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【摘 要】 种植义齿作为一种新型口腔修复体，因为美观舒适、固位、支持和稳定作用好而获得医生和患者的广
泛认可；在实际的临床种植修复设计过程中，适应症的选择、缺牙区骨量、骨质、咬牙合因素以及美学因素等成为决定种植义齿修复成败的关键因素，值得每一位临床医师予以重视。
【关键词】 种植义齿；骨结合
口腔种植学(oral implantology)始于 1965 年Branemark 种植系统的问世和骨结合(osseointe-gration)概念的提出，经过近半个世纪的发展，种植义齿已成为现代口腔修复的重要方法[1]。种植义齿是口腔修复学中牙列缺损、 牙列缺失的一种特殊的修复方法, 它解决了部分病例常规修复固位力、支持力不足等临床和实际问题，使义齿修复有了更广阔的适应证和更符合生理及美观要求的效果。因此为了实现长期的修复效果，本文针对患者口腔具体情况、患者经济条件、种植区骨质、骨量以及美学因素等制定最佳种植义齿修复方案做一综述。
随着种植义齿修复技术和材料的发展，种植义齿的外观形态和咀嚼功能都可以媲美天然牙，但两者之间的支持结构还是存在很多差异。
1 存在的差异
1.1 牙周膜
种植体缺乏生理性的牙周膜是两者之间的最大区别 生物力学研究表明，牙周膜对咬 负载起着重要的缓冲作用。种植体因为与骨之间的刚性结合而只能把 力直接传导于周围骨组织但不发生下沉，且没有转动，应力集中于种植体周围牙槽嵴顶。
1.2 弹性模量
种植体与天然牙根之间存在明显的弹性模量差异 与种植体相比，天然牙根的弹性模量最接近骨组织，在负荷时发生最小的相对运动趋势而种植体多为刚性材料，在生理环境中弹性模量极大，负荷时种植体-骨界面更容易出现应力集中和相对运动。
1.3 表面积
种植体与天然牙根的表面积存在差异 临床上通常以釉牙骨质界下 2mm 处测量的天然牙根的平均尺寸为依据选择取代该牙的最佳种植体型号，一般植入的种植体表面积比原有的天然牙根小，经常在双根牙甚至多根牙区植入单个种植体，负荷时种植体-骨界面的应力远大于天然牙根 - 骨界面[2]。
1.4 神经和血供
种植体没有神经和血供，与天然牙根之间存在咬 敏感性差异,而且由于缺少神经支配，种植体受到 创伤后不会产生开口反射和充血 咬合不适或冷热刺激过敏等症状，容易造成种植体周骨质进行性吸收[3]。
1.5 外部形态
种植体与天然牙根形态不同 目前临床应用的种植体的横截面多为圆形，在抵抗侧向力和扭力方面不如天然牙[4]，同样载荷时，种植体比天然牙更易发生种植体-骨界面的微折裂。
所有上述差异都提示我们，种植体的负载能力远小于天然牙根，咬合设计不良引起的水平向和垂直向过大应力极易造成骨质微折裂，扭力更是如此。 种植体-骨界面的微折裂可刺激骨板，形成微折裂-骨质吸收-种植体微运动-种植体负载能力减弱-微折裂的恶性循环，最后种植体周袋形成，种植体松动甚至脱落。
2 种植修复设计中应注意的问题
2.1 患者对种植手术的耐受
采取各种措施选择最佳的手术计划、 减少手术创伤, 对并发症的减少、 疗程的缩短、 延长种植体应用寿命至关重要。因此,了解患者全身情况显得重要。这是因为口腔种植技术是创伤较小的手术,不能因义齿种植手术而损害患者全身健康和生命安全。
2.2 缺牙原因与种植义齿修复设计
自然牙缺失有各种原因，但不同原因，可直接影响种植义齿修复成功率。与牙周疾病有关的自然牙缺失，即使在种植手术前进行了牙周系统治疗，种植义齿的成功率仍然不能显著提高。这是因为自然牙牙周袋内存在的细菌可增加种植体周围牙周组织感染机会，易致种植体周骨组织丧失。严重牙牙合紊乱造成的自然牙缺失不主张种植义齿修复, 坚定要种植修复者, 需正畸或咬合重建后再考虑。对于磨牙缺失的患者, 在检查完缺隙牙合间隙( 应大于 8 mm)后, 还应检查患者的张口度( 正常应达 3 指, 约45 mm)。如果达不到此要求, 就应据缺牙部位适当调整种植体位置。
2.3 对种植区骨质、 骨量的考虑
自然牙缺失后，牙槽嵴均会持续不断地发生骨吸收，即牙槽骨量的渐进性减少，且为不可逆现象。因此，为使种植义齿修复方案的制定和实施得以顺利进行，关键是对缺牙的种植区域骨组织量进行评价，获得缺牙种植区骨质情况，得出是否植骨、 上颌窦提升等特殊处理的结论, 便于与患者交流和沟通。对骨质、 骨量的准确评估方法目前，国内主要靠曲面断层片来定位。除了足够的种植区骨量外，良好的种植区骨质对种植体稳定性和骨整合同样具有非常重要的意义。这是因为自然牙缺失以后,拔牙创骨质除了不断进行垂直向和水平向的骨吸收以外，牙槽骨的骨扳也消失, 并逐渐被致密的骨小梁样的骨组织代替。在种植义齿修复设计时，了解并明确种植牙区骨质状况对种植体数目、 直径、 长度以及种植体位置的确定有较大意义。如骨质差,可通过选择直径较宽、 长度较长的种植体, 也可采用增加种植体的数目来弥补。
2.4 缺牙部位与种植义齿修复类型
种植义齿修复方案的制定应以患者缺牙的部位和数目及上下颌骨关系及口腔解剖骨质条件来定。而患者多数都要求通过种植义齿修复成类似自然牙的固定义齿修复。但最终的种植义齿修复方案制定应根据患者具体缺牙部位解剖特点外,还应遵循治疗过程患者可接受, 治疗效果患者满意, 治疗费用患者接受来确定治疗计划。尤其对医师要求须在全面了解各类普通义齿修复方案的利弊及熟练掌握各类设计应用,才能选择出正确的最为优化的種植义齿修复方案。
2.5 缺牙位置和数量与种植体选择
自然牙缺失的位置不同,则设计种植义齿方案的侧重点就会不同。对前牙缺失则应在恢复功能的同时,还应多考虑美学方面的问题。而对后牙缺失,则应重点在于考虑功能恢复和重建。自然牙缺失的数量不同, 选择的种植体直径、 长度和数目也不相同,尤其对选择种植体数目关系较大。对于牙列中出现 3 个以上自然牙缺失，种植义齿修复考虑的方案较多，应根据自然牙缺失的位置，牙槽骨条件( 质、 量) 及患者对费用的承受能力,，选择单个冠、 种植体固定桥或种植体与自然牙混合固定。另外, 在考虑自然牙缺失数量的同时,还要考虑磨牙的牙根数。 种植义齿的咬牙合设计
2.6 由于种植体与天然牙根的差异，种植义齿的咬设计也必须遵循与天然牙支持义齿不同的原则目前公认的种植义齿上部結构咬 设计原则是：①建立稳定正中 ，达到双侧一致的上下颌最大尖窝接触关系，力为轴向或者近轴向；②建立正中自由域(freedom in centric)，后退接触位(RCP)与牙尖交错位(ICP)协调或一致；③下颌闭口 前伸侧向运动自由无偏斜[5]。
2.4 在当代的种植修复过程中, 越来越多的患者不仅要求恢复功能, 同时要求在美观上达到最佳效果。诸多因素影响着种植美学效果,其中包括患者自身的期望值、牙龈形态、牙周状态、笑线位置、适当的牙间及颌间距离、手术过程中是否附加引导组织再生术、是否切开黏膜或翻瓣等。另外,牙冠的协调性及美观性, 是否利用修复体进行牙龈诱导,以及修复体材料的选择都将影响到种植修复的美学效果[6]。
3 小结
由于种植体系不同,会有不同的多种的种植义齿修复方案,即使是单一种植体系,也存在多种可行的修复方案。因此, 医师在全面了解各类常规分类修复方案的利弊及设计应用前提下,还须综合考虑判断患者口腔自然牙缺失原因、 部位，缺牙区骨质、 骨量,，患者全身状况对种植手术耐受及价格承受力后，才能给种植患者一个满意可行的种植义齿修复方案，以便实施。
参考文献
[1]Branemark P. Osseointegration and its experimentalbackground. J Prosthet Dent, 1983, 50:399-410.
[2]Meijer HJA, Kuiper JH, Starmans FJ, et a1. Stress distribution around dental implants： influence of super structure，length of implants and heigh of mandible. J Prosth Dent, 1992, 68:96-102
[3]Williams WN, Levin AC, Lapointe LL et a1. Bite force discrimination by individuals with complete dentures. J Prosthet Dent, l985, 54 (1) :l46-l50.
[4]宋应亮.种植义齿修复方案设计时应考虑的因素 [J] 实用口腔医学杂志.2004.9.20（5）：652-654.
[5]王淑红.黄远亮.种植义齿修复设计中不容忽视的牙合学因素. [J] 中国口腔种植学杂志 2010.15(2):96-99.
[6][G ilberto Sammati no , Gaetano M arenz i A lessandro Espedi to di Lauro . Aesthetics i n ora l i mp lanto l ogy : b i o log ica, lclinica, l surg ica, l and prosthe tic aspects[ J] . I mplant Den tistr y , 2007 , 16( 1) : 54-59 .
泛认可；在实际的临床种植修复设计过程中，适应症的选择、缺牙区骨量、骨质、咬牙合因素以及美学因素等成为决定种植义齿修复成败的关键因素，值得每一位临床医师予以重视。
【关键词】 种植义齿；骨结合
口腔种植学(oral implantology)始于 1965 年Branemark 种植系统的问世和骨结合(osseointe-gration)概念的提出，经过近半个世纪的发展，种植义齿已成为现代口腔修复的重要方法[1]。种植义齿是口腔修复学中牙列缺损、 牙列缺失的一种特殊的修复方法, 它解决了部分病例常规修复固位力、支持力不足等临床和实际问题，使义齿修复有了更广阔的适应证和更符合生理及美观要求的效果。因此为了实现长期的修复效果，本文针对患者口腔具体情况、患者经济条件、种植区骨质、骨量以及美学因素等制定最佳种植义齿修复方案做一综述。
随着种植义齿修复技术和材料的发展，种植义齿的外观形态和咀嚼功能都可以媲美天然牙，但两者之间的支持结构还是存在很多差异。
1 存在的差异
1.1 牙周膜
种植体缺乏生理性的牙周膜是两者之间的最大区别 生物力学研究表明，牙周膜对咬 负载起着重要的缓冲作用。种植体因为与骨之间的刚性结合而只能把 力直接传导于周围骨组织但不发生下沉，且没有转动，应力集中于种植体周围牙槽嵴顶。
1.2 弹性模量
种植体与天然牙根之间存在明显的弹性模量差异 与种植体相比，天然牙根的弹性模量最接近骨组织，在负荷时发生最小的相对运动趋势而种植体多为刚性材料，在生理环境中弹性模量极大，负荷时种植体-骨界面更容易出现应力集中和相对运动。
1.3 表面积
种植体与天然牙根的表面积存在差异 临床上通常以釉牙骨质界下 2mm 处测量的天然牙根的平均尺寸为依据选择取代该牙的最佳种植体型号，一般植入的种植体表面积比原有的天然牙根小，经常在双根牙甚至多根牙区植入单个种植体，负荷时种植体-骨界面的应力远大于天然牙根 - 骨界面[2]。
1.4 神经和血供
种植体没有神经和血供，与天然牙根之间存在咬 敏感性差异,而且由于缺少神经支配，种植体受到 创伤后不会产生开口反射和充血 咬合不适或冷热刺激过敏等症状，容易造成种植体周骨质进行性吸收[3]。
1.5 外部形态
种植体与天然牙根形态不同 目前临床应用的种植体的横截面多为圆形，在抵抗侧向力和扭力方面不如天然牙[4]，同样载荷时，种植体比天然牙更易发生种植体-骨界面的微折裂。
所有上述差异都提示我们，种植体的负载能力远小于天然牙根，咬合设计不良引起的水平向和垂直向过大应力极易造成骨质微折裂，扭力更是如此。 种植体-骨界面的微折裂可刺激骨板，形成微折裂-骨质吸收-种植体微运动-种植体负载能力减弱-微折裂的恶性循环，最后种植体周袋形成，种植体松动甚至脱落。
2 种植修复设计中应注意的问题
2.1 患者对种植手术的耐受
采取各种措施选择最佳的手术计划、 减少手术创伤, 对并发症的减少、 疗程的缩短、 延长种植体应用寿命至关重要。因此,了解患者全身情况显得重要。这是因为口腔种植技术是创伤较小的手术,不能因义齿种植手术而损害患者全身健康和生命安全。
2.2 缺牙原因与种植义齿修复设计
自然牙缺失有各种原因，但不同原因，可直接影响种植义齿修复成功率。与牙周疾病有关的自然牙缺失，即使在种植手术前进行了牙周系统治疗，种植义齿的成功率仍然不能显著提高。这是因为自然牙牙周袋内存在的细菌可增加种植体周围牙周组织感染机会，易致种植体周骨组织丧失。严重牙牙合紊乱造成的自然牙缺失不主张种植义齿修复, 坚定要种植修复者, 需正畸或咬合重建后再考虑。对于磨牙缺失的患者, 在检查完缺隙牙合间隙( 应大于 8 mm)后, 还应检查患者的张口度( 正常应达 3 指, 约45 mm)。如果达不到此要求, 就应据缺牙部位适当调整种植体位置。
2.3 对种植区骨质、 骨量的考虑
自然牙缺失后，牙槽嵴均会持续不断地发生骨吸收，即牙槽骨量的渐进性减少，且为不可逆现象。因此，为使种植义齿修复方案的制定和实施得以顺利进行，关键是对缺牙的种植区域骨组织量进行评价，获得缺牙种植区骨质情况，得出是否植骨、 上颌窦提升等特殊处理的结论, 便于与患者交流和沟通。对骨质、 骨量的准确评估方法目前，国内主要靠曲面断层片来定位。除了足够的种植区骨量外，良好的种植区骨质对种植体稳定性和骨整合同样具有非常重要的意义。这是因为自然牙缺失以后,拔牙创骨质除了不断进行垂直向和水平向的骨吸收以外，牙槽骨的骨扳也消失, 并逐渐被致密的骨小梁样的骨组织代替。在种植义齿修复设计时，了解并明确种植牙区骨质状况对种植体数目、 直径、 长度以及种植体位置的确定有较大意义。如骨质差,可通过选择直径较宽、 长度较长的种植体, 也可采用增加种植体的数目来弥补。
2.4 缺牙部位与种植义齿修复类型
种植义齿修复方案的制定应以患者缺牙的部位和数目及上下颌骨关系及口腔解剖骨质条件来定。而患者多数都要求通过种植义齿修复成类似自然牙的固定义齿修复。但最终的种植义齿修复方案制定应根据患者具体缺牙部位解剖特点外,还应遵循治疗过程患者可接受, 治疗效果患者满意, 治疗费用患者接受来确定治疗计划。尤其对医师要求须在全面了解各类普通义齿修复方案的利弊及熟练掌握各类设计应用,才能选择出正确的最为优化的種植义齿修复方案。
2.5 缺牙位置和数量与种植体选择
自然牙缺失的位置不同,则设计种植义齿方案的侧重点就会不同。对前牙缺失则应在恢复功能的同时,还应多考虑美学方面的问题。而对后牙缺失,则应重点在于考虑功能恢复和重建。自然牙缺失的数量不同, 选择的种植体直径、 长度和数目也不相同,尤其对选择种植体数目关系较大。对于牙列中出现 3 个以上自然牙缺失，种植义齿修复考虑的方案较多，应根据自然牙缺失的位置，牙槽骨条件( 质、 量) 及患者对费用的承受能力,，选择单个冠、 种植体固定桥或种植体与自然牙混合固定。另外, 在考虑自然牙缺失数量的同时,还要考虑磨牙的牙根数。 种植义齿的咬牙合设计
2.6 由于种植体与天然牙根的差异，种植义齿的咬设计也必须遵循与天然牙支持义齿不同的原则目前公认的种植义齿上部結构咬 设计原则是：①建立稳定正中 ，达到双侧一致的上下颌最大尖窝接触关系，力为轴向或者近轴向；②建立正中自由域(freedom in centric)，后退接触位(RCP)与牙尖交错位(ICP)协调或一致；③下颌闭口 前伸侧向运动自由无偏斜[5]。
2.4 在当代的种植修复过程中, 越来越多的患者不仅要求恢复功能, 同时要求在美观上达到最佳效果。诸多因素影响着种植美学效果,其中包括患者自身的期望值、牙龈形态、牙周状态、笑线位置、适当的牙间及颌间距离、手术过程中是否附加引导组织再生术、是否切开黏膜或翻瓣等。另外,牙冠的协调性及美观性, 是否利用修复体进行牙龈诱导,以及修复体材料的选择都将影响到种植修复的美学效果[6]。
3 小结
由于种植体系不同,会有不同的多种的种植义齿修复方案,即使是单一种植体系,也存在多种可行的修复方案。因此, 医师在全面了解各类常规分类修复方案的利弊及设计应用前提下,还须综合考虑判断患者口腔自然牙缺失原因、 部位，缺牙区骨质、 骨量,，患者全身状况对种植手术耐受及价格承受力后，才能给种植患者一个满意可行的种植义齿修复方案，以便实施。
参考文献
[1]Branemark P. Osseointegration and its experimentalbackground. J Prosthet Dent, 1983, 50:399-410.
[2]Meijer HJA, Kuiper JH, Starmans FJ, et a1. Stress distribution around dental implants： influence of super structure，length of implants and heigh of mandible. J Prosth Dent, 1992, 68:96-102
[3]Williams WN, Levin AC, Lapointe LL et a1. Bite force discrimination by individuals with complete dentures. J Prosthet Dent, l985, 54 (1) :l46-l50.
[4]宋应亮.种植义齿修复方案设计时应考虑的因素 [J] 实用口腔医学杂志.2004.9.20（5）：652-654.
[5]王淑红.黄远亮.种植义齿修复设计中不容忽视的牙合学因素. [J] 中国口腔种植学杂志 2010.15(2):96-99.
[6][G ilberto Sammati no , Gaetano M arenz i A lessandro Espedi to di Lauro . Aesthetics i n ora l i mp lanto l ogy : b i o log ica, lclinica, l surg ica, l and prosthe tic aspects[ J] . I mplant Den tistr y , 2007 , 16( 1) : 54-59 .