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【摘要】 目的 探讨如何避免自发性气胸的误漏诊。方法 对118例自发性气胸中被误漏诊的23例进行原因分析。结果 发现气胸临床症状、体征的不典型和原发病的掩盖，容易导致气胸的误漏诊。结论 在掌握气胸典型表现的同时，应进行全面细致的胸部体检，及时作胸部X线等检查，以避免不典型气胸的误漏诊。
【关键词】 自发性气胸；误诊；慢性阻塞性肺疾病
自发性气胸是内科常见急症之一，需尽快确诊，紧急处理。本文收集我院2007——2012年间收治的自发性气胸118例，其中误漏诊23例（指首诊时未诊断该病者），现分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例，其中男17例，女6例，年龄16-72岁，平均57.4岁。闭合性气胸19例，开放性气胸4例；单侧气胸20例，双侧气胸3例。
1.2 误漏诊情况 诊断为慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）或肺心病9例（39.1%），急性支气管炎3例（13.0%），上呼吸道感染3例（13.0%），支气管哮喘2例（8.7%），心绞痛3例（13.0%），肋间神经痛3例（13.0%），延误诊断1-7天，平均3.8天。
2 误漏诊原因分析
2.1 气胸表现被原发病掩盖或体征不典型 老年人慢性阻塞性肺疾病或肺心病患者，并发气胸时，气胸症状及体征可能被原发病所掩盖。本组9例患者，原有气急、喘息、咳嗽、紫绀等症状及肺气肿体征，并发气胸时胸痛并不明显，原有症状突然加重，气胸体征因肺气肿而被掩盖。病情恶化后医生仍考虑原发病之诊断，误诊为原有基础疾病加重[1]而未作更细致体检，使得X线、CT等影像学检查被延误而导致气胸漏诊；或因气胸积气少、局限性包裹性气胸体征不够典型，忽视腋下和背部的检查导致误漏诊。
2.2 症状轻微甚至无症状 中青年患者心肺功能良好，发生少量气胸时症状轻微甚至无症状。本组9例中青年气胸患者，无明显胸痛、气急、喘息或仅有轻微胸闷、咳嗽、一过性胸痛，能正常工作生活，未引起医生和患者的重视，亦未作全面细致体检和X线检查，误诊为急性支气管炎、上呼吸道感染、肋间神经痛，经药物治疗无效，进一步作胸透或摄片、CT检查而发现气胸。
2.3 特殊表现 少数气胸患者因特殊表现易导致误诊。本组2例中老年患者，发生气胸时并未出现胸痛，而气急、呼吸困难、紫绀明显，两肺满布哮鸣音，误诊支气管哮喘，经药物治疗无效，胸片示两侧气胸，经引流后气急、呼吸困难和哮鸣音迅速消失。此并非在哮喘基础上并发气胸，崔祥璸等[2]指出，此类病人多是肺气肿严重，肺功能不全而气胸又因有粘连呈多房分隔者。目前推测其发生机制[3]，一方面因气体进入胸膜腔后机械性压迫引起反射性支气管痉挛；另一方面由于部分慢阻肺患者存在气道高反应性，当受到理化因子刺激时诱发支气管痉挛。另3例老年自发性气胸，胸痛但气急、紫绀和体征均不典型，心电图示ST-T改变，诊断冠心病心绞痛，经治疗症状不见缓解，化验心肌酶学改变不明显，常规胸部摄片而确诊左侧气胸，经排气治疗后痊愈。
2.4 辅助检查及确诊手段 X线及CT检查是确诊气胸的可靠方法，但有时需反复检查方可确诊。尤其小量气胸有时不易观察，故对X线片阅读能力提出了较高要求，因阅片能力不足而导致气胸误诊时有发生[4]。本组1例患者，首次胸透未发现气胸，加上放射科医生缺乏经验，观察不仔细，导致误诊肋间神经痛，第2次检查经摄胸片而确诊。
3 讨 论
自发性气胸是临床常见内科急症，根据典型症状、体征及X线检查，一般诊断不难。但实际临床上误漏诊仍时有发生。本组23例误漏诊，误诊率19.5%。因此临床医师应该掌握气胸的典型表现，更要熟悉其不典型表现。对原发慢阻肺、肺心病患者病情突变，或对出现任何呼吸道症状，甚至特殊胸外症状的患者，病史采集要详细，胸部体检要全面细致，对症状、体征要合理分析。不管是否考虑到气胸，只要有条件作X线检查者，均应常规胸透或摄片。对于常规胸片难以判断的气胸，尽管CT不是常规检查，但CT能够对气胸作出准确的判断，而且能够对基础肺部疾病、气体在胸腔内的分布和肺压缩的程度判断等方面做出更为准确的判断[5]；病情危重不宜搬动、无X线及CT检查条件者，若临床高度怀疑气胸，可在呼吸音减低最明显部位或叩诊呈明显鼓音的部位，采用较为简易的方法，以2ml玻璃注射器試穿胸腔，不但能确诊，还能区分气胸类型，便于采取适当方式及早排气治疗。
参考文献
[1] 陶仲为，自发性气胸.中国实用内科杂志，2005，25（8）：749-751.
[2] 祥璸，王鸣岐，萨藤三.实用肺脏病学[M].上海：上海科学技术出版社，1991：550.
[3] 郭英，黄红铭.表现为哮喘重度发作的气胸误诊15例分析，中国误诊学杂志，2009，9（18）：4397-4398.
[4] 李苏瑜，158例自发性气胸的诊治及误诊分析.中西医结合研究，2009，1（6）：307.
[5] 刘又宁.呼吸内科学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2011：444.
【关键词】 自发性气胸；误诊；慢性阻塞性肺疾病
自发性气胸是内科常见急症之一，需尽快确诊，紧急处理。本文收集我院2007——2012年间收治的自发性气胸118例，其中误漏诊23例（指首诊时未诊断该病者），现分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例，其中男17例，女6例，年龄16-72岁，平均57.4岁。闭合性气胸19例，开放性气胸4例；单侧气胸20例，双侧气胸3例。
1.2 误漏诊情况 诊断为慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）或肺心病9例（39.1%），急性支气管炎3例（13.0%），上呼吸道感染3例（13.0%），支气管哮喘2例（8.7%），心绞痛3例（13.0%），肋间神经痛3例（13.0%），延误诊断1-7天，平均3.8天。
2 误漏诊原因分析
2.1 气胸表现被原发病掩盖或体征不典型 老年人慢性阻塞性肺疾病或肺心病患者，并发气胸时，气胸症状及体征可能被原发病所掩盖。本组9例患者，原有气急、喘息、咳嗽、紫绀等症状及肺气肿体征，并发气胸时胸痛并不明显，原有症状突然加重，气胸体征因肺气肿而被掩盖。病情恶化后医生仍考虑原发病之诊断，误诊为原有基础疾病加重[1]而未作更细致体检，使得X线、CT等影像学检查被延误而导致气胸漏诊；或因气胸积气少、局限性包裹性气胸体征不够典型，忽视腋下和背部的检查导致误漏诊。
2.2 症状轻微甚至无症状 中青年患者心肺功能良好，发生少量气胸时症状轻微甚至无症状。本组9例中青年气胸患者，无明显胸痛、气急、喘息或仅有轻微胸闷、咳嗽、一过性胸痛，能正常工作生活，未引起医生和患者的重视，亦未作全面细致体检和X线检查，误诊为急性支气管炎、上呼吸道感染、肋间神经痛，经药物治疗无效，进一步作胸透或摄片、CT检查而发现气胸。
2.3 特殊表现 少数气胸患者因特殊表现易导致误诊。本组2例中老年患者，发生气胸时并未出现胸痛，而气急、呼吸困难、紫绀明显，两肺满布哮鸣音，误诊支气管哮喘，经药物治疗无效，胸片示两侧气胸，经引流后气急、呼吸困难和哮鸣音迅速消失。此并非在哮喘基础上并发气胸，崔祥璸等[2]指出，此类病人多是肺气肿严重，肺功能不全而气胸又因有粘连呈多房分隔者。目前推测其发生机制[3]，一方面因气体进入胸膜腔后机械性压迫引起反射性支气管痉挛；另一方面由于部分慢阻肺患者存在气道高反应性，当受到理化因子刺激时诱发支气管痉挛。另3例老年自发性气胸，胸痛但气急、紫绀和体征均不典型，心电图示ST-T改变，诊断冠心病心绞痛，经治疗症状不见缓解，化验心肌酶学改变不明显，常规胸部摄片而确诊左侧气胸，经排气治疗后痊愈。
2.4 辅助检查及确诊手段 X线及CT检查是确诊气胸的可靠方法，但有时需反复检查方可确诊。尤其小量气胸有时不易观察，故对X线片阅读能力提出了较高要求，因阅片能力不足而导致气胸误诊时有发生[4]。本组1例患者，首次胸透未发现气胸，加上放射科医生缺乏经验，观察不仔细，导致误诊肋间神经痛，第2次检查经摄胸片而确诊。
3 讨 论
自发性气胸是临床常见内科急症，根据典型症状、体征及X线检查，一般诊断不难。但实际临床上误漏诊仍时有发生。本组23例误漏诊，误诊率19.5%。因此临床医师应该掌握气胸的典型表现，更要熟悉其不典型表现。对原发慢阻肺、肺心病患者病情突变，或对出现任何呼吸道症状，甚至特殊胸外症状的患者，病史采集要详细，胸部体检要全面细致，对症状、体征要合理分析。不管是否考虑到气胸，只要有条件作X线检查者，均应常规胸透或摄片。对于常规胸片难以判断的气胸，尽管CT不是常规检查，但CT能够对气胸作出准确的判断，而且能够对基础肺部疾病、气体在胸腔内的分布和肺压缩的程度判断等方面做出更为准确的判断[5]；病情危重不宜搬动、无X线及CT检查条件者，若临床高度怀疑气胸，可在呼吸音减低最明显部位或叩诊呈明显鼓音的部位，采用较为简易的方法，以2ml玻璃注射器試穿胸腔，不但能确诊，还能区分气胸类型，便于采取适当方式及早排气治疗。
参考文献
[1] 陶仲为，自发性气胸.中国实用内科杂志，2005，25（8）：749-751.
[2] 祥璸，王鸣岐，萨藤三.实用肺脏病学[M].上海：上海科学技术出版社，1991：550.
[3] 郭英，黄红铭.表现为哮喘重度发作的气胸误诊15例分析，中国误诊学杂志，2009，9（18）：4397-4398.
[4] 李苏瑜，158例自发性气胸的诊治及误诊分析.中西医结合研究，2009，1（6）：307.
[5] 刘又宁.呼吸内科学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2011：444.