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【关键词】甲状腺乳头状癌;甲状腺外侵犯;磁共振成像;多排螺旋CT
甲状腺乳头状癌（PTC）是甲状腺癌最常见的病理类型，其恶性度较低，经治疗后远期生存率较高[1]。手术切除是PTC首选治疗方法，但由于甲状腺与喉返神经等周围组织、器官的毗邻结构关系较为密切，当发生甲状腺外侵犯（ETE）时可能影响手术效果，增加术后并发症发生风险，影响患者预后[2]。因此术前诊断PTC患者ETE发生情况，对治疗方案选择及患者预后评估有指导意义。MRI和多排螺旋CT（MDCT）是PTC患者常用的影像学检查方法，均能有效反映病变组织血供特点及周围浸润情况[3-4]。已有研究报道，MRI有助于术前诊断ETE，且与超声联合可提高术前诊断正确率。但此研究仅从影像学表现诊断ETE，容易漏诊、误诊，且关于MDCT的应用未见报道[5]。为探讨MRI联合MDCT术前诊断PTC发生ETE情况，本研究选取行手术切除的80例PTC患者，分析术前MRI、MDCT相关检查指标单独及联合使用对ETE的诊断价值，以期为临床治疗PTC提供帮助。
对象与方法
一、研究对象
选取2017年5月至2019年5月在建德市第一人民医院进行手术切除的PTC患者80例作为研究对象，其中男15例、女65例，年龄（41.88±9.37）岁，单发结节59例、双发结节12例、多发结节（≥3个）9例，结节直径（1.68±0.59）cm。纳入标准：①术前均经MRI和MDCT检查确诊，且术后经病理检查证实;②术前未接受任何治疗;③MRI、MDCT图像质量满意;④资料完整[6]。排除标准：①对造影剂过敏者;②既往有颈部其他疾病手术史者;③伴甲状腺炎患者;④妊娠期或哺乳期女性。根据术后病理诊断结果将患者分为非ETE组和ETE组。非ETE组46例，男9例、女37例，年龄（42.45±9.09）岁，单发结节34例、双发结节7例、多发结节（≥3个）5例，结节直径（1.65±0.58）cm。ETE组34例，男6例、女28例，年龄（41.66±9.53）岁，单发结节25例、双发结节5例、多发结节（≥3个）4例，结节直径（1.70±0.57）cm。2组的年龄、性别构成、结节个数、结节直径比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。本研究符合医院伦理委员会要求，患者均签署《知情同意书》。
二、方法
1.MRI检查
术前采用美国GE公司DiscoveryMR7503.0T及8通道头颈联合线圈进行检查，患者取仰卧位，头先进，扫描前嘱其检查期间平静呼吸，尽量避免吞咽、咳嗽等动作。患者均行MRI常规检查、动态增强扫描和弥散加权成像（DWI）序列扫描。常规检查：对横断位的T1加权像（T1WI）（TR：457ms，TE：12ms）、T2WI（TR：3000ms，TE：88ms），T2WI抑脂和冠狀位的T2WI（TR：2000ms，TE：68ms）扫描检查;层厚、层间距分别为4mm、2mm，视场（FOV）28cm×28cm，矩阵320×224，激励次数（NEX）为4。动态增强扫描：T1WI（TR：500ms，TE：13ms），T1WI使用SE自旋回波序列，T2WI使用TSE快速自旋回波序列，层厚、层间距、FOV及矩阵与常规检查均一致，NEX为6。DWI序列扫描：采用小视野扫描，参数设置为TR：3000ms、TE：91ms，层厚4mm，层间距1.5mm，矩阵128×128，FOV20cm×20cm，b值为800s/mm2。
将DWI序列扫描的原始数据使用美国GEADW4.6及配套软件进行处理，由两位经验丰富医师共同分析。在甲状腺结节上设置感兴趣区（ROI），尽量包括DWI明显高信号区域，避开囊变区域、坏死部位，面积≥20mm2，并通过b值及其ROI信号强度拟合出表观弥散系数（ADC）、分布扩散系数（DDC）及拉伸因子（α）值。
2.MDCT检查
术前使用西门子64排CT机进行扫描，患者取仰卧位，头后仰，嘱患者扫描过程中避免说话、吞咽等，患者均行平扫和增强扫描，范围自颅底部至纵隔上部。扫描参数为：120kV、116mAs螺距0.8、层厚5mm、层间距5mm，图像减薄至1mm。增强扫描使用对比剂碘海醇注射液（福安药业集团宁波天衡制药公司，枢刻明，300mgI/ml）80ml，以2.5ml/s速率经肘静脉注入，于注射开始后25s进行动脉期扫描，延迟30s扫描静脉期。扫描完成后将CT图像传至PACS系统工作站进行分析，由两位经验丰富医师共同阅片，确定结节平扫和增强扫描的ROI位置，ROI大小尽量与病变边缘一致，避开钙化、囊变等部位，记录平扫与增强扫描CT值，并计算平扫与增强扫描CT值的比值（PS/ES）、增强扫描与平扫CT值的差值（△CT值）。
三、统计学处理
运用SPSS20.0处理数据。计数资料用例（%）表示，组间行χ2检验;计量资料均符合正态分布且方差齐，用表示，组间比较采用t检验。使用ROC曲线分析MRI检查指标（ADC、DDC及α值）、MDCT检查指标（PS/ES、△CT值）对PTC患者发生ETE的诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、2组甲状腺乳头状癌患者ADC、DDC及α值比较
ETE组患者ADC、DDC及α值均低于非ETE组患者（P均<0.05），见表1
二、2组甲状腺乳头状癌患者PS/ES、△CT值比较
ETE组患者PS/ES低于非ETE组患者（P<0.05），△CT值高于非ETE组患者（P<0.05），见表2。
三、MRI、MDCT检查指标对PTC患者发生ETE的诊断价值
单独指标比较：△CT值、ADC值、DDC值诊断PTC患者发生ETE的曲线下面积高于PS/ES（Z=2.110、2.348、3.007，P=0.035、0.019、0.003），DDC值诊断PTC患者发生ETE的曲线下面积高于α值（Z=2.078，P=0.038）。联合指标比较：MDCT指标联合（logitP=1.033×PS/ES+0.142×△CT-18.205）诊断PTC患者发生ETE的曲线下面积高于PS/ES单独检测（Z=3.184，P=0.001），MRI指标联合（logitP=3.690×ADC+2.122×DDC+2.463×α-21.907）诊断PTC患者发生ETE的曲线下面积高于ADC值、α值单独检测（Z=2.025、3.293，P=0.043、0.001）。 四、典型病例
29岁，男性。经CT增强静脉期、CT增强动脉期及CT平扫显示为“右甲状腺”甲状腺乳头状癌（竖箭头），右侧胸锁乳突肌侵犯（横箭头），肿瘤最大径2.8cm，见图2。
讨论
近年来，PTC发病率呈逐年增加趋势，其发生与碘缺乏、致甲状腺肿物质等密切相关，手术治疗后预后良好，但出现ETE时患者预后较差，且术后近期复发风险较高，严重影响患者正常生活[7]。研究发现ETE是影响PTC术后复发的独立危险因素，且可作为判断预后的重要参考指标。因此，术前正确评估PTC患者是否发生ETE显得特别重要。
MRI是一种直观、简便的PTC筛查与诊断方式，受检查医师影响较小，可较好地观察病灶及周边组织侵犯情况，在评估ETE上具有优势[5]。而DWI是以组织内水分子弥散特征为基础的MRI技术，病理状态下组织水分子的弥散状态可发生改变，从而导致DWI信号异常变化[8]。DWI可对PTC病变情况提供定量信息，传统DWI主要采取b值构成单指数模型并计算ADC值，可有效反映组织内水分子扩散的受限程度，但ADC值并不能完全体现组织生物学特性[9-10]。因此，本研究同时应用拉伸指数模型，计算DDC和α值，其中DDC值可反映体素内ADC值的连续分布情况，α值可反映组织扩散异质性特征，从而更准确地描述组织内水分子扩散情况[11]。王勇等[12]研究发现，DWI扫描所得出的甲状腺恶性结节ADC值明显低于甲状腺良性结节，应用ADC值判断均质甲状腺微小结节病变性质具有一定意义。本研究中，ETE组患者ADC、DDC及α值均远低于非ETE组患者，与王勇等[12]研究类似，提示ADC、DDC及α值均可作为描述组织水分子扩散特征的有效指标，PTC出现ETE患者ADC、DDC及α值降低可能与组织复杂程度较高有关。ROC曲线分析发现，ADC、DDC及α值诊断PTC患者发生ETE的曲线下面积分别为0.855、0.895、0.759，提示三者均可作为术前诊断PTC患者有无ETE的参考指标，但诊断灵敏度或特异度较低，临床单独使用可能存在一定局限性。因此，本研究联合使用ADC、DDC及α值诊断PTC患者发生ETE情况，发现曲线下面积明显大于ADC值、α值，稍高于DDC值，特異度高达92.50%，灵敏度也相对较好，提示三者联合可能更好地诊断术前PTC患者有无ETE。
MDCT具有较高的空间分辨率和密度分辨率，能客观显示PTC患者病变的具体位置及与周围结构关系，术前使用MDCT检查可在一定程度上评估PTC患者有无ETE[13]。目前，术前分析PTC患者是否存在ETE，多以主观裸眼判断为主，其结果可在一定程度上受检查操作者个人主观性的影响，临床缺乏鉴别诊断的量化指标[14]。韩晶等[15]报道，CT强化模式检查指标（PS/ES、△CT值）可作为判断甲状腺微小乳头状癌的重要参数，且ROC曲线发现两者联合可提高诊断特异度，诊断效能优于两者单独诊断。因此，本研究用MDCT检查指标PS/ES、△CT值判断术前PTC患者ETE情况，结果显示ETE组患者PS/ES值较非ETE组患者降低，△CT值较非ETE组患者高，提示PS/ES降低、△CT值升高可能在评估PTC患者有无ETE上具有重要作用。ROC曲线结果显示，PS/ES、△CT值诊断PTC患者发生ETE的曲线下面积分别为0.683、0.840，提示PS/ES、△CT值均可作为诊断PTC患者术前有无ETE的参考依据，但两者诊断灵敏度、特异度均较低;而两者联合诊断效能虽优于两者单独应用，但与ADC、DDC和α值联合诊断效能相比相对稍低，提示PS/ES、△CT单独或联合诊断可能反映术前PTC患者ETE情况，但应用价值稍低于ADC、DDC和α值联合。此外，MRI联合MDCT指标诊断PTC患者发生ETE的曲线下面积高于MDCT指标联合，提示MRI联合MDCT对ETE的诊断效能可能更好。
综上所述，MRI检查联合测量ADC、DDC、α值及MDCT检查联合测量PS/ES、△CT值，对判断术前PTC患者ETE情况具有一定作用，且MRI联合MDCT指标的诊断效能最好。PTC发生ETE的影响因素较多，如PTC原发病灶大小、形状、部位等均是重要的因素，本研究仅观察MRI和MDCT相关指标在ETE诊断中的应用，结果可能存在偏倚，有待于扩大样本继续探讨。
甲状腺乳头状癌（PTC）是甲状腺癌最常见的病理类型，其恶性度较低，经治疗后远期生存率较高[1]。手术切除是PTC首选治疗方法，但由于甲状腺与喉返神经等周围组织、器官的毗邻结构关系较为密切，当发生甲状腺外侵犯（ETE）时可能影响手术效果，增加术后并发症发生风险，影响患者预后[2]。因此术前诊断PTC患者ETE发生情况，对治疗方案选择及患者预后评估有指导意义。MRI和多排螺旋CT（MDCT）是PTC患者常用的影像学检查方法，均能有效反映病变组织血供特点及周围浸润情况[3-4]。已有研究报道，MRI有助于术前诊断ETE，且与超声联合可提高术前诊断正确率。但此研究仅从影像学表现诊断ETE，容易漏诊、误诊，且关于MDCT的应用未见报道[5]。为探讨MRI联合MDCT术前诊断PTC发生ETE情况，本研究选取行手术切除的80例PTC患者，分析术前MRI、MDCT相关检查指标单独及联合使用对ETE的诊断价值，以期为临床治疗PTC提供帮助。
对象与方法
一、研究对象
选取2017年5月至2019年5月在建德市第一人民医院进行手术切除的PTC患者80例作为研究对象，其中男15例、女65例，年龄（41.88±9.37）岁，单发结节59例、双发结节12例、多发结节（≥3个）9例，结节直径（1.68±0.59）cm。纳入标准：①术前均经MRI和MDCT检查确诊，且术后经病理检查证实;②术前未接受任何治疗;③MRI、MDCT图像质量满意;④资料完整[6]。排除标准：①对造影剂过敏者;②既往有颈部其他疾病手术史者;③伴甲状腺炎患者;④妊娠期或哺乳期女性。根据术后病理诊断结果将患者分为非ETE组和ETE组。非ETE组46例，男9例、女37例，年龄（42.45±9.09）岁，单发结节34例、双发结节7例、多发结节（≥3个）5例，结节直径（1.65±0.58）cm。ETE组34例，男6例、女28例，年龄（41.66±9.53）岁，单发结节25例、双发结节5例、多发结节（≥3个）4例，结节直径（1.70±0.57）cm。2组的年龄、性别构成、结节个数、结节直径比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。本研究符合医院伦理委员会要求，患者均签署《知情同意书》。
二、方法
1.MRI检查
术前采用美国GE公司DiscoveryMR7503.0T及8通道头颈联合线圈进行检查，患者取仰卧位，头先进，扫描前嘱其检查期间平静呼吸，尽量避免吞咽、咳嗽等动作。患者均行MRI常规检查、动态增强扫描和弥散加权成像（DWI）序列扫描。常规检查：对横断位的T1加权像（T1WI）（TR：457ms，TE：12ms）、T2WI（TR：3000ms，TE：88ms），T2WI抑脂和冠狀位的T2WI（TR：2000ms，TE：68ms）扫描检查;层厚、层间距分别为4mm、2mm，视场（FOV）28cm×28cm，矩阵320×224，激励次数（NEX）为4。动态增强扫描：T1WI（TR：500ms，TE：13ms），T1WI使用SE自旋回波序列，T2WI使用TSE快速自旋回波序列，层厚、层间距、FOV及矩阵与常规检查均一致，NEX为6。DWI序列扫描：采用小视野扫描，参数设置为TR：3000ms、TE：91ms，层厚4mm，层间距1.5mm，矩阵128×128，FOV20cm×20cm，b值为800s/mm2。
将DWI序列扫描的原始数据使用美国GEADW4.6及配套软件进行处理，由两位经验丰富医师共同分析。在甲状腺结节上设置感兴趣区（ROI），尽量包括DWI明显高信号区域，避开囊变区域、坏死部位，面积≥20mm2，并通过b值及其ROI信号强度拟合出表观弥散系数（ADC）、分布扩散系数（DDC）及拉伸因子（α）值。
2.MDCT检查
术前使用西门子64排CT机进行扫描，患者取仰卧位，头后仰，嘱患者扫描过程中避免说话、吞咽等，患者均行平扫和增强扫描，范围自颅底部至纵隔上部。扫描参数为：120kV、116mAs螺距0.8、层厚5mm、层间距5mm，图像减薄至1mm。增强扫描使用对比剂碘海醇注射液（福安药业集团宁波天衡制药公司，枢刻明，300mgI/ml）80ml，以2.5ml/s速率经肘静脉注入，于注射开始后25s进行动脉期扫描，延迟30s扫描静脉期。扫描完成后将CT图像传至PACS系统工作站进行分析，由两位经验丰富医师共同阅片，确定结节平扫和增强扫描的ROI位置，ROI大小尽量与病变边缘一致，避开钙化、囊变等部位，记录平扫与增强扫描CT值，并计算平扫与增强扫描CT值的比值（PS/ES）、增强扫描与平扫CT值的差值（△CT值）。
三、统计学处理
运用SPSS20.0处理数据。计数资料用例（%）表示，组间行χ2检验;计量资料均符合正态分布且方差齐，用表示，组间比较采用t检验。使用ROC曲线分析MRI检查指标（ADC、DDC及α值）、MDCT检查指标（PS/ES、△CT值）对PTC患者发生ETE的诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、2组甲状腺乳头状癌患者ADC、DDC及α值比较
ETE组患者ADC、DDC及α值均低于非ETE组患者（P均<0.05），见表1
二、2组甲状腺乳头状癌患者PS/ES、△CT值比较
ETE组患者PS/ES低于非ETE组患者（P<0.05），△CT值高于非ETE组患者（P<0.05），见表2。
三、MRI、MDCT检查指标对PTC患者发生ETE的诊断价值
单独指标比较：△CT值、ADC值、DDC值诊断PTC患者发生ETE的曲线下面积高于PS/ES（Z=2.110、2.348、3.007，P=0.035、0.019、0.003），DDC值诊断PTC患者发生ETE的曲线下面积高于α值（Z=2.078，P=0.038）。联合指标比较：MDCT指标联合（logitP=1.033×PS/ES+0.142×△CT-18.205）诊断PTC患者发生ETE的曲线下面积高于PS/ES单独检测（Z=3.184，P=0.001），MRI指标联合（logitP=3.690×ADC+2.122×DDC+2.463×α-21.907）诊断PTC患者发生ETE的曲线下面积高于ADC值、α值单独检测（Z=2.025、3.293，P=0.043、0.001）。 四、典型病例
29岁，男性。经CT增强静脉期、CT增强动脉期及CT平扫显示为“右甲状腺”甲状腺乳头状癌（竖箭头），右侧胸锁乳突肌侵犯（横箭头），肿瘤最大径2.8cm，见图2。
讨论
近年来，PTC发病率呈逐年增加趋势，其发生与碘缺乏、致甲状腺肿物质等密切相关，手术治疗后预后良好，但出现ETE时患者预后较差，且术后近期复发风险较高，严重影响患者正常生活[7]。研究发现ETE是影响PTC术后复发的独立危险因素，且可作为判断预后的重要参考指标。因此，术前正确评估PTC患者是否发生ETE显得特别重要。
MRI是一种直观、简便的PTC筛查与诊断方式，受检查医师影响较小，可较好地观察病灶及周边组织侵犯情况，在评估ETE上具有优势[5]。而DWI是以组织内水分子弥散特征为基础的MRI技术，病理状态下组织水分子的弥散状态可发生改变，从而导致DWI信号异常变化[8]。DWI可对PTC病变情况提供定量信息，传统DWI主要采取b值构成单指数模型并计算ADC值，可有效反映组织内水分子扩散的受限程度，但ADC值并不能完全体现组织生物学特性[9-10]。因此，本研究同时应用拉伸指数模型，计算DDC和α值，其中DDC值可反映体素内ADC值的连续分布情况，α值可反映组织扩散异质性特征，从而更准确地描述组织内水分子扩散情况[11]。王勇等[12]研究发现，DWI扫描所得出的甲状腺恶性结节ADC值明显低于甲状腺良性结节，应用ADC值判断均质甲状腺微小结节病变性质具有一定意义。本研究中，ETE组患者ADC、DDC及α值均远低于非ETE组患者，与王勇等[12]研究类似，提示ADC、DDC及α值均可作为描述组织水分子扩散特征的有效指标，PTC出现ETE患者ADC、DDC及α值降低可能与组织复杂程度较高有关。ROC曲线分析发现，ADC、DDC及α值诊断PTC患者发生ETE的曲线下面积分别为0.855、0.895、0.759，提示三者均可作为术前诊断PTC患者有无ETE的参考指标，但诊断灵敏度或特异度较低，临床单独使用可能存在一定局限性。因此，本研究联合使用ADC、DDC及α值诊断PTC患者发生ETE情况，发现曲线下面积明显大于ADC值、α值，稍高于DDC值，特異度高达92.50%，灵敏度也相对较好，提示三者联合可能更好地诊断术前PTC患者有无ETE。
MDCT具有较高的空间分辨率和密度分辨率，能客观显示PTC患者病变的具体位置及与周围结构关系，术前使用MDCT检查可在一定程度上评估PTC患者有无ETE[13]。目前，术前分析PTC患者是否存在ETE，多以主观裸眼判断为主，其结果可在一定程度上受检查操作者个人主观性的影响，临床缺乏鉴别诊断的量化指标[14]。韩晶等[15]报道，CT强化模式检查指标（PS/ES、△CT值）可作为判断甲状腺微小乳头状癌的重要参数，且ROC曲线发现两者联合可提高诊断特异度，诊断效能优于两者单独诊断。因此，本研究用MDCT检查指标PS/ES、△CT值判断术前PTC患者ETE情况，结果显示ETE组患者PS/ES值较非ETE组患者降低，△CT值较非ETE组患者高，提示PS/ES降低、△CT值升高可能在评估PTC患者有无ETE上具有重要作用。ROC曲线结果显示，PS/ES、△CT值诊断PTC患者发生ETE的曲线下面积分别为0.683、0.840，提示PS/ES、△CT值均可作为诊断PTC患者术前有无ETE的参考依据，但两者诊断灵敏度、特异度均较低;而两者联合诊断效能虽优于两者单独应用，但与ADC、DDC和α值联合诊断效能相比相对稍低，提示PS/ES、△CT单独或联合诊断可能反映术前PTC患者ETE情况，但应用价值稍低于ADC、DDC和α值联合。此外，MRI联合MDCT指标诊断PTC患者发生ETE的曲线下面积高于MDCT指标联合，提示MRI联合MDCT对ETE的诊断效能可能更好。
综上所述，MRI检查联合测量ADC、DDC、α值及MDCT检查联合测量PS/ES、△CT值，对判断术前PTC患者ETE情况具有一定作用，且MRI联合MDCT指标的诊断效能最好。PTC发生ETE的影响因素较多，如PTC原发病灶大小、形状、部位等均是重要的因素，本研究仅观察MRI和MDCT相关指标在ETE诊断中的应用，结果可能存在偏倚，有待于扩大样本继续探讨。