,而在相邻骨折部位之间有一段游离骨干,这些游离骨干呈多种形态,此外所受的损伤绝不仅是简单多骨折的相加,二是具有受高能量撞击后的重度创伤,其软组织损伤严重,并发症多,诊治复杂,涉及面广。
3.2 既往传统处理办法的优缺点本组病例中有些胫骨粉碎性骨折对线对位尚可,以往行骨牵引待周围组织修复、骨折端稳定后行石膏外固定。通过石膏外固定矫形,这种传统的办法省钱。但因长期石膏固定,踝、膝关节伸屈功能受到很大的影响,此法必然以牺牲关节功能为代价。且长时间的软组织制动,踝、膝关节周围会造成骨折病,由于高能量骨折直接涉及到周围软组织的复合损伤,在骨折的发生和修复过程中,损伤部位因局部的循环障碍和炎症表现而产生疼痛;另一方面,由于石膏长时间的固定,必须引起关节、肌肉功能的废用,这就是骨折病的病理学基础。石膏固定法对多段粉碎性骨折固定不牢靠,稳定性差,并发症多,功能效果不满意,而使得此法已接近被淘汰的地步。
3.3 手术方法的选择手术治疗的目的在于骨折基本复位并给予相对稳定的固定,为早期关节功能的锻炼创造了条件。带锁随内钉在胫排骨骨干骨折中的运用是一个很好的方法[2]、但有它的使用局限性,如果多段骨折某一骨折线位于干骺端时,一端的锁定安装困难或不可靠,钉易松动失效。切开复位钢板内固定仍是治疗关节周围骨折的首要选择[3]。由于传统的切开复位、钢板内固定需要长切口及软组织和骨膜广泛剥离,不仅影响骨折愈合,而且加重了患者的损伤,导致切口愈合困难、感染、内植物松动、骨延期愈合或不愈合等并发症。
3.4、微创技术应用胫腓骨中上段粉碎性骨折发病率较高,由于其解剖部位的特殊性,移位的骨折通常不适合使用髓内钉内固定,需选择钢板内固定,传统的切开复位固定需要长切口及软组织和骨膜的广泛剥离,术后发生切口传染、坏死、骨折延迟愈合、不愈合的发生率高,微创接骨板固定技术(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)[4][5]的出现,对此类骨折提供了一个良好的治疗途径。此技术要求最大程度保护断端的血运,既不剥离骨折端的骨膜和软组织,也不强求骨折块的解剖复位,提倡闭合复位和功能复位,即生物的、合理的接骨术的观点(即B0理论)。基于这一理论,我们对胫骨中上段粉碎性骨折采用多个小切口,间接骨折复位、皮下或肌肉外置入钢板桥接固定骨折端,通过螺丝钉的低密度固定来减少应力提高固定的稳定性。不作骨折部位的切开及骨膜的剥离,这样有效地维持了骨块间的接触,避免了骨折的再分离,为骨折愈合提供了前提。
3.5 微创技术相关协同因素本组病例中,微创技术的操作过程,除不切开骨折端的骨膜保护骨折块的血运,还强调术前行骨牵引的重要性,因为术前的有效骨牵引,有助于形成并维持小腿的正常力线及长度,骨折达到早期“预复位”,为间接复位提供良好的软组织张力基础,同时也有利于肿胀的消退和减少骨折端对血管、神经的损伤。周围软组织形成的软组织链既是骨折愈合的良好的生物环境,也是骨折整复及维持固定后稳定的重要协同因素。在胫骨固定前,如腓骨有骨折,则先行腓骨切开复位内固定,维持小腿的长度及肢体的对线,建立外柱完整与稳定,利于胫骨的进一步复位。
生物接骨术(B0)原则主要内容:①骨折复位时利用间接复位技术,避免干扰骨折局部,不以破坏局部血运的手段来强调解剖复位。②内固定不强求一期的稳定,而是要求保存活力的骨块与主骨的连接,其血液循环不因内固定操作而再度破坏。此微创技术适用于闭合性骨折,对不严重的开放性骨折也适用,尤其是皮肤条件不好、皮肤有擦破结痂和小创面,又需要切开手术的病例。此技术优点是:①组织损伤小;②软组织、关节功能恢复快;③住院时间缩短,减轻了病人的经济负担;④切口小、短符合美容的要求;⑤骨折愈合快;⑥更符合生物学固定的理论。总之,此技术具有临床上效果很好,操作简单、方便可行,医患均感到满意的特点,是值得推广使用的一种方法。
参考文献
1. 刘志雄,骨折常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M],北京科学技术出版社,2005:296
2. 邱贵兴,四肢长骨干骨折的治疗进展[j].中华创伤骨科杂志,2004,6:8
3. 王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等.骨折治疗的AO原则[M],华夏出版社,2002:105
4. Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures.Injury,1997,28 (1 Suppl):20-30.
5. Wenda K,Runkel M,Degreif J,et al.Minimally invasive plate fixation in femoral shaft fractures.Lnjury,1997,28(1 Suppl ):13-19.
(责任审校:汪永伦)