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【摘要】目的:分析经产妇和初产妇分娩巨大儿相关因素及妊娠结局的差异，探讨分娩巨大儿的产前诊断和合理的产科处理方式。方法:对2009年1月至5月分娩单胎头位、非妊娠期糖尿病、无严重内外科合并症的经产妇及初产妇巨大儿资料进行回顾性分析及比较。结果:巨大儿的产前诊断符合率为63%;巨大儿的剖宫产率、阴道手术助产率明显增高，顺产率明显降低;巨大儿的产后出血、肩难产、新生儿重度窒息、软产道损伤、新生儿损伤发生率较高。经产妇分娩巨大儿在孕次、年龄、阴道分娩率、急诊手术率方面均高于初产妇分娩巨大儿组，差异有统计学意义(P<0．05)。而身高、孕检次数、择期手术率均低于初产妇巨大儿组，差异有统计学意义(P 【关键词】巨大儿；产前诊断；经产妇；初产妇；妊娠结局
【中图分类号】R475【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0161-01
新生儿出生体重≥4000 g称为巨大儿。巨大儿易发生于过期妊娠、妊娠期糖尿病及孕妇体重过重者。巨大儿的发生增加了剖宫产率，使母婴并发症及死亡率明显提高，而且有可能对将来儿童期的身体和智力发育产生消极影响[1~2]。近年来各地报道巨大儿的发生率有逐年上升趋势[3]。随着巨大儿分娩数量的逐年增加，巨大儿所致的产妇及新生儿并发症越来越引起产科工作者的重视。但是相比初产妇而言，对经产妇分娩巨大儿所致不良结局重视不够。本文通过对经产妇、初产妇巨大儿分娩的比较，以唤起妇产科医务人员对经产妇分娩巨大儿的高度重视，及探讨对巨大儿的产前诊断和合理的产科处理方式， 确保母婴安全。
1 材料与方法
1．1 临床资料：2009年1月至5月，本院共分娩1544例，其中巨大儿127例，发生率8．23％，与国内报道发生率7％相近[4]。单胎头位、非妊娠期糖尿病、无严重内外科合并症的孕妇分娩巨大儿共96例，发生率6．22％，其中经产妇分娩巨大儿35例(研究组)，初产妇分娩巨大儿61例(对照组)。
1．2 方法：对研究组（经产妇）和对照组（初产妇）孕妇的孕次、年龄、身高、孕检次数、平均孕龄、孕末期体重、体重指数、宫高、腹围、双顶颈、股骨长度、分娩方式、分娩并发症进行回顾性对比分析。
1．3 产前诊断标准：有以下情况者应考虑巨大儿的可能[5]：(1)足月妊娠宫高>35cm或腹围加宫高值≥140cm，排除羊水过多者;(2)足月妊娠时B 超探测胎儿双顶径(BPD)>10cm、股骨长(FL)≥8cm，胎儿腹围>33cm者。
1．4 统计方法：全部数据通过SPSSl3．0软件包进行统计分析，统计方法包括卡方检验及t检验。
2 结果
2．1 研究组和对照组临床指标比较研究组的孕次和年龄高于对照组，其差异有统计学意义(P<0．05)。研究组的身高和产检次数低于对照组，其差异有统计学意义(P<0．05)。见表1。
2．2 研究组和对照组在孕龄、孕末期体重、体重指数、宫高、腹围比较，差异无统计学意义(P>0．05)，见表2。
2．3 研究组和对照组分娩前后临床诊断巨大儿符合率比较，差异无统计学意义(P>0．05)，见表3。
2．4 研究组和对照组产前1周内B超[(双顶径+股骨长)≥16．5em]、产前手测[(宫高+腹围)≥140era]作为诊断标准的诊断符合率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。
2．5 研究组和对照组分娩方式、不良结局的比较，研究组阴道分娩率高于对照组，其差异有统计学意义(P0．05)。见表5。
3 讨论
3．1 经产妇分娩巨大儿与初产妇分娩巨大儿发生的相关因素的差异：巨大儿产生多与父母的身高、孕妇体重指数、年龄、孕次等呈正相关[6]，而经产妇与初产妇在孕次、年龄、身高、产检次数方面有差异性。本研究显示：分娩巨大儿的经产妇的平均孕次、年龄大于初产妇，而身高、产检次数却小于初产妇，其差异有非常显著性。经产妇随着年龄的增加，内分泌改变，过于注重保胎，运动相对减少，且随着孕次及分娩次数的增加，腹壁逐渐松弛，官腔内体积变大，胎儿的空间变大，都是经产妇巨大儿的易发因素[7]。本研究35例经产妇中有3l例为外来流动人口，受居住环境，经济因素等影响，对妊娠重视不够，正规产前检查次数少，且第一次产检多在孕30周以后。甚至无任何产前检查即急诊来院，这使医务人员不能及时发现高危人群，并对其进行正规的产前检查及孕期营养指导，导致营养不均衡、过期妊娠等情况的增加，亦是经产妇巨大儿的易发因素[8]。
3．2 经产妇及初产妇巨大儿分娩方式的比较:初产妇多有正规产检，巨大儿产前检出率较高，本研究达34．43％，一旦产前预测为巨大儿时初产妇多要求剖宫产，而医师考虑巨大儿对孕产妇及新生儿所致的不良后果，也多主张行择期手术。这样使得初产妇巨大儿择期剖宫产高于经产妇，达52．46％。经产妇无产前检查或产检次数少，并有分娩经验，此次妊娠即使产前诊断为巨大儿，也多选择阴道分娩。在试产过程中因巨大儿致持续性枕横-后位、先露下降停滞、宫颈扩张异常、相对头盆不称等而改行剖宫产术[9] ，使得急诊剖宫产手术高于初产妇，达34．29％(初产妇急诊剖宫产手术为16．39％)。而术中切口延裂、出血、新生儿窒息发生率均高于初产妇。与王晶等[10]经产妇巨大儿组剖宫产率、择期手术率低于初产妇巨大儿组，而新生儿窒息及产后出血率高于初产妇组的研究结果一致。另外，经产妇腹壁松弛，多数腹围较大而宫高较低，产前多把巨大儿错误地估计为正常体重儿，而选择阴道分娩，也使得经产妇巨大儿阴道分娩率大于初产妇。本研究中经产妇巨大儿阴道分娩率为51．43％，显著高于初产妇阴道分娩率31．15％。但产后出血、新生儿窒息、新生儿产伤稍高于对照组，但无统计学意义，可能与样本例数过少有关，有待今后进一步关注。
3．3 巨大儿产前预测:胎儿体重预测方法有多种，临床常用的方法有：B超测量双顶径+股骨长、手测宫高+腹围。受孕妇身高、体重、腹壁脂肪厚度、腹壁松弛度、羊水量、先露高低等情况的影响，评估有一定难度，诊断符合率不高。本研究中根据B超预测巨大儿的符合率，经产妇为80．00％，初产妇为86．89％[11]。手测宫高+腹围预测巨大儿的符合率，经产妇为68．57％，初产妇为67．21％[12]。经产妇及初产妇分娩前后临床诊断符合率分别为28．57％和34．43％。可见，医师产前评估过于相信经验，过多考虑孕妇身高、腹壁脂肪薄厚等，综合考虑欠佳，使得经产妇巨大儿诊断符合率过低。在临床评估胎儿大小时，应当充分考虑B超的参考价值，综合孕妇身高、腹壁脂肪薄厚等因素进行判断，这点应引起产科医师的高度重视。 笔者认为应将立体三维超声显像列为常规的胎儿体重预测评价方法，采用宫高、腹围孕妇体重增长指数以及立体三维超声显像的胎儿双顶径、股骨长度、双肩径、头围及软组织厚度等进行综合性分析判断胎儿体重。在以下三项指标中具备其中两项者，应考虑有巨大儿可能[13]：①临产前或产时子宫的高度≥35cm或子宫的高度与腹围之和≥140cm;②彩超探测胎儿双顶径≥9.5cm;③探测胎儿股骨长径≥7.5cm。当胎儿胸径>双顶径1.5cm，胸围大于头围1.6cm 或肩围>头围4.8cm 时，应考虑为巨大儿并有肩难产可能。
对经产妇无产前检查或胎先露过低，持续性枕横-后位，巨大儿分娩史等情况，在试产过程中产科医师要多加关注，一旦先露下降停滞要考虑胎儿巨大。应重新对胎儿体重进行评估，选择正确的分娩方式。本研究中经产妇有1例肩难产，孕妇身高152cm，第一胎新生儿体重3700g，活跃期宫颈口扩张延缓，持续性枕横位，经处理后很快阴道分娩，新生儿体重4300g，肩难产致新生儿臂丛神经损伤。因此，对经产妇分娩巨大儿不能以有分娩史而掉以轻心，一定要引起高度重视，以减少新生儿产伤的发生。
参考文献
[1] 魏梅，袁丽娟. 0～18月婴幼儿1990~1998年肥胖检出率的变化趋势分析[J].中国儿童保健杂志，2003，11（1）：27
[2] 陈艳艳，王凤敏.巨大儿微量血糖的监测与分析[J].中国优生与遗传杂志，2003，11（3）：84
[3] 刘式景，姚丽华，陈永芹，等.烟台市30年巨大胎儿发生率及其相关因素的变化[J].中华妇产科杂志，2002，37（8）：469
[5] 乐杰.妇产科学，第7版. 北京:人民卫生出版社，2008，123
[6] 于冬梅，翟凤英．中国2006年巨大儿发生率及其影响因素[J]．中国儿童保健杂志，2008，2(16)：11~13
[7] Walsh CA。Mahony RT，Foley ME，et aI．Recurrence of fetal maciD-somia in non-diabetic p咖eies[J]．J Obstet Gynecol，2007,27(4)：374~378
[8] 任春花．74例经产妇分娩巨大儿的相关因素及预后分析[J]．实用妇产科杂志，2008，24(1)：55~57
[9] 陈晨，张振字．产前是否诊断巨大儿对分娩结局的影响[J]．中国医刊，2003，38(9)：49~50
[10] 王晶，尚丽新．经产妇分娩巨大儿的相关因素及妊娠结局分析[J]．中国实用妇科与产科杂志。2009，25(3)：228~229
[11] 梁家智，肖兵等．预测巨大儿的测量指标评价[J]．四川大学学报(医学版)，2008，39(4)：635~637
[12] 徐征洪．268例巨大儿临床分析[J]．现代医药卫生杂志，2008,24(16)：2437~2438
[13] 陈志英.巨大儿产前诊断及分娩方式的临床分析[J]．齐齐哈尔医学院学报，2009，30(10)：1191~1192
作者单位：525000 广东省茂名市妇幼保健院
【中图分类号】R475【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0161-01
新生儿出生体重≥4000 g称为巨大儿。巨大儿易发生于过期妊娠、妊娠期糖尿病及孕妇体重过重者。巨大儿的发生增加了剖宫产率，使母婴并发症及死亡率明显提高，而且有可能对将来儿童期的身体和智力发育产生消极影响[1~2]。近年来各地报道巨大儿的发生率有逐年上升趋势[3]。随着巨大儿分娩数量的逐年增加，巨大儿所致的产妇及新生儿并发症越来越引起产科工作者的重视。但是相比初产妇而言，对经产妇分娩巨大儿所致不良结局重视不够。本文通过对经产妇、初产妇巨大儿分娩的比较，以唤起妇产科医务人员对经产妇分娩巨大儿的高度重视，及探讨对巨大儿的产前诊断和合理的产科处理方式， 确保母婴安全。
1 材料与方法
1．1 临床资料：2009年1月至5月，本院共分娩1544例，其中巨大儿127例，发生率8．23％，与国内报道发生率7％相近[4]。单胎头位、非妊娠期糖尿病、无严重内外科合并症的孕妇分娩巨大儿共96例，发生率6．22％，其中经产妇分娩巨大儿35例(研究组)，初产妇分娩巨大儿61例(对照组)。
1．2 方法：对研究组（经产妇）和对照组（初产妇）孕妇的孕次、年龄、身高、孕检次数、平均孕龄、孕末期体重、体重指数、宫高、腹围、双顶颈、股骨长度、分娩方式、分娩并发症进行回顾性对比分析。
1．3 产前诊断标准：有以下情况者应考虑巨大儿的可能[5]：(1)足月妊娠宫高>35cm或腹围加宫高值≥140cm，排除羊水过多者;(2)足月妊娠时B 超探测胎儿双顶径(BPD)>10cm、股骨长(FL)≥8cm，胎儿腹围>33cm者。
1．4 统计方法：全部数据通过SPSSl3．0软件包进行统计分析，统计方法包括卡方检验及t检验。
2 结果
2．1 研究组和对照组临床指标比较研究组的孕次和年龄高于对照组，其差异有统计学意义(P<0．05)。研究组的身高和产检次数低于对照组，其差异有统计学意义(P<0．05)。见表1。
2．2 研究组和对照组在孕龄、孕末期体重、体重指数、宫高、腹围比较，差异无统计学意义(P>0．05)，见表2。
2．3 研究组和对照组分娩前后临床诊断巨大儿符合率比较，差异无统计学意义(P>0．05)，见表3。
2．4 研究组和对照组产前1周内B超[(双顶径+股骨长)≥16．5em]、产前手测[(宫高+腹围)≥140era]作为诊断标准的诊断符合率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。
2．5 研究组和对照组分娩方式、不良结局的比较，研究组阴道分娩率高于对照组，其差异有统计学意义(P
3 讨论
3．1 经产妇分娩巨大儿与初产妇分娩巨大儿发生的相关因素的差异：巨大儿产生多与父母的身高、孕妇体重指数、年龄、孕次等呈正相关[6]，而经产妇与初产妇在孕次、年龄、身高、产检次数方面有差异性。本研究显示：分娩巨大儿的经产妇的平均孕次、年龄大于初产妇，而身高、产检次数却小于初产妇，其差异有非常显著性。经产妇随着年龄的增加，内分泌改变，过于注重保胎，运动相对减少，且随着孕次及分娩次数的增加，腹壁逐渐松弛，官腔内体积变大，胎儿的空间变大，都是经产妇巨大儿的易发因素[7]。本研究35例经产妇中有3l例为外来流动人口，受居住环境，经济因素等影响，对妊娠重视不够，正规产前检查次数少，且第一次产检多在孕30周以后。甚至无任何产前检查即急诊来院，这使医务人员不能及时发现高危人群，并对其进行正规的产前检查及孕期营养指导，导致营养不均衡、过期妊娠等情况的增加，亦是经产妇巨大儿的易发因素[8]。
3．2 经产妇及初产妇巨大儿分娩方式的比较:初产妇多有正规产检，巨大儿产前检出率较高，本研究达34．43％，一旦产前预测为巨大儿时初产妇多要求剖宫产，而医师考虑巨大儿对孕产妇及新生儿所致的不良后果，也多主张行择期手术。这样使得初产妇巨大儿择期剖宫产高于经产妇，达52．46％。经产妇无产前检查或产检次数少，并有分娩经验，此次妊娠即使产前诊断为巨大儿，也多选择阴道分娩。在试产过程中因巨大儿致持续性枕横-后位、先露下降停滞、宫颈扩张异常、相对头盆不称等而改行剖宫产术[9] ，使得急诊剖宫产手术高于初产妇，达34．29％(初产妇急诊剖宫产手术为16．39％)。而术中切口延裂、出血、新生儿窒息发生率均高于初产妇。与王晶等[10]经产妇巨大儿组剖宫产率、择期手术率低于初产妇巨大儿组，而新生儿窒息及产后出血率高于初产妇组的研究结果一致。另外，经产妇腹壁松弛，多数腹围较大而宫高较低，产前多把巨大儿错误地估计为正常体重儿，而选择阴道分娩，也使得经产妇巨大儿阴道分娩率大于初产妇。本研究中经产妇巨大儿阴道分娩率为51．43％，显著高于初产妇阴道分娩率31．15％。但产后出血、新生儿窒息、新生儿产伤稍高于对照组，但无统计学意义，可能与样本例数过少有关，有待今后进一步关注。
3．3 巨大儿产前预测:胎儿体重预测方法有多种，临床常用的方法有：B超测量双顶径+股骨长、手测宫高+腹围。受孕妇身高、体重、腹壁脂肪厚度、腹壁松弛度、羊水量、先露高低等情况的影响，评估有一定难度，诊断符合率不高。本研究中根据B超预测巨大儿的符合率，经产妇为80．00％，初产妇为86．89％[11]。手测宫高+腹围预测巨大儿的符合率，经产妇为68．57％，初产妇为67．21％[12]。经产妇及初产妇分娩前后临床诊断符合率分别为28．57％和34．43％。可见，医师产前评估过于相信经验，过多考虑孕妇身高、腹壁脂肪薄厚等，综合考虑欠佳，使得经产妇巨大儿诊断符合率过低。在临床评估胎儿大小时，应当充分考虑B超的参考价值，综合孕妇身高、腹壁脂肪薄厚等因素进行判断，这点应引起产科医师的高度重视。 笔者认为应将立体三维超声显像列为常规的胎儿体重预测评价方法，采用宫高、腹围孕妇体重增长指数以及立体三维超声显像的胎儿双顶径、股骨长度、双肩径、头围及软组织厚度等进行综合性分析判断胎儿体重。在以下三项指标中具备其中两项者，应考虑有巨大儿可能[13]：①临产前或产时子宫的高度≥35cm或子宫的高度与腹围之和≥140cm;②彩超探测胎儿双顶径≥9.5cm;③探测胎儿股骨长径≥7.5cm。当胎儿胸径>双顶径1.5cm，胸围大于头围1.6cm 或肩围>头围4.8cm 时，应考虑为巨大儿并有肩难产可能。
对经产妇无产前检查或胎先露过低，持续性枕横-后位，巨大儿分娩史等情况，在试产过程中产科医师要多加关注，一旦先露下降停滞要考虑胎儿巨大。应重新对胎儿体重进行评估，选择正确的分娩方式。本研究中经产妇有1例肩难产，孕妇身高152cm，第一胎新生儿体重3700g，活跃期宫颈口扩张延缓，持续性枕横位，经处理后很快阴道分娩，新生儿体重4300g，肩难产致新生儿臂丛神经损伤。因此，对经产妇分娩巨大儿不能以有分娩史而掉以轻心，一定要引起高度重视，以减少新生儿产伤的发生。
参考文献
[1] 魏梅，袁丽娟. 0～18月婴幼儿1990~1998年肥胖检出率的变化趋势分析[J].中国儿童保健杂志，2003，11（1）：27
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[3] 刘式景，姚丽华，陈永芹，等.烟台市30年巨大胎儿发生率及其相关因素的变化[J].中华妇产科杂志，2002，37（8）：469
[5] 乐杰.妇产科学，第7版. 北京:人民卫生出版社，2008，123
[6] 于冬梅，翟凤英．中国2006年巨大儿发生率及其影响因素[J]．中国儿童保健杂志，2008，2(16)：11~13
[7] Walsh CA。Mahony RT，Foley ME，et aI．Recurrence of fetal maciD-somia in non-diabetic p咖eies[J]．J Obstet Gynecol，2007,27(4)：374~378
[8] 任春花．74例经产妇分娩巨大儿的相关因素及预后分析[J]．实用妇产科杂志，2008，24(1)：55~57
[9] 陈晨，张振字．产前是否诊断巨大儿对分娩结局的影响[J]．中国医刊，2003，38(9)：49~50
[10] 王晶，尚丽新．经产妇分娩巨大儿的相关因素及妊娠结局分析[J]．中国实用妇科与产科杂志。2009，25(3)：228~229
[11] 梁家智，肖兵等．预测巨大儿的测量指标评价[J]．四川大学学报(医学版)，2008，39(4)：635~637
[12] 徐征洪．268例巨大儿临床分析[J]．现代医药卫生杂志，2008,24(16)：2437~2438
[13] 陈志英.巨大儿产前诊断及分娩方式的临床分析[J]．齐齐哈尔医学院学报，2009，30(10)：1191~1192
作者单位：525000 广东省茂名市妇幼保健院