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1998年8月～2008年3月收治左半结肠癌和直肠癌合并急性肠梗阻患者38例，回顾性分析其临床资料，以探讨其合理的外科处理对策。
资料与方法
一般资料：本组患者共38例，女20例，男18例，年龄46～77岁，平均62.5岁。出现梗阻症状至就诊时间6小时～8天，平均3.4天。均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等完全或不完全性肠梗阻表现，行立位腹部平片检查证实为低位肠梗阻。直肠指检发现肿块6例，纤维结肠镜检查2例，钡灌肠10例，复方泛影葡胺造影16例。发现肿瘤位于结肠脾曲4例，降结肠7例，乙状结肠20例，直肠7例。病理结果示，高分化腺癌5例，中分化腺癌10例，低分化腺癌16例，黏液腺癌7例。Dukes分期，B期12例，C期23例，D期3例。30例血清CEA测定11.3±9.38ng/ml，其中20例大于正常值(5ng/ml)。
治療方法：本组有2例患者合并穿孔，立即行剖腹探查手术。术前发现直肠癌合并急性肠梗阻7例，6例在肛镜或乙状结肠镜帮助下经肛插入减压管，成功减压解除肠梗阻，经肠道准备后行根治性手术。其余先予以禁食、持续胃肠减压、应用抗生素等治疗6～72小时，因梗阻无明显缓解或加重而行急诊手术探查。行一期切除肠吻合25例，Hartmann手术8例，行肿瘤近端肠管造瘘5例。一期切除肠吻合者，术中对梗阻近端肠管进行减压灌洗，于梗阻段近侧做荷包插入直径约2cm螺纹管并固定，自远端向近端挤压肠管，排出肠腔积气积液，再经阑尾插管至盲肠灌注生理盐水5000～8000ml。待灌洗液变清后，再用0.5%的PVP碘液500ml进行缓慢灌注，彻底清洗肠管。吻合口旁常规放置双引流管，并管引流。同时放置肛管引流。
结 果
一期切除肠吻合术25例中发生吻合口瘘2例，经治疗后愈合。其余23例一期愈合。Hartmann手术8例，3个月后行造瘘口回纳手术4例，余4例失访。由于癌肿广泛浸润、转移无法切除或全身情况差，不能耐受手术，行永久性造瘘5例，其中1例术后死于中毒性休克。术后并发肺部感染5例，切口感染4例，腹壁切口全层裂开1例，心功能不全2例，泌尿系感染3例，严重水电解质紊乱4例。
讨 论
左半结肠癌合并急性肠梗阻，临床处理相对比较棘手，常因以下不利因素引起：①左侧结肠内容物常常固体化，排出比较困难；②梗阻近侧结肠壁水肿，影响愈合；③梗阻远近两侧肠管口径相差较大，不利于吻合；④结肠与结肠吻合，血供相对较差，吻合口瘘发生率较高。吻合口瘘一旦发生，由于大量粪便与细菌污染，可造成严重的腹膜炎，后果严重。
曾有一些欧美学者如Byme、Stephenson、Klatt等主张行全结肠切除或结肠次全切除，回直肠吻合或乙状结肠吻合术。许多学者对此类手术持慎重态度，多主张分期手术(即一期结肠造口、二期切除肿瘤、三期闭合造口)。
但是，分期手术虽然比较安全，但也有以下不利之处：①在分期手术的间隔期间，癌肿可能发生进展，对长期预后不利；②由于大肠癌合并梗阻的患者老年人多，常有其他重要脏器功能不全，短时间内数次手术对患者是一个较重的打击，容易发生各种全身并发症；③患者要耐受多次手术，在此期间常可发生多种手术并发症，如造口并发症、肠粘连、腹腔感染、切口感染等因此。
近年来随着支持治疗的改善、有效抗生素的应用，及手术技巧的改进，开始出现一种术中结肠灌洗后一期切除肠吻合的方法。临床实践表明，一期切除肠吻合与择期手术相比，并不增加吻合口瘘发生率和死亡率［1］。由于术前无法进行常规肠道准备，为了安全地施行一期切除吻合，正确对梗阻近端肠管进行减压和灌洗至关重要。通常在术中切开肠腔减压，然后经阑尾插管至盲肠，应用生理盐水反复灌洗至灌洗液变清亮，然后再用0.5%的PVP碘液灌洗。经术中结肠灌洗，不但能快速完成肠道准备，而且还能达到超过术前肠道准备的清洁，使肠道内细菌数明显降低，从而使得一期切除吻合成为可能［2］。但是，吻合口瘘仍是梗阻性结直肠癌一期手术最严重的并发症，是手术死亡的主要原因。为减少吻合口瘘的发生，必须保证吻合两端肠壁良好的血供；要确保吻合口无张力，达到“上要空、口要松、下要通”；吻合口旁常规放置双管引流；常规放置肛管引流，以降低肠腔内压力，减少机体自由基产生，从而减少吻合口瘘的发生。本组采用这一方法行一期切除肠吻合术25例，发生吻合口瘘仅2例，其治疗效果相对较好。发生吻合口瘘的2例，通过吻合口旁放置的双管一冲一引，及加强营养支持治疗后均愈合。
但对于年老体弱、病程长、梗阻严重、近端肠管高度扩张、肠壁血供不良者，不应强求一期切除吻合。对于癌肿广泛浸润、转移，无法切除或全身情况差不能耐受手术者宜行简单快速的永久性造瘘，以挽救生命解除梗阻为主。本组1例患者即使采用这一简单的手术，术后还是死于中毒感染性休克。而对尚能耐受根治性切除癌肿的患者则宜行Hartmann手术，这样既切除了肿瘤，达到了尽早行根治性手术的目的，又解除了梗阻，同时不会出现吻合口瘘等并发症，对医患双方是最安全的手术方式。但缺点是患者仍需二次手术，事实上有相当一部分患者未再接受二期闭口手术。本组8例行Hartmann手术后，4例未回院行二次手术。
总之，对左半结肠癌和直肠癌合并急性肠梗阻的手术，要根据患者的全身情况、癌肿的局部情况、医院的设备、医生的技术和经验等情况进行慎重决定。当条件许可时，可争取一期手术；若条件不成熟，则以二期手术但一期切除癌肿为好。当患者全身情况不好时，则宜先行结肠造口术。
参考文献
1 Sjodahl R,Franzen T,Nystrom PO.Primary versus staged resection for a-cute obstructing carcinoma［J］.Br J Surg,1992,79(7):685.
2 孙淑明,吴利标,陈淑贞,等.术中结肠灌洗在治疗左半结肠癌性梗阻时肠道细菌学的研究［J］.中华胃肠外科杂志,2004,7(4):292.
3 钟捷,吴云林,孙波,等,左半肠恶性梗阻的金属支架置入治疗［J］.中华消化杂志,2004,24(1):23.
资料与方法
一般资料：本组患者共38例，女20例，男18例，年龄46～77岁，平均62.5岁。出现梗阻症状至就诊时间6小时～8天，平均3.4天。均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等完全或不完全性肠梗阻表现，行立位腹部平片检查证实为低位肠梗阻。直肠指检发现肿块6例，纤维结肠镜检查2例，钡灌肠10例，复方泛影葡胺造影16例。发现肿瘤位于结肠脾曲4例，降结肠7例，乙状结肠20例，直肠7例。病理结果示，高分化腺癌5例，中分化腺癌10例，低分化腺癌16例，黏液腺癌7例。Dukes分期，B期12例，C期23例，D期3例。30例血清CEA测定11.3±9.38ng/ml，其中20例大于正常值(5ng/ml)。
治療方法：本组有2例患者合并穿孔，立即行剖腹探查手术。术前发现直肠癌合并急性肠梗阻7例，6例在肛镜或乙状结肠镜帮助下经肛插入减压管，成功减压解除肠梗阻，经肠道准备后行根治性手术。其余先予以禁食、持续胃肠减压、应用抗生素等治疗6～72小时，因梗阻无明显缓解或加重而行急诊手术探查。行一期切除肠吻合25例，Hartmann手术8例，行肿瘤近端肠管造瘘5例。一期切除肠吻合者，术中对梗阻近端肠管进行减压灌洗，于梗阻段近侧做荷包插入直径约2cm螺纹管并固定，自远端向近端挤压肠管，排出肠腔积气积液，再经阑尾插管至盲肠灌注生理盐水5000～8000ml。待灌洗液变清后，再用0.5%的PVP碘液500ml进行缓慢灌注，彻底清洗肠管。吻合口旁常规放置双引流管，并管引流。同时放置肛管引流。
结 果
一期切除肠吻合术25例中发生吻合口瘘2例，经治疗后愈合。其余23例一期愈合。Hartmann手术8例，3个月后行造瘘口回纳手术4例，余4例失访。由于癌肿广泛浸润、转移无法切除或全身情况差，不能耐受手术，行永久性造瘘5例，其中1例术后死于中毒性休克。术后并发肺部感染5例，切口感染4例，腹壁切口全层裂开1例，心功能不全2例，泌尿系感染3例，严重水电解质紊乱4例。
讨 论
左半结肠癌合并急性肠梗阻，临床处理相对比较棘手，常因以下不利因素引起：①左侧结肠内容物常常固体化，排出比较困难；②梗阻近侧结肠壁水肿，影响愈合；③梗阻远近两侧肠管口径相差较大，不利于吻合；④结肠与结肠吻合，血供相对较差，吻合口瘘发生率较高。吻合口瘘一旦发生，由于大量粪便与细菌污染，可造成严重的腹膜炎，后果严重。
曾有一些欧美学者如Byme、Stephenson、Klatt等主张行全结肠切除或结肠次全切除，回直肠吻合或乙状结肠吻合术。许多学者对此类手术持慎重态度，多主张分期手术(即一期结肠造口、二期切除肿瘤、三期闭合造口)。
但是，分期手术虽然比较安全，但也有以下不利之处：①在分期手术的间隔期间，癌肿可能发生进展，对长期预后不利；②由于大肠癌合并梗阻的患者老年人多，常有其他重要脏器功能不全，短时间内数次手术对患者是一个较重的打击，容易发生各种全身并发症；③患者要耐受多次手术，在此期间常可发生多种手术并发症，如造口并发症、肠粘连、腹腔感染、切口感染等因此。
近年来随着支持治疗的改善、有效抗生素的应用，及手术技巧的改进，开始出现一种术中结肠灌洗后一期切除肠吻合的方法。临床实践表明，一期切除肠吻合与择期手术相比，并不增加吻合口瘘发生率和死亡率［1］。由于术前无法进行常规肠道准备，为了安全地施行一期切除吻合，正确对梗阻近端肠管进行减压和灌洗至关重要。通常在术中切开肠腔减压，然后经阑尾插管至盲肠，应用生理盐水反复灌洗至灌洗液变清亮，然后再用0.5%的PVP碘液灌洗。经术中结肠灌洗，不但能快速完成肠道准备，而且还能达到超过术前肠道准备的清洁，使肠道内细菌数明显降低，从而使得一期切除吻合成为可能［2］。但是，吻合口瘘仍是梗阻性结直肠癌一期手术最严重的并发症，是手术死亡的主要原因。为减少吻合口瘘的发生，必须保证吻合两端肠壁良好的血供；要确保吻合口无张力，达到“上要空、口要松、下要通”；吻合口旁常规放置双管引流；常规放置肛管引流，以降低肠腔内压力，减少机体自由基产生，从而减少吻合口瘘的发生。本组采用这一方法行一期切除肠吻合术25例，发生吻合口瘘仅2例，其治疗效果相对较好。发生吻合口瘘的2例，通过吻合口旁放置的双管一冲一引，及加强营养支持治疗后均愈合。
但对于年老体弱、病程长、梗阻严重、近端肠管高度扩张、肠壁血供不良者，不应强求一期切除吻合。对于癌肿广泛浸润、转移，无法切除或全身情况差不能耐受手术者宜行简单快速的永久性造瘘，以挽救生命解除梗阻为主。本组1例患者即使采用这一简单的手术，术后还是死于中毒感染性休克。而对尚能耐受根治性切除癌肿的患者则宜行Hartmann手术，这样既切除了肿瘤，达到了尽早行根治性手术的目的，又解除了梗阻，同时不会出现吻合口瘘等并发症，对医患双方是最安全的手术方式。但缺点是患者仍需二次手术，事实上有相当一部分患者未再接受二期闭口手术。本组8例行Hartmann手术后，4例未回院行二次手术。
总之，对左半结肠癌和直肠癌合并急性肠梗阻的手术，要根据患者的全身情况、癌肿的局部情况、医院的设备、医生的技术和经验等情况进行慎重决定。当条件许可时，可争取一期手术；若条件不成熟，则以二期手术但一期切除癌肿为好。当患者全身情况不好时，则宜先行结肠造口术。
参考文献
1 Sjodahl R,Franzen T,Nystrom PO.Primary versus staged resection for a-cute obstructing carcinoma［J］.Br J Surg,1992,79(7):685.
2 孙淑明,吴利标,陈淑贞,等.术中结肠灌洗在治疗左半结肠癌性梗阻时肠道细菌学的研究［J］.中华胃肠外科杂志,2004,7(4):292.
3 钟捷,吴云林,孙波,等,左半肠恶性梗阻的金属支架置入治疗［J］.中华消化杂志,2004,24(1):23.