论文部分内容阅读
摘 要 目的：分析肺动脉血栓栓塞死亡案例，阐述肺动脉血栓栓塞与创伤及其它因素致猝死的关系。方法：回顾性分析本地区刑事技术部门所提供的2011年-2016年42例肺动脉血栓栓塞死亡的尸检与病理分析报告。结果：42例死亡患者中包括女性18例，男性24例，不同程度呼吸困难、胸闷、晕厥是患者死前主要症状表现；左右肺动脉是血栓形成的主要位置，左侧下肢深静脉是栓子的主要来源地。结论：确证肺动脉栓子、明确栓子来源、分析肺动脉血栓栓子与外伤是法医尸检肺动脉血栓栓塞猝死病理分析的主要着手点。
关键词 肺动脉血栓栓塞 法医尸检 病理分析
作者简介：刘永桢、贾霄巍、王永，山西省大同市公安局。
中图分类号：D919 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.07.205
肺动脉或肺动脉分支被血栓堵塞继发的肺循环障碍即为肺动脉血栓栓塞，病情隐匿、起病骤急、临床诊断难度大是该病的主要特征 。法医鉴定是明确肺动脉血栓栓塞猝死患者死亡原因的主要手段。笔者对本地区2011-2016年刑事司法鉴定的42例肺动脉血栓栓塞猝死患者尸检报告进行回顾分析，旨在提高肺动脉血栓栓塞猝死的法医鉴定准确性，现详述如下。
一、 一般资料与方法
（一）一般资料
自本地区刑事技术部门抽调2011年-2016年共计42例肺动脉血栓栓塞猝死患者的尸检报告与病史记录，资料涉及的42例猝死患者均经实体解剖证实为肺动脉血栓栓塞并且排除其他致死性疾病。
（二）方法
1.研究方法
根据详细记录不同案例死前症状、死亡前诊治过程、年龄、血栓高危因素等临床流行病学变量及尸体解剖情况，就个案分析展开损伤与医疗行为与肺动脉栓塞的相关性探讨。
2.尸检方法
法医应于疑似肺动脉血栓栓塞猝死患者死亡后4h-4d内进行尸检，取肺动脉主干与主要分支标本切片[石蜡包埋、固定（福尔马林）]，明确血栓位置，系统探查尸体心腔、下腔静脉、盆腔深静脉、下肢深静脉明确血栓来源，行器官、血栓组织病理学检查 。
（三）观察指标
记录肺动脉血栓栓塞猝死患者年龄分布情况、死亡前症状表现、血栓部位与来源、血栓高危因素、死亡前诊治过程；阐述创伤与其它因素同肺血栓栓塞死亡的因果关系。
二、结果
（一）肺动脉血栓栓塞患者年龄分布情况
42例肺动脉血栓栓塞猝死患者中包括18例女性，24例男性，20-39岁年龄段共计3例，男性2例，女性1例；40-59岁年龄段共计22例，男性15例，女性7例；60-79岁年龄段共计8例，男性5例，女性3例；年龄≥80岁共计9例，男性2例，女性7例。
（二）死亡前症状表现
起病骤急，病情隐匿是所有肺动脉血栓栓塞猝死患者肺动脉栓塞发生时的主要特征，死亡前有相关临床症状表现的案例有39例，14例表现为不同程度呼吸困难，8例主诉胸闷，6例发生晕厥，4例发生恶心/呕吐，3例面色苍白，2例抽搐，2例咳嗽，3例死亡前症状不详。
（三）血栓部位和血栓来源
22例左右肺动脉发现血栓，9例肺动脉主干与两侧分支发现血栓，5例主干与右侧分支发现血栓，4例单纯肺动脉主干发现血栓，2例肺动脉主干未发现明显血栓。栓子来源于下肢深静脉系统的有23例，5例来源于左小腿胫后静脉，2例源于左小腿腘静脉，4例来源于右小腿腘静脉，3例来源于双小腿胫后静脉与腘静脉，7例来源于左大腿股静脉、骼静脉、骼静脉与股静脉，1例来源于右大腿股静脉及腘静脉，1例来源于骼总静脉，栓子来源不明的有19例。
（四）高危因素
42例肺动脉血栓栓塞猝死患者中，固定体位37例（88.1%）、创伤（或手术）32例（76.2%）、冠状动脉粥样硬化26例（61.9%）、高血压8例（19.0%）、糖尿病（II型）4例（9.5%）、服用抗精神病药3例（7.1%）、慢性阻塞性肺疾病2例（4.8%）、滥用阿片类药物1例（2.4%）。提示创伤（或手术）、固定体位是患者发生肺动脉血栓栓塞猝死的主要危险因素。
（五）典型案例分析
42例个案中存在创伤的有8例，2例无自身疾病者左小腿刀砍伤，4例无自身疾病者车祸致盆骨多侧骨折，1例伴高血压、Ⅱ型糖尿病、冠状动脉粥样硬化者车祸致双侧小腿胫后静脉骨折，1例伴肺源性心脏病、支气管哮喘、冠状动脉粥样硬化者车祸致左侧耻骨骨折。存在创伤的肺血栓栓塞猝死者高危因素为创伤、长时间卧床、血管损伤，该高危因素与死亡存在直接因果关系，部分合并血管病变者，血管病变因素损伤参与度约为60%，慢性阻塞性肺疾病并外伤、卧床，这些因素损伤参与度约为40%。
三、讨论
血流缓慢、血管内皮细胞损伤、血液高凝状态是肺血栓栓塞发生的三种主要原因，肺循环过程中深静脉血栓形成并脱落使得肺动脉及主要分支受到机械性阻塞，继发肺动脉压升高，急性灌注不足的状况下，患者发生心肌缺血、脑缺血缺氧而死亡 。
本文研究可知，创伤（或手术）、固定体位是患者发生肺动脉血栓栓塞猝死的主要危险因素，因此提示肺动脉血栓栓塞猝死患者猝死原因可从以下几方面着手分析：一是确证患者肺动脉肺血栓栓子。法医工作者首先需对案情作以全面分析，同时收集死者生前所有病历资料，尸检时行心脏原位检查，重点检查肺动脉圆锥部位饱满情况，查看有无存在局限性隆起，触及死者血管明确有无明显硬物感，全面检查死者肺动脉及重要分支。二是明确栓子来源。死者肺动脉中发现栓子存在并不意味着肺动脉血栓栓塞死者死因鉴定工作结束，此时还需对栓子来源作进一步分析，判断栓子是否存在一致性豐。对死者下肢深静脉系统进行全面检查，重点检查死者小腿深静脉系统。韩志杰研究报道近端大腿静脉部位栓子检出率范围在20%-25%，小腿静脉部位栓子检出率约为90%。两侧小腿深静脉系统也是必检部位，伤侧与具体受伤部位是重点检查部位。上肢损伤与手术患者也需接受全面检查。三是肺动脉血栓栓塞猝死与外伤、手术相关事件间因果关系分析。肺动脉血栓栓塞猝死患者死因鉴定中法医往往将外伤认定为死亡原因。王飞舟研究报道肺动脉血栓栓塞猝死患者中90%死者死亡原因为外伤，由此提示肺动脉血栓栓塞猝患者死因鉴定中需全面分析死者前所有相关邻近时间，尤其是手术与外伤，同时弄清楚死亡前邻近事件与死亡是否存在直接因果关系。肺动脉血栓栓塞死者机体内血栓演变过程与观察主要采用组织学方法完成，通過该方法准确认定栓子组织学年龄，该认定过程中患者伤后具体住院过程是必须全面考察的重点内容。血栓栓子组织学年龄具体分为3个阶段，一周内血栓栓子因其血液流动性相对较好，故而内皮与机体血栓反应差异不具备显著性，同时患者血栓内皮细胞增殖表现不明显，血栓血小板变化不显著，纤维网分层包裹血栓栓子血细胞，剥离操作相对容易。2-8周血栓栓子内皮细胞持续受血栓中活性成分刺激而发生增生，大量内皮细胞出现在栓子表面，行栓子内部检查见毛细血管、成纤维细胞、巨噬细胞等肉芽组织成分。8周后血栓栓子有大量纤维组织形成，细胞成分明显减少，血栓表面透明化改变豑。闫安在相关研究中指出外伤时间与血栓栓子形成时间基本同步，换言之外伤是肺动脉血栓栓塞死者直接死因。本文法医应用常规组织病理技术判定肺动脉血栓栓塞猝者栓子组织年龄，同时对患者伤后具体住院经过作以重点分析，本文所用认定方法操作简单，实用性强。就相对复杂案件而言单纯应用常规病理技术很难达到准确认定目的，常需要联合免疫组化技术进一步认定才能确保认定结果准确有效。四是致死者死亡原因认定过程中以下几方面问题是法医需特别重视的，临床诊疗前主动向存在手术、创伤、高龄、长期卧床、制动、心肺疾病等风险因素肺动脉血栓栓塞患者及其家属履行告知义务，同时指导患者完成各项辅助检查，做好相应预防工作。
综上所述，法医人员应准确掌握肺动脉血栓栓塞猝死相关特点，鉴定时应结合猝死者病史、发病前症状、发病过程具体表现及本次尸检结果综合判断死因，此举有利于提高肺动脉血栓栓塞猝死尸检准确性，为维持医患关系稳定、还死者公道均具有积极意义，值得今后工作中推广使用。
注释：
豍高培升、孟凡领.研究肺动脉血栓栓塞猝死的法医尸检及其病例特点.临床医药文献电子杂志.2016，3（24）.4746-4747.
豎豏王飞舟.56例肺动脉血栓栓塞猝死的法医病理学分析.中国继续医学教育.2015，7（15）.19-20.
豐孙杰、张建华、邹冬华，等.33例肺动脉血栓栓塞死亡的法医学分析.法医学杂志.2015，31（5）.361-365.
豑周勇、郑志斌、唐成，等.肺动脉栓塞引发猝死法医学分析及探讨.中国保健营养.2015， 25（15）.185-187.
关键词 肺动脉血栓栓塞 法医尸检 病理分析
作者简介：刘永桢、贾霄巍、王永，山西省大同市公安局。
中图分类号：D919 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.07.205
肺动脉或肺动脉分支被血栓堵塞继发的肺循环障碍即为肺动脉血栓栓塞，病情隐匿、起病骤急、临床诊断难度大是该病的主要特征 。法医鉴定是明确肺动脉血栓栓塞猝死患者死亡原因的主要手段。笔者对本地区2011-2016年刑事司法鉴定的42例肺动脉血栓栓塞猝死患者尸检报告进行回顾分析，旨在提高肺动脉血栓栓塞猝死的法医鉴定准确性，现详述如下。
一、 一般资料与方法
（一）一般资料
自本地区刑事技术部门抽调2011年-2016年共计42例肺动脉血栓栓塞猝死患者的尸检报告与病史记录，资料涉及的42例猝死患者均经实体解剖证实为肺动脉血栓栓塞并且排除其他致死性疾病。
（二）方法
1.研究方法
根据详细记录不同案例死前症状、死亡前诊治过程、年龄、血栓高危因素等临床流行病学变量及尸体解剖情况，就个案分析展开损伤与医疗行为与肺动脉栓塞的相关性探讨。
2.尸检方法
法医应于疑似肺动脉血栓栓塞猝死患者死亡后4h-4d内进行尸检，取肺动脉主干与主要分支标本切片[石蜡包埋、固定（福尔马林）]，明确血栓位置，系统探查尸体心腔、下腔静脉、盆腔深静脉、下肢深静脉明确血栓来源，行器官、血栓组织病理学检查 。
（三）观察指标
记录肺动脉血栓栓塞猝死患者年龄分布情况、死亡前症状表现、血栓部位与来源、血栓高危因素、死亡前诊治过程；阐述创伤与其它因素同肺血栓栓塞死亡的因果关系。
二、结果
（一）肺动脉血栓栓塞患者年龄分布情况
42例肺动脉血栓栓塞猝死患者中包括18例女性，24例男性，20-39岁年龄段共计3例，男性2例，女性1例；40-59岁年龄段共计22例，男性15例，女性7例；60-79岁年龄段共计8例，男性5例，女性3例；年龄≥80岁共计9例，男性2例，女性7例。
（二）死亡前症状表现
起病骤急，病情隐匿是所有肺动脉血栓栓塞猝死患者肺动脉栓塞发生时的主要特征，死亡前有相关临床症状表现的案例有39例，14例表现为不同程度呼吸困难，8例主诉胸闷，6例发生晕厥，4例发生恶心/呕吐，3例面色苍白，2例抽搐，2例咳嗽，3例死亡前症状不详。
（三）血栓部位和血栓来源
22例左右肺动脉发现血栓，9例肺动脉主干与两侧分支发现血栓，5例主干与右侧分支发现血栓，4例单纯肺动脉主干发现血栓，2例肺动脉主干未发现明显血栓。栓子来源于下肢深静脉系统的有23例，5例来源于左小腿胫后静脉，2例源于左小腿腘静脉，4例来源于右小腿腘静脉，3例来源于双小腿胫后静脉与腘静脉，7例来源于左大腿股静脉、骼静脉、骼静脉与股静脉，1例来源于右大腿股静脉及腘静脉，1例来源于骼总静脉，栓子来源不明的有19例。
（四）高危因素
42例肺动脉血栓栓塞猝死患者中，固定体位37例（88.1%）、创伤（或手术）32例（76.2%）、冠状动脉粥样硬化26例（61.9%）、高血压8例（19.0%）、糖尿病（II型）4例（9.5%）、服用抗精神病药3例（7.1%）、慢性阻塞性肺疾病2例（4.8%）、滥用阿片类药物1例（2.4%）。提示创伤（或手术）、固定体位是患者发生肺动脉血栓栓塞猝死的主要危险因素。
（五）典型案例分析
42例个案中存在创伤的有8例，2例无自身疾病者左小腿刀砍伤，4例无自身疾病者车祸致盆骨多侧骨折，1例伴高血压、Ⅱ型糖尿病、冠状动脉粥样硬化者车祸致双侧小腿胫后静脉骨折，1例伴肺源性心脏病、支气管哮喘、冠状动脉粥样硬化者车祸致左侧耻骨骨折。存在创伤的肺血栓栓塞猝死者高危因素为创伤、长时间卧床、血管损伤，该高危因素与死亡存在直接因果关系，部分合并血管病变者，血管病变因素损伤参与度约为60%，慢性阻塞性肺疾病并外伤、卧床，这些因素损伤参与度约为40%。
三、讨论
血流缓慢、血管内皮细胞损伤、血液高凝状态是肺血栓栓塞发生的三种主要原因，肺循环过程中深静脉血栓形成并脱落使得肺动脉及主要分支受到机械性阻塞，继发肺动脉压升高，急性灌注不足的状况下，患者发生心肌缺血、脑缺血缺氧而死亡 。
本文研究可知，创伤（或手术）、固定体位是患者发生肺动脉血栓栓塞猝死的主要危险因素，因此提示肺动脉血栓栓塞猝死患者猝死原因可从以下几方面着手分析：一是确证患者肺动脉肺血栓栓子。法医工作者首先需对案情作以全面分析，同时收集死者生前所有病历资料，尸检时行心脏原位检查，重点检查肺动脉圆锥部位饱满情况，查看有无存在局限性隆起，触及死者血管明确有无明显硬物感，全面检查死者肺动脉及重要分支。二是明确栓子来源。死者肺动脉中发现栓子存在并不意味着肺动脉血栓栓塞死者死因鉴定工作结束，此时还需对栓子来源作进一步分析，判断栓子是否存在一致性豐。对死者下肢深静脉系统进行全面检查，重点检查死者小腿深静脉系统。韩志杰研究报道近端大腿静脉部位栓子检出率范围在20%-25%，小腿静脉部位栓子检出率约为90%。两侧小腿深静脉系统也是必检部位，伤侧与具体受伤部位是重点检查部位。上肢损伤与手术患者也需接受全面检查。三是肺动脉血栓栓塞猝死与外伤、手术相关事件间因果关系分析。肺动脉血栓栓塞猝死患者死因鉴定中法医往往将外伤认定为死亡原因。王飞舟研究报道肺动脉血栓栓塞猝死患者中90%死者死亡原因为外伤，由此提示肺动脉血栓栓塞猝患者死因鉴定中需全面分析死者前所有相关邻近时间，尤其是手术与外伤，同时弄清楚死亡前邻近事件与死亡是否存在直接因果关系。肺动脉血栓栓塞死者机体内血栓演变过程与观察主要采用组织学方法完成，通過该方法准确认定栓子组织学年龄，该认定过程中患者伤后具体住院过程是必须全面考察的重点内容。血栓栓子组织学年龄具体分为3个阶段，一周内血栓栓子因其血液流动性相对较好，故而内皮与机体血栓反应差异不具备显著性，同时患者血栓内皮细胞增殖表现不明显，血栓血小板变化不显著，纤维网分层包裹血栓栓子血细胞，剥离操作相对容易。2-8周血栓栓子内皮细胞持续受血栓中活性成分刺激而发生增生，大量内皮细胞出现在栓子表面，行栓子内部检查见毛细血管、成纤维细胞、巨噬细胞等肉芽组织成分。8周后血栓栓子有大量纤维组织形成，细胞成分明显减少，血栓表面透明化改变豑。闫安在相关研究中指出外伤时间与血栓栓子形成时间基本同步，换言之外伤是肺动脉血栓栓塞死者直接死因。本文法医应用常规组织病理技术判定肺动脉血栓栓塞猝者栓子组织年龄，同时对患者伤后具体住院经过作以重点分析，本文所用认定方法操作简单，实用性强。就相对复杂案件而言单纯应用常规病理技术很难达到准确认定目的，常需要联合免疫组化技术进一步认定才能确保认定结果准确有效。四是致死者死亡原因认定过程中以下几方面问题是法医需特别重视的，临床诊疗前主动向存在手术、创伤、高龄、长期卧床、制动、心肺疾病等风险因素肺动脉血栓栓塞患者及其家属履行告知义务，同时指导患者完成各项辅助检查，做好相应预防工作。
综上所述，法医人员应准确掌握肺动脉血栓栓塞猝死相关特点，鉴定时应结合猝死者病史、发病前症状、发病过程具体表现及本次尸检结果综合判断死因，此举有利于提高肺动脉血栓栓塞猝死尸检准确性，为维持医患关系稳定、还死者公道均具有积极意义，值得今后工作中推广使用。
注释：
豍高培升、孟凡领.研究肺动脉血栓栓塞猝死的法医尸检及其病例特点.临床医药文献电子杂志.2016，3（24）.4746-4747.
豎豏王飞舟.56例肺动脉血栓栓塞猝死的法医病理学分析.中国继续医学教育.2015，7（15）.19-20.
豐孙杰、张建华、邹冬华，等.33例肺动脉血栓栓塞死亡的法医学分析.法医学杂志.2015，31（5）.361-365.
豑周勇、郑志斌、唐成，等.肺动脉栓塞引发猝死法医学分析及探讨.中国保健营养.2015， 25（15）.185-187.