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摘要：目的运用运动平板试验评价宣痹通络汤治疗冠心病的临床疗效。方法80例临床诊断冠心病患者使用宣痹通络汤治疗1个疗程（28 d），在治疗前后进行运动平板试验测试，以观察用药前后患者运动高峰心率、运动负荷量、运动时间、运动当量及ST段压低程度的变化。结果治疗前后运动平板对比观察，68例有显著疗效，9例有效，3例无效。临床治疗有效率达96%（P<0.05）。结论宣痹通络汤治疗冠心病有确切的疗效，能有效提高患者运动耐量，提高生活质量，运动平板试验可为中药治疗冠心病的疗效评定提供一个客观指标。
关键词：运动平板；宣痹通络汤；冠心病
中图分类号：R541.4文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）05-0029-03
【Abstract】Objective：To evaluate the clinical effect of Xuanbi Tongluo Decoction on the treatment of coronary heart patients by treadmill exercise test. Methods：80 patients were treated with Xuanbi Tongluo Decoction for a course（28 days）.They were examined by treadmill exercise test before and after the treatment to observe the changes of exercise peak heart rate，load，time，equivalent degree and ST depression degree. Results：The contrast observation after the exercise treadmill，68 cases were significantly effective，9 cases effective and 3 cases ineffective. Clinical effective rate reached 96%（P<0.05）. Conclusion：Xuanbi Tongluo Decoction has an exact effect on the coronary heart patients and can effectively improve the exercise tolerance and the quality of life of the patients. The exercise treadmill test can provide an objective indicator to assess the effectiveness of traditional Chinese medicine on the treatment of coronary heart patients.
【Key words】exercise treadmill，Xuanbi Tongluo Decoction，coronary heart disease
宣痹通络汤是临床上行之有效的治疗冠心病心绞痛的常用方，笔者观察到该方药无论对稳定劳累型心绞痛、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死等属气虚血瘀证的治疗均疗效显著，且无明显毒副作用，是治疗冠心病心绞痛的有效中药方剂[1]。本研究通过观察宣痹通络汤治疗冠心病稳定型心绞痛患者的临床疗效，并行运动平板试验，探讨宣痹通络汤对运动中患者的抗心肌缺血的作用及其机制。
1临床资料
1.1一般资料选择2008年11月～2010年12月深圳市第二人民医院中医科门诊和病房的稳定型心绞痛患者160例。按照完全随机的方法分为消心痛组、宣痹通络汤组。消心痛组80例，年龄45～65岁，平均（53.1±11.9）岁；病程6个月～10 a，平均（3.37±0.89）a。宣痹通络汤组80例，年龄42～65岁，平均（54.3±7.8岁）；病程4个月～ 9.6 a，平均（3.21±1.43）a。
1.2诊断标准西医诊断标准：参照WHO制定的有关缺血性心脏病的命名及诊断标准[2]。中医诊断标准：参照1997年发布的《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》[3]及《中医内科学》[4]。
1.3纳入标准①稳定型心绞痛患者，病程在 3个月以上；②心绞痛发作经休息或舌下含服硝酸甘油片可缓解。
1.4排除标准3个月内患急性心肌梗死；血压（BP）<90/60mmHg或>180/110mmHg；病态窦房结综合征或心率（HR）<60次/min；严重的心功能不全（心功能为Ⅲ、IV级者）；周围血管疾病；明显的肝、肾功能不全。排除其他心脏疾病、重度神经官能症、更年期证候群、颈椎病、胆及食道源性胸痛患者[5]。
2方法
患者用药前均进行运动平板试验对冠心病患者进行评估（运动平板试验采用Bruce方案，美国Marquette2000平板仪监测和记录，达最大目标心率85%或出现心绞痛、明显ST段下移、血压下降、极度疲劳不能坚持运动和严重心律失常，即停止运动。在以R波为主导联，ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv。或ST段在运动前压低基础上再压低≥0.10my，并持续lmin以上为阳性），并给予80名患者口服宣痹通络汤，试验期间停用其他治疗冠心病的药物（心绞痛发作时可应用硝酸甘油）。用药28 d后再次进行运动平板试验检查。
2.1治疗方法宣痹通络汤组成：人参30 g，川芎15 g，三七15 g，赤芍15 g。水煎服，每日1剂，分2次服，连用28 d。有合并症者相应处理合并症，如高血压、糖尿病者以及心律失常等。 2.2观察指标和方法（1）观察用药前后患者运动高峰心率（次/分）、运动负荷量（Bruce级）、运动时间（分）、运动当量、ST段压低程度的变化。（2）毒副反应：治疗前后查血、尿常规，肝、肾功能、血糖、血脂。
2.3疗效标准[6]显效：运动平板试验由阳性转为阴性；有效：运动平板试验ST段压低程度减轻，运动平板由阳性转为可疑阳性；无效：运动平板试验ST段压低程度无明显变化。
2.4统计学方法统计学分析应用SPSS10.0统计软件，等级资料采用秩和检验。多组间比较采用F检验，率的检验采用χ2检验。
3结果
4讨论
冠心病心绞痛属中医“胸痹”范畴。关于胸痹证的中医病机，历代医家的多种论述中，以张仲景“阳微阴弦”的病机归纳为诸家所共同接受。张仲景认为本病上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，阴乘阳位，乃本虚标实之证。《素问。调经论》：“亦有相关论述：“经止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。乃指本病的根本病机在于阳气亏虚，寒凝血瘀。宣痹通络汤是临床上行之有效的治疗冠心病心绞痛的常用方[1]，以人参、川芎、三七、赤芍四药组方。以人参为君药，大补元气，以助散寒化瘀，为治本之药；川芎、三七、赤芍等共为臣药，温通宣痹，活血化瘀，为除标实之药；四药合用，共奏益气活血，宣痹通络之功。
冠心病是目前危害人类健康最主要的疾病，心肌缺血和心绞痛的防治在心脏事件上有重要临床意义。药物治疗的主要目的是扩张冠状动脉，降低心肌耗氧量，提高运动耐量，减少心绞痛的发作。现代药理研究证明，人参、赤芍能扩张冠状动脉，增加冠脉流量，增加心肌收缩力，降低外周阻力，降低心肌耗氧量，改善心肌能量代谢，提高心输出量，改善心功能，提高机体抗缺氧能力，保护心肌[7]；三七具有散瘀止血，消肿定痛之效，其主要成分三七总皂苷具有耐缺氧，降血糖、血脂，抗动脉粥样硬化，改善循环，增加机体免疫力等。三七总皂苷抗心肌缺血作用机理为：扩张冠脉，促进实验性心肌梗死区侧支循环的形成，增加冠脉血流量，改善心肌血氧供应；抑制心肌收缩力，减慢心率，降低外固血管阻力，降低心肌耗氧量等[8]；川芎性辛温，行气开郁，活血止痛；药理实验提示，川芎还可抑制血管平滑肌收缩，增强冠脉血流量改善心肌缺血[9]。用之治疗心绞痛，疗效显著。
消心痛属于硝酸酯类抗心肌缺血药物，在临床上广泛应用于心绞痛的治疗，其主要机制是在体内代谢为一氧化氮（NO），经过环磷酸腺苷途径，抑制平滑肌收缩扩张血管。通过扩张冠状动脉，改善心肌供血；扩展周围血管，减轻心脏收缩的前后负荷，减少心肌耗氧。由于消心痛在体内代谢产生NO时需消耗巯基，当体内巯基耗竭时，其扩张血管的作用将会减弱，这也是硝酸酯类药物耐药的主要机制之一[10]。
活动平板运动试验是心脏科最基本的检查项目之一，运动平板试验做为冠心病的诊断及疗效评价的一种无创性检查[11]，对于冠心病诊断、严重度的分析、药物及特殊治疗技术适应证及指导患者康复锻炼有其他检查不可替代的意义[12]，也可作为判定临床治疗疗效和预后的一种手段，能使冠心病患者的心脏处于负荷状态，交感神经兴奋，心率加快，心肌氧耗量增大，从心电图ST段下移的幅度可以了解心肌缺血的程度。当平板运动使心脏负荷增加，心肌耗氧量增加，心肌血流灌注出现相对不足，原来不明显的缺血就表现出明显的心肌缺血。本研究发现宣痹通络汤在抗心肌缺血方面起了重要作用，能增加冠脉血流量，降低心肌氧耗，增加心肌耐缺氧能力，抗心肌缺血作用。本试验说明，宣痹通络汤能够明显延长患者的运动时间，提高做功量，改善心肌缺血情况，从而提高了冠心病患者的生活质量，尤其适宜于年龄偏大、体质虚弱、病程较长、不耐劳力、心痛频繁之患者应用。
参考文献：
[1]潘力弢，郑运英.宣痹通络汤防治冠心病心绞痛的临床疗效观察[J].深圳中西医结合杂志，2009，19（4）：242-244.
[2]第一届全国内科学术会议心血管病组.关于冠状动脉性心脏病命名及诊断标准的建议[J].中华心血管病杂志，1981，9（1）：75-76.
[3]朱文峰，王永炎，陈士奎，等.中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分[S].北京：中国中医药出版社，1997：6-10.
[4]王永炎，李明富，戴锡孟.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，2000：156-162.
[5]张鸿修，石毓澎.实用冠心病学[M].天津：天津科学技术出版社，2002：155-230.
[6]刘忠俊，邹文俊，王若竹，等.地奥心血康10年临床应用概述及疗效分析[J].中国医药学报，2004，19（10）：230.
[7]沈贤，莫晓燕，杜晓阳.赤芍总苷对大鼠缺血损伤心肌细胞凋亡的保护作用[J].中国药理学通报，2007，23（10）：1300-1305.
[8]黄震宇，王文健，陈响中，等.三七用于冠心病治疗的药理研究[J].时珍国药研究，1997，8（1）：17-19.
[9]许金明.川芎药理实验研究及应用[J].中成药，1989，11（1）：37-38.
[10]Thatcher GRJ，Nicolescu AC，Bennett BM，et a1.Nitratesand NO release：contemporary aspects in biological and medicinal chemistry[J].Free Radic Biol Med，2004，37（8）：1122-1143.
[11]董丽敏，李柱生.心电图活动平板运动试验与冠脉造影结果对照分析[J].中华心律失常杂志，2001，5（3）：164-165.
[12][1]罗淑珍，师丽峰.500例活动平板运动试验结果分析[J].实用医技杂志，2006，13（20）：3572-3573.
（收稿日期：2014-03-10）
关键词：运动平板；宣痹通络汤；冠心病
中图分类号：R541.4文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）05-0029-03
【Abstract】Objective：To evaluate the clinical effect of Xuanbi Tongluo Decoction on the treatment of coronary heart patients by treadmill exercise test. Methods：80 patients were treated with Xuanbi Tongluo Decoction for a course（28 days）.They were examined by treadmill exercise test before and after the treatment to observe the changes of exercise peak heart rate，load，time，equivalent degree and ST depression degree. Results：The contrast observation after the exercise treadmill，68 cases were significantly effective，9 cases effective and 3 cases ineffective. Clinical effective rate reached 96%（P<0.05）. Conclusion：Xuanbi Tongluo Decoction has an exact effect on the coronary heart patients and can effectively improve the exercise tolerance and the quality of life of the patients. The exercise treadmill test can provide an objective indicator to assess the effectiveness of traditional Chinese medicine on the treatment of coronary heart patients.
【Key words】exercise treadmill，Xuanbi Tongluo Decoction，coronary heart disease
宣痹通络汤是临床上行之有效的治疗冠心病心绞痛的常用方，笔者观察到该方药无论对稳定劳累型心绞痛、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死等属气虚血瘀证的治疗均疗效显著，且无明显毒副作用，是治疗冠心病心绞痛的有效中药方剂[1]。本研究通过观察宣痹通络汤治疗冠心病稳定型心绞痛患者的临床疗效，并行运动平板试验，探讨宣痹通络汤对运动中患者的抗心肌缺血的作用及其机制。
1临床资料
1.1一般资料选择2008年11月～2010年12月深圳市第二人民医院中医科门诊和病房的稳定型心绞痛患者160例。按照完全随机的方法分为消心痛组、宣痹通络汤组。消心痛组80例，年龄45～65岁，平均（53.1±11.9）岁；病程6个月～10 a，平均（3.37±0.89）a。宣痹通络汤组80例，年龄42～65岁，平均（54.3±7.8岁）；病程4个月～ 9.6 a，平均（3.21±1.43）a。
1.2诊断标准西医诊断标准：参照WHO制定的有关缺血性心脏病的命名及诊断标准[2]。中医诊断标准：参照1997年发布的《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》[3]及《中医内科学》[4]。
1.3纳入标准①稳定型心绞痛患者，病程在 3个月以上；②心绞痛发作经休息或舌下含服硝酸甘油片可缓解。
1.4排除标准3个月内患急性心肌梗死；血压（BP）<90/60mmHg或>180/110mmHg；病态窦房结综合征或心率（HR）<60次/min；严重的心功能不全（心功能为Ⅲ、IV级者）；周围血管疾病；明显的肝、肾功能不全。排除其他心脏疾病、重度神经官能症、更年期证候群、颈椎病、胆及食道源性胸痛患者[5]。
2方法
患者用药前均进行运动平板试验对冠心病患者进行评估（运动平板试验采用Bruce方案，美国Marquette2000平板仪监测和记录，达最大目标心率85%或出现心绞痛、明显ST段下移、血压下降、极度疲劳不能坚持运动和严重心律失常，即停止运动。在以R波为主导联，ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv。或ST段在运动前压低基础上再压低≥0.10my，并持续lmin以上为阳性），并给予80名患者口服宣痹通络汤，试验期间停用其他治疗冠心病的药物（心绞痛发作时可应用硝酸甘油）。用药28 d后再次进行运动平板试验检查。
2.1治疗方法宣痹通络汤组成：人参30 g，川芎15 g，三七15 g，赤芍15 g。水煎服，每日1剂，分2次服，连用28 d。有合并症者相应处理合并症，如高血压、糖尿病者以及心律失常等。 2.2观察指标和方法（1）观察用药前后患者运动高峰心率（次/分）、运动负荷量（Bruce级）、运动时间（分）、运动当量、ST段压低程度的变化。（2）毒副反应：治疗前后查血、尿常规，肝、肾功能、血糖、血脂。
2.3疗效标准[6]显效：运动平板试验由阳性转为阴性；有效：运动平板试验ST段压低程度减轻，运动平板由阳性转为可疑阳性；无效：运动平板试验ST段压低程度无明显变化。
2.4统计学方法统计学分析应用SPSS10.0统计软件，等级资料采用秩和检验。多组间比较采用F检验，率的检验采用χ2检验。
3结果
4讨论
冠心病心绞痛属中医“胸痹”范畴。关于胸痹证的中医病机，历代医家的多种论述中，以张仲景“阳微阴弦”的病机归纳为诸家所共同接受。张仲景认为本病上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，阴乘阳位，乃本虚标实之证。《素问。调经论》：“亦有相关论述：“经止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。乃指本病的根本病机在于阳气亏虚，寒凝血瘀。宣痹通络汤是临床上行之有效的治疗冠心病心绞痛的常用方[1]，以人参、川芎、三七、赤芍四药组方。以人参为君药，大补元气，以助散寒化瘀，为治本之药；川芎、三七、赤芍等共为臣药，温通宣痹，活血化瘀，为除标实之药；四药合用，共奏益气活血，宣痹通络之功。
冠心病是目前危害人类健康最主要的疾病，心肌缺血和心绞痛的防治在心脏事件上有重要临床意义。药物治疗的主要目的是扩张冠状动脉，降低心肌耗氧量，提高运动耐量，减少心绞痛的发作。现代药理研究证明，人参、赤芍能扩张冠状动脉，增加冠脉流量，增加心肌收缩力，降低外周阻力，降低心肌耗氧量，改善心肌能量代谢，提高心输出量，改善心功能，提高机体抗缺氧能力，保护心肌[7]；三七具有散瘀止血，消肿定痛之效，其主要成分三七总皂苷具有耐缺氧，降血糖、血脂，抗动脉粥样硬化，改善循环，增加机体免疫力等。三七总皂苷抗心肌缺血作用机理为：扩张冠脉，促进实验性心肌梗死区侧支循环的形成，增加冠脉血流量，改善心肌血氧供应；抑制心肌收缩力，减慢心率，降低外固血管阻力，降低心肌耗氧量等[8]；川芎性辛温，行气开郁，活血止痛；药理实验提示，川芎还可抑制血管平滑肌收缩，增强冠脉血流量改善心肌缺血[9]。用之治疗心绞痛，疗效显著。
消心痛属于硝酸酯类抗心肌缺血药物，在临床上广泛应用于心绞痛的治疗，其主要机制是在体内代谢为一氧化氮（NO），经过环磷酸腺苷途径，抑制平滑肌收缩扩张血管。通过扩张冠状动脉，改善心肌供血；扩展周围血管，减轻心脏收缩的前后负荷，减少心肌耗氧。由于消心痛在体内代谢产生NO时需消耗巯基，当体内巯基耗竭时，其扩张血管的作用将会减弱，这也是硝酸酯类药物耐药的主要机制之一[10]。
活动平板运动试验是心脏科最基本的检查项目之一，运动平板试验做为冠心病的诊断及疗效评价的一种无创性检查[11]，对于冠心病诊断、严重度的分析、药物及特殊治疗技术适应证及指导患者康复锻炼有其他检查不可替代的意义[12]，也可作为判定临床治疗疗效和预后的一种手段，能使冠心病患者的心脏处于负荷状态，交感神经兴奋，心率加快，心肌氧耗量增大，从心电图ST段下移的幅度可以了解心肌缺血的程度。当平板运动使心脏负荷增加，心肌耗氧量增加，心肌血流灌注出现相对不足，原来不明显的缺血就表现出明显的心肌缺血。本研究发现宣痹通络汤在抗心肌缺血方面起了重要作用，能增加冠脉血流量，降低心肌氧耗，增加心肌耐缺氧能力，抗心肌缺血作用。本试验说明，宣痹通络汤能够明显延长患者的运动时间，提高做功量，改善心肌缺血情况，从而提高了冠心病患者的生活质量，尤其适宜于年龄偏大、体质虚弱、病程较长、不耐劳力、心痛频繁之患者应用。
参考文献：
[1]潘力弢，郑运英.宣痹通络汤防治冠心病心绞痛的临床疗效观察[J].深圳中西医结合杂志，2009，19（4）：242-244.
[2]第一届全国内科学术会议心血管病组.关于冠状动脉性心脏病命名及诊断标准的建议[J].中华心血管病杂志，1981，9（1）：75-76.
[3]朱文峰，王永炎，陈士奎，等.中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分[S].北京：中国中医药出版社，1997：6-10.
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[5]张鸿修，石毓澎.实用冠心病学[M].天津：天津科学技术出版社，2002：155-230.
[6]刘忠俊，邹文俊，王若竹，等.地奥心血康10年临床应用概述及疗效分析[J].中国医药学报，2004，19（10）：230.
[7]沈贤，莫晓燕，杜晓阳.赤芍总苷对大鼠缺血损伤心肌细胞凋亡的保护作用[J].中国药理学通报，2007，23（10）：1300-1305.
[8]黄震宇，王文健，陈响中，等.三七用于冠心病治疗的药理研究[J].时珍国药研究，1997，8（1）：17-19.
[9]许金明.川芎药理实验研究及应用[J].中成药，1989，11（1）：37-38.
[10]Thatcher GRJ，Nicolescu AC，Bennett BM，et a1.Nitratesand NO release：contemporary aspects in biological and medicinal chemistry[J].Free Radic Biol Med，2004，37（8）：1122-1143.
[11]董丽敏，李柱生.心电图活动平板运动试验与冠脉造影结果对照分析[J].中华心律失常杂志，2001，5（3）：164-165.
[12][1]罗淑珍，师丽峰.500例活动平板运动试验结果分析[J].实用医技杂志，2006，13（20）：3572-3573.
（收稿日期：2014-03-10）