论文部分内容阅读
【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0114—01
消化道出血作为脑出血患者的常见并发症之一，主要是因为，出血压迫、手术创伤、头部撞击伤等使患者处于高应激状态，而导致的胃肠粘膜病变[1]；其次是由于，脑出血患者的颅内高压状态影响下丘脑及脑干功能， 而导致胃黏膜糜烂、坏死、溃疡形成，引起消化道出血。而其又直接影响疾病的发展和转归，因此早期应用恰当的营养支持方式对缩短病程、减少消化道出血非常重要[2]。现就不同营养支持方式对与减少脑出血患者发生消化道出血的研究进展综述如下。
1 临床现有营养支持方式
临床现有营养支持方式包括肠内营养与肠外营养两种，肠内营养有经口进食、传统管饲、肠内营养泵管饲，肠外营养又称静脉营养。
1.1 概念
1.1.1管饲（tube feeding）经胃肠道插入导管，给患者提供必需的食物、营养液、水及药物的方法。传统管饲，经鼻腔将胃肠管送入胃部，检查胃管到达胃内、无潴留现象后，胶布固定在鼻翼位置。营养液使用50 ml注射器按照每次100 ml～200ml，每天4～6次的使用剂量给患者鼻饲，鼻饲前后使用温开水冲洗胃管 [3]。
1.1.2肠内营养泵是一种肠内营养输注系统，是通过鼻胃管或鼻肠管连接泵管及其附件，以电脑精确控制输注的速度、剂量、温度、输注总量等的一套完整、封闭、安全、方便的系统。
1.1.3肠外营养（parenteral nutrition，PN）是按照患者需求，通过周围静脉或中心静脉输入患者所需要的全部能量及营养素。
2 脑出血患者营养支持方式
因脑出血患者均存在不同程度的意识障碍，所以脑出血患者现常用营养支持方式为传统管饲、肠内营养泵、肠外营养。
2.1肠内营养在脑出血患者营养支持中的应用
肠道是免疫器官，因此肠内营养支持对保护机体免疫功能十分重要，适量的胃内容物可以刺激胃肠蠕动的形成和加强，从而增加胃黏膜血流，加强了对黏膜的保护和修复，亦增加了胃黏膜的防御作用； 食物的刺激还能激活肠道 -神经- 内分泌免疫轴，促进肠功能激素的合成和释放，对维持肠壁局部免疫系统及其细胞的功能，减少后期并发症均有重要意义。2013年，郭艳芳等[2]认为脑出血昏迷病人并应激性溃疡直接威胁到病人生命早期肠内给予合理营养能有效增加胃黏膜的能量贮备保护胃黏膜 从而达到减轻或预防急性胃黏膜病变的目的 。因此，正确掌握肠内营养治疗的时机、营养液的用量 、输注速度是临床肠内营养的关键所在。
2.2两种肠内营养关于减少脑出血合并消化道出血的比较
2013年，王海燕等，通过以应用肠内营养泵匀速持续输注营养液的病人做为的观察组发生上消化道大出血2例，而以传统管饲的对照组则发生上消化道出现5例，可能因观察组持续匀速输注肠内营养液促进胃黏膜血液循环，减少胃黏膜的萎缩，刺激肠道分泌消化液，保证了肠道的免疫功能和屏障作用，也促进了胃肠道功能的恢复，而对照组单次推注大量营养液造成胃负荷增加，且重型颅脑损后胃动力差有关[4] 。
2013年，谌昆等，采用随机对照的原则，设定间隔使用注射器鼻饲的对照组和营养泵恒温恒速管饲的试验组，比较两组中并发症发生的统计学差异，得到结论：营养泵管饲的方法在防止肠内营养并发症（呕吐、误吸、消化道出血）发生上有显著优势，可以更好的发挥肠内营养价值、避免肠内营养不良反应的发生[5]。可能是由于注射器间隔鼻饲的方法没有考虑到患者胃肠道蠕动的特点，只是简单模仿正常人饮食过程，分次足量给予营养物质，容易造成患者胃肠道压力突增而致。
综上所述，肠内营养泵管饲相对于传统管饲在减少脑出血患者发生消化道出血方面更有优势一些。
2.3肠外营养在脑出血患者营养支持中的应用
脑出血患者由于处于高应激状态，可产生严重分解代谢，使血糖增高，乳酸堆积，后者可加重脑水肿。从而加重脑出血的颅内压增高症状，如；呕吐，导致脑出血患者早期不能应用肠内营养给予营养支持。因此，临床上常依据 Harris--Benedict公式，对患者的基础能量消耗量（BBE ）进行计算，症状危急的患者，其应激系数应确定为1.5 ，依据75* 应激系数*BEE ，对患者每天所需的热量供应量进行计算，肠外营养支持的第1天，行1/2 所需热量的静脉输注，以后适当提高热量供给量[6]。以静脉途径输入高能量液体，输入成份包括脂肪乳剂、10% 葡萄糖、50% 葡萄糖、5%氨基酸等。
2.4肠外营养与肠内营养关于减少脑出血合并消化道出血的比较
2013年，王惠凌等，经动物实验证实：脑出血后机体处于高能消耗状，蛋白分解加速，低蛋白血症可使胃黏膜脱落加快、更新变慢 、黏膜能量缺乏，而导致消化道应激性溃疡乃至出血。而肠内营养支持则可改善患者营养状况，缓解急性期反应，因此及早给予肠内营养有助于维持胃肠黏膜结构和功能正常，保持内脏血流稳定性及胃肠黏膜屏障完整性，可以改善肠道屏障功能。而胃肠外营养由于缺少对胃的刺激和肠道营养素，则容易导致肠道菌群失调及黏膜屏障受损 。
2013年，邓跃平等，通过随机分组法对比肠外养组肠内营养组，而得出结论：肠内营养组患者与肠外营养组患者相比，其治疗成本更低 、治疗时间更短、并发症发生率更低，其中肠内营养组发生临床并发症应激性溃疡2例，肠外营养组则发生6例[7] ，可能与早期肠内营养支持治疗的实施能够有效改善患者自身的营养供给状况，而有利于提高其自身免疫能力有关。
由此可见，肠外营养相对于肠内营养在减少脑出血合并消化道出血方面并无优势。
3 总结
肠内营养与肠外营养作为腦出血患者营养支持方式，对于巩固临床治疗效果，降低患者多器官功能衰竭和感染的发生率以及改善患者预后情况，均有十分重要的作用[6]。然而，早期给予合理的肠内营养，能提供足够的热量和氧源，促进总蛋白和应激蛋白的合成，尽快纠正机体的负氮平衡；有效增加胃黏膜的能量贮备保护胃黏膜；刺激胃肠道，激活肠道内分泌系统，促进肠道激素合成和释放，从而保证黏膜屏障的基本功能和完整性，保持患者胃肠道血流系统的稳定性，减少脑出血患者消化道出血的发生，而肠内营养中的肠内营养泵管饲则最具优势。
参考文献：
[1] 张剑英，李文，刘春风.脑出血后胃肠道功能紊乱的发生机制[J].中国卒中杂志，2013，1（11）；789-791
[2] 郭艳芳. 脑卒中昏迷病人早期肠内营养预防应激性溃疡的观察及护理[J].全科护理，2013，11（1）
[3] 徐宏.重型颅脑损伤及其合并伤病人早期营养支持[J]. 医学检验.
[4] 王海燕，方慧苹，谢丽君，等.肠内营养泵在重度颅脑损伤昏迷病人肠内营养液输注中的应用[J].全科护理.2013， 11 （1 ）
[5] 谌昆.老年危重症患者两种鼻饲方法预防肠内营养并发症的对比研究[J].中外医学研究. 2013 ，1（11）
[6] 程相阁.重症脑卒中患者早期肠内和肠外营养支持的[J].中国实用医药.2012，8（6）
[7] 邓跃平.重症脑卒中患者早期肠外及肠内营养支持的临床对比[J].中国实用医药.2013 ， 1（8 ）：2
消化道出血作为脑出血患者的常见并发症之一，主要是因为，出血压迫、手术创伤、头部撞击伤等使患者处于高应激状态，而导致的胃肠粘膜病变[1]；其次是由于，脑出血患者的颅内高压状态影响下丘脑及脑干功能， 而导致胃黏膜糜烂、坏死、溃疡形成，引起消化道出血。而其又直接影响疾病的发展和转归，因此早期应用恰当的营养支持方式对缩短病程、减少消化道出血非常重要[2]。现就不同营养支持方式对与减少脑出血患者发生消化道出血的研究进展综述如下。
1 临床现有营养支持方式
临床现有营养支持方式包括肠内营养与肠外营养两种，肠内营养有经口进食、传统管饲、肠内营养泵管饲，肠外营养又称静脉营养。
1.1 概念
1.1.1管饲（tube feeding）经胃肠道插入导管，给患者提供必需的食物、营养液、水及药物的方法。传统管饲，经鼻腔将胃肠管送入胃部，检查胃管到达胃内、无潴留现象后，胶布固定在鼻翼位置。营养液使用50 ml注射器按照每次100 ml～200ml，每天4～6次的使用剂量给患者鼻饲，鼻饲前后使用温开水冲洗胃管 [3]。
1.1.2肠内营养泵是一种肠内营养输注系统，是通过鼻胃管或鼻肠管连接泵管及其附件，以电脑精确控制输注的速度、剂量、温度、输注总量等的一套完整、封闭、安全、方便的系统。
1.1.3肠外营养（parenteral nutrition，PN）是按照患者需求，通过周围静脉或中心静脉输入患者所需要的全部能量及营养素。
2 脑出血患者营养支持方式
因脑出血患者均存在不同程度的意识障碍，所以脑出血患者现常用营养支持方式为传统管饲、肠内营养泵、肠外营养。
2.1肠内营养在脑出血患者营养支持中的应用
肠道是免疫器官，因此肠内营养支持对保护机体免疫功能十分重要，适量的胃内容物可以刺激胃肠蠕动的形成和加强，从而增加胃黏膜血流，加强了对黏膜的保护和修复，亦增加了胃黏膜的防御作用； 食物的刺激还能激活肠道 -神经- 内分泌免疫轴，促进肠功能激素的合成和释放，对维持肠壁局部免疫系统及其细胞的功能，减少后期并发症均有重要意义。2013年，郭艳芳等[2]认为脑出血昏迷病人并应激性溃疡直接威胁到病人生命早期肠内给予合理营养能有效增加胃黏膜的能量贮备保护胃黏膜 从而达到减轻或预防急性胃黏膜病变的目的 。因此，正确掌握肠内营养治疗的时机、营养液的用量 、输注速度是临床肠内营养的关键所在。
2.2两种肠内营养关于减少脑出血合并消化道出血的比较
2013年，王海燕等，通过以应用肠内营养泵匀速持续输注营养液的病人做为的观察组发生上消化道大出血2例，而以传统管饲的对照组则发生上消化道出现5例，可能因观察组持续匀速输注肠内营养液促进胃黏膜血液循环，减少胃黏膜的萎缩，刺激肠道分泌消化液，保证了肠道的免疫功能和屏障作用，也促进了胃肠道功能的恢复，而对照组单次推注大量营养液造成胃负荷增加，且重型颅脑损后胃动力差有关[4] 。
2013年，谌昆等，采用随机对照的原则，设定间隔使用注射器鼻饲的对照组和营养泵恒温恒速管饲的试验组，比较两组中并发症发生的统计学差异，得到结论：营养泵管饲的方法在防止肠内营养并发症（呕吐、误吸、消化道出血）发生上有显著优势，可以更好的发挥肠内营养价值、避免肠内营养不良反应的发生[5]。可能是由于注射器间隔鼻饲的方法没有考虑到患者胃肠道蠕动的特点，只是简单模仿正常人饮食过程，分次足量给予营养物质，容易造成患者胃肠道压力突增而致。
综上所述，肠内营养泵管饲相对于传统管饲在减少脑出血患者发生消化道出血方面更有优势一些。
2.3肠外营养在脑出血患者营养支持中的应用
脑出血患者由于处于高应激状态，可产生严重分解代谢，使血糖增高，乳酸堆积，后者可加重脑水肿。从而加重脑出血的颅内压增高症状，如；呕吐，导致脑出血患者早期不能应用肠内营养给予营养支持。因此，临床上常依据 Harris--Benedict公式，对患者的基础能量消耗量（BBE ）进行计算，症状危急的患者，其应激系数应确定为1.5 ，依据75* 应激系数*BEE ，对患者每天所需的热量供应量进行计算，肠外营养支持的第1天，行1/2 所需热量的静脉输注，以后适当提高热量供给量[6]。以静脉途径输入高能量液体，输入成份包括脂肪乳剂、10% 葡萄糖、50% 葡萄糖、5%氨基酸等。
2.4肠外营养与肠内营养关于减少脑出血合并消化道出血的比较
2013年，王惠凌等，经动物实验证实：脑出血后机体处于高能消耗状，蛋白分解加速，低蛋白血症可使胃黏膜脱落加快、更新变慢 、黏膜能量缺乏，而导致消化道应激性溃疡乃至出血。而肠内营养支持则可改善患者营养状况，缓解急性期反应，因此及早给予肠内营养有助于维持胃肠黏膜结构和功能正常，保持内脏血流稳定性及胃肠黏膜屏障完整性，可以改善肠道屏障功能。而胃肠外营养由于缺少对胃的刺激和肠道营养素，则容易导致肠道菌群失调及黏膜屏障受损 。
2013年，邓跃平等，通过随机分组法对比肠外养组肠内营养组，而得出结论：肠内营养组患者与肠外营养组患者相比，其治疗成本更低 、治疗时间更短、并发症发生率更低，其中肠内营养组发生临床并发症应激性溃疡2例，肠外营养组则发生6例[7] ，可能与早期肠内营养支持治疗的实施能够有效改善患者自身的营养供给状况，而有利于提高其自身免疫能力有关。
由此可见，肠外营养相对于肠内营养在减少脑出血合并消化道出血方面并无优势。
3 总结
肠内营养与肠外营养作为腦出血患者营养支持方式，对于巩固临床治疗效果，降低患者多器官功能衰竭和感染的发生率以及改善患者预后情况，均有十分重要的作用[6]。然而，早期给予合理的肠内营养，能提供足够的热量和氧源，促进总蛋白和应激蛋白的合成，尽快纠正机体的负氮平衡；有效增加胃黏膜的能量贮备保护胃黏膜；刺激胃肠道，激活肠道内分泌系统，促进肠道激素合成和释放，从而保证黏膜屏障的基本功能和完整性，保持患者胃肠道血流系统的稳定性，减少脑出血患者消化道出血的发生，而肠内营养中的肠内营养泵管饲则最具优势。
参考文献：
[1] 张剑英，李文，刘春风.脑出血后胃肠道功能紊乱的发生机制[J].中国卒中杂志，2013，1（11）；789-791
[2] 郭艳芳. 脑卒中昏迷病人早期肠内营养预防应激性溃疡的观察及护理[J].全科护理，2013，11（1）
[3] 徐宏.重型颅脑损伤及其合并伤病人早期营养支持[J]. 医学检验.
[4] 王海燕，方慧苹，谢丽君，等.肠内营养泵在重度颅脑损伤昏迷病人肠内营养液输注中的应用[J].全科护理.2013， 11 （1 ）
[5] 谌昆.老年危重症患者两种鼻饲方法预防肠内营养并发症的对比研究[J].中外医学研究. 2013 ，1（11）
[6] 程相阁.重症脑卒中患者早期肠内和肠外营养支持的[J].中国实用医药.2012，8（6）
[7] 邓跃平.重症脑卒中患者早期肠外及肠内营养支持的临床对比[J].中国实用医药.2013 ， 1（8 ）：2