论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨急重症血液净化患者三种临时血管通路的应用比较与护理。方法：选择在本院进行急重症血液净化患者，分别应用直接动静脉穿刺（dAV)、中心静脉置管（CVC）与内瘘成熟前直接双静脉穿刺（dVV）三种不同血管通路。结果：成功率分别为：71.5%,93.5%，84.5%，血流量与并发症发生率有差别。结论：三种不同血管通路均可应用于急重症患者，虽有不同的特点，只要精心护理，都可达到满意的血液净化效果。
【关键词】血管通路；血液净化；护理
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0224-01
血管通路是将血液从体内引出，经过血液净化治疗后再返回体内的通道。急重症患者如中毒、急性心衰、急性肾衰竭、及尿毒症出现急重症并發症如高钾血症、严重酸中毒、急性肺水肿等时，由于没有建立动静脉内瘘或在内瘘未成熟前，需要有临时的血管通路【1】。临时血管通路是指能迅速建立并立即可以应用的，我们在临床上采用直接动静脉穿刺（dAV）与中心静脉置管（CVC），及内瘘形成成熟前直接双静脉穿刺（dVV)。我们对这三种不同的临时血管通路应用作比较，并分别给予针对性护理，现总结如下。
1 资料与方法
1.1病人：选择224例急重症血液净化患者，男102例，女122例，年龄16—87岁。包括各种急性中毒（药物、毒物）38例、急性心衰12例、全身严重水肿需单纯超滤14例、急性肾衰28例、尿毒症内瘘未成熟或未建立发生需要透析的危重症情况132例。尿毒症病因包括糖尿病肾病、慢性肾炎、高血压、多囊肾、狼疮性肾炎等。选择dAV者54例、CVC者126例、dVV者44例。
1.2方法
1.2.1dAV：动脉端选择桡动脉或足背动脉，静脉端选择上肢的正中静脉、贵要静脉、头静脉或踝部的大隐静脉。穿刺动脉时，先进针于皮下，再刺入血管，见有冲击的回血和搏动后固定针翼。刚开始血液透析时，血流量不足可能是血管痉挛所致，只要穿刺到位并保暖，血流量会逐渐改善。透析结束后，动脉穿刺点及静脉穿刺点分别用无菌大棉球及弹力绷带加压包扎。
1.2.2 CVC 采用中心静脉（颈内静脉、股静脉），根据解剖位置选好穿刺点，采用seldinger技术，局麻后经皮穿刺，见回血后从针头将导管送入血管，固定导管退出穿刺针，用扩张器沿导丝进入，扩张皮肤和静脉口，退出扩张管后，沿导丝导入单针双腔静脉导管约20cm,退出导丝后，用缝线固定于皮肤，用无菌纱布覆盖。开始治疗时红色导管连接管路的动脉端，蓝色导管连接其静脉端，每次透析后两侧导管均用肝素盐水正压封管。
1.2.3dVV：在内瘘形成术后7-14d ，选择距内瘘吻合口较远的肘部静脉，正中静脉和贵要静脉为首选作引血端，使用其它肢体的静脉建立回血通路，即提前使用内瘘的血流量。
2 结果
2.1 一次性成功率分别为：71.5%,93.5%，84.5%。
2.2 血流量150ml/L以下 dAV、CVC、dVV分别为20（37%）例、25（20%）例、8（18%）例； 150-180ml/L之间 分别为24（44%）例、62（49%）例、36（82%）例；180ml/L以上分别为10（19%）例、39（31%）例、0例。
2.3 并发症发生率有差别。不同通路均可有血流量不足（血流量低于150ml/min )，(37%、20%、18%) 、感染(7%、15%、6%)、局部渗血(12%、19%、8%)与血肿(11%、8%、14%)。CVC尚有导管脱出（9%）、形成血栓与堵塞（8%）。dAV与dVV还有穿刺局部疼痛（45%）、周围组织损伤（7%）、及假性动脉瘤（4%）。
2.4 透析前后肾功能改善、脱水量可达到预期目标。血肌酐透后较透前均可降低50%以上；都完成预设的脱水量。
3 护理
3.1 一般护理
行直接穿刺时，先摸清血管的走向，每次进针时角度、方向及深浅尽量一样；穿刺前热敷，可防止血管痉挛；不能固定在某一点反复穿刺，以免形成瘢痕或硬结。透析结束后，注意观察穿刺部位有无渗血或血肿、肢体感觉与末梢循环情况；必要时予以局部冰敷或冷敷，24h后改用湿热敷。告诉患者肢体不可持重用力等。行CVC时做好皮肤护理，每次透析前观察插管局部有无渗血与血肿；缝线是否已断开，导管有无脱出等。严格消毒导管及插管处皮肤，透析前后用无菌敷料包扎固定，以每两天更换一次敷料为宜【2】。如敷料有污染需及时更换。透析过程中接头处用无菌敷料保护，操作时戴无菌手套，铺无菌治疗巾，取下肝素帽，用碘伏严格消毒导管口后，抽尽动静脉管腔内的肝素盐水及可能形成的血凝块，再注入首剂肝素抗凝。
3.2 并发症的护理
血流量不足时，直接穿刺要检查血管是否痉挛、是否穿刺针移位；置管要检查导管是否发生贴壁、管道有无扭曲与打折等。对于局部感染，需规律消毒，更换敷料，必要时外用和口服抗生素；导管相关性感染时，如果治疗一周左右乃无效应拔管。局部渗血与血肿行加压包扎、压迫止血等。预防置管堵管关键是透析结束后的封管，先用生理盐水将每个管腔内的残血冲干净，然后用肝素盐水正压封管。如果抽吸过程中出现血流不畅，切忌向导管推注以免血凝块脱落引起堵管。预防血栓形成，必要时应用小剂量阿司匹林抗凝或尿激酶溶栓【3】。预防导管脱出应在每次透析时动作轻柔，观察导管的长度，是否固定住导管外端，防止导管松动，并嘱患者注意保护、防止牵拉【4】。作直接穿刺要做好安慰与心理护理，熟练操作技术，可减少并发症。
4 讨论
临时性血管通路的建立，意味着患者有可能得到有效治疗，预后朝好的方向发展。我们依据病情、血管条件、及经济状况应用三种不同的通路，实施血液净化治疗与护理，使急重症患者度过危险期。dAV穿刺成功率低，患者痛苦，大多不能提供有效的血流量，不能保留，反复穿刺会影响内瘘的建立，当患者病情危重，又不能耐受内瘘手术或CVC时，就可以选择dAV。CVC操作方便，保留时间可以较长，血流量较大，而且无穿刺时的痛苦，作颈内静脉置管透析时其肢体活动不受影响。dVV是在内瘘术后，完全静脉动脉化前来提前使用，血流量与疗效都可以，也未对内瘘成熟造成影响。可见，不同血管通路，虽有不同的特点，只要精心护理，都能达到满意的血液净化效果。
参考文献：
[1] 谢萍，王秀明，张东兰.血液透析血管通路的护理进展[J].护理实践与研究：2009(6),13:95-98.
[2] 魏敏，张敏.血液透析患者血管通路的照护[J].中国医学创新：2010（7），21:127-128.
[3] 王海燕，王梅（译). 慢性肾脏病及透析的临床实践指南[M]. 北京：人民卫生出版社，2003:468-469.
[4] 林惠凤.实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术出版社2005:96-99.
【关键词】血管通路；血液净化；护理
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0224-01
血管通路是将血液从体内引出，经过血液净化治疗后再返回体内的通道。急重症患者如中毒、急性心衰、急性肾衰竭、及尿毒症出现急重症并發症如高钾血症、严重酸中毒、急性肺水肿等时，由于没有建立动静脉内瘘或在内瘘未成熟前，需要有临时的血管通路【1】。临时血管通路是指能迅速建立并立即可以应用的，我们在临床上采用直接动静脉穿刺（dAV）与中心静脉置管（CVC），及内瘘形成成熟前直接双静脉穿刺（dVV)。我们对这三种不同的临时血管通路应用作比较，并分别给予针对性护理，现总结如下。
1 资料与方法
1.1病人：选择224例急重症血液净化患者，男102例，女122例，年龄16—87岁。包括各种急性中毒（药物、毒物）38例、急性心衰12例、全身严重水肿需单纯超滤14例、急性肾衰28例、尿毒症内瘘未成熟或未建立发生需要透析的危重症情况132例。尿毒症病因包括糖尿病肾病、慢性肾炎、高血压、多囊肾、狼疮性肾炎等。选择dAV者54例、CVC者126例、dVV者44例。
1.2方法
1.2.1dAV：动脉端选择桡动脉或足背动脉，静脉端选择上肢的正中静脉、贵要静脉、头静脉或踝部的大隐静脉。穿刺动脉时，先进针于皮下，再刺入血管，见有冲击的回血和搏动后固定针翼。刚开始血液透析时，血流量不足可能是血管痉挛所致，只要穿刺到位并保暖，血流量会逐渐改善。透析结束后，动脉穿刺点及静脉穿刺点分别用无菌大棉球及弹力绷带加压包扎。
1.2.2 CVC 采用中心静脉（颈内静脉、股静脉），根据解剖位置选好穿刺点，采用seldinger技术，局麻后经皮穿刺，见回血后从针头将导管送入血管，固定导管退出穿刺针，用扩张器沿导丝进入，扩张皮肤和静脉口，退出扩张管后，沿导丝导入单针双腔静脉导管约20cm,退出导丝后，用缝线固定于皮肤，用无菌纱布覆盖。开始治疗时红色导管连接管路的动脉端，蓝色导管连接其静脉端，每次透析后两侧导管均用肝素盐水正压封管。
1.2.3dVV：在内瘘形成术后7-14d ，选择距内瘘吻合口较远的肘部静脉，正中静脉和贵要静脉为首选作引血端，使用其它肢体的静脉建立回血通路，即提前使用内瘘的血流量。
2 结果
2.1 一次性成功率分别为：71.5%,93.5%，84.5%。
2.2 血流量150ml/L以下 dAV、CVC、dVV分别为20（37%）例、25（20%）例、8（18%）例； 150-180ml/L之间 分别为24（44%）例、62（49%）例、36（82%）例；180ml/L以上分别为10（19%）例、39（31%）例、0例。
2.3 并发症发生率有差别。不同通路均可有血流量不足（血流量低于150ml/min )，(37%、20%、18%) 、感染(7%、15%、6%)、局部渗血(12%、19%、8%)与血肿(11%、8%、14%)。CVC尚有导管脱出（9%）、形成血栓与堵塞（8%）。dAV与dVV还有穿刺局部疼痛（45%）、周围组织损伤（7%）、及假性动脉瘤（4%）。
2.4 透析前后肾功能改善、脱水量可达到预期目标。血肌酐透后较透前均可降低50%以上；都完成预设的脱水量。
3 护理
3.1 一般护理
行直接穿刺时，先摸清血管的走向，每次进针时角度、方向及深浅尽量一样；穿刺前热敷，可防止血管痉挛；不能固定在某一点反复穿刺，以免形成瘢痕或硬结。透析结束后，注意观察穿刺部位有无渗血或血肿、肢体感觉与末梢循环情况；必要时予以局部冰敷或冷敷，24h后改用湿热敷。告诉患者肢体不可持重用力等。行CVC时做好皮肤护理，每次透析前观察插管局部有无渗血与血肿；缝线是否已断开，导管有无脱出等。严格消毒导管及插管处皮肤，透析前后用无菌敷料包扎固定，以每两天更换一次敷料为宜【2】。如敷料有污染需及时更换。透析过程中接头处用无菌敷料保护，操作时戴无菌手套，铺无菌治疗巾，取下肝素帽，用碘伏严格消毒导管口后，抽尽动静脉管腔内的肝素盐水及可能形成的血凝块，再注入首剂肝素抗凝。
3.2 并发症的护理
血流量不足时，直接穿刺要检查血管是否痉挛、是否穿刺针移位；置管要检查导管是否发生贴壁、管道有无扭曲与打折等。对于局部感染，需规律消毒，更换敷料，必要时外用和口服抗生素；导管相关性感染时，如果治疗一周左右乃无效应拔管。局部渗血与血肿行加压包扎、压迫止血等。预防置管堵管关键是透析结束后的封管，先用生理盐水将每个管腔内的残血冲干净，然后用肝素盐水正压封管。如果抽吸过程中出现血流不畅，切忌向导管推注以免血凝块脱落引起堵管。预防血栓形成，必要时应用小剂量阿司匹林抗凝或尿激酶溶栓【3】。预防导管脱出应在每次透析时动作轻柔，观察导管的长度，是否固定住导管外端，防止导管松动，并嘱患者注意保护、防止牵拉【4】。作直接穿刺要做好安慰与心理护理，熟练操作技术，可减少并发症。
4 讨论
临时性血管通路的建立，意味着患者有可能得到有效治疗，预后朝好的方向发展。我们依据病情、血管条件、及经济状况应用三种不同的通路，实施血液净化治疗与护理，使急重症患者度过危险期。dAV穿刺成功率低，患者痛苦，大多不能提供有效的血流量，不能保留，反复穿刺会影响内瘘的建立，当患者病情危重，又不能耐受内瘘手术或CVC时，就可以选择dAV。CVC操作方便，保留时间可以较长，血流量较大，而且无穿刺时的痛苦，作颈内静脉置管透析时其肢体活动不受影响。dVV是在内瘘术后，完全静脉动脉化前来提前使用，血流量与疗效都可以，也未对内瘘成熟造成影响。可见，不同血管通路，虽有不同的特点，只要精心护理，都能达到满意的血液净化效果。
参考文献：
[1] 谢萍，王秀明，张东兰.血液透析血管通路的护理进展[J].护理实践与研究：2009(6),13:95-98.
[2] 魏敏，张敏.血液透析患者血管通路的照护[J].中国医学创新：2010（7），21:127-128.
[3] 王海燕，王梅（译). 慢性肾脏病及透析的临床实践指南[M]. 北京：人民卫生出版社，2003:468-469.
[4] 林惠凤.实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术出版社2005:96-99.