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目的 探讨导管脱落的原因及对策.方法 回顾性分析2008年1月～2009年3月22例导管脱落事件的导管类型、发生的班次、脱落方式等,查找导致导管脱落的相关原因.结果 发现导管脱落与夜班值班人员少工作量大、护士临床思维片面、归因思维偏差、整改不力等有关.结论 改变排班模式、启用非惩罚性护理差错报告制度、缩短新护士临床适用时间等措施有利于减少导管脱落.