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摘 要：本文通过分析当前医学生成长过程中普遍面临的“两个问题”，提出当下卫生法教育应在案例教学法基础上充分利用有限的教学资源，调动学生思考与讨论积极性，增进师生互动，把唤醒医学生的法律和责任意识，培养其职业精神和道德素质作为主要目标，着力打造好几堂具有启发意义的精品课。
关键词：案例教学；医学生；法律意识
案例教学法以其较强的互动性、启发性、开放性和现实性等独特优势，成为了包括法学教育在内的最常用的教学途径，也是培养医学生法律意识公认的有效方法。考虑到医学生自身素质和专业学习的限制，对医学生开展卫生法教学，最根本在于课堂上通过教师对真实深刻的案例的介绍，激发医学生内心的道德认同感，提升其道德素质的同时引入法的内容与精神，以此为其今后自主汲取更多法律知识、自我培养职业操守打下良好基础。
一、医学生面临的“两个问题”
1.课程比重失衡严重
我国医学院在课程设置上普遍存在自然科学课程与人文科学课程课时比例严重失衡的问题，与西方发达国家相比还存在着很大的差距。一项关于西方医学人文教育课程学时占总课程学时的比重的调查显示，美国和德国达20%～25%，英国和日本约10%～15%，而我国医学人文课程集中在第一、二学年，多为选修课和考查课，约占总学时的8%[1]。且这方面师资力量相对薄弱，教育手段单一，课程开设随意，缺乏系统性和规范性，明显与目前提倡的“生物—心理—社会医学模式”背道而驰。从中小学的应试教育到大学的技能教育，缺乏对人文素养的培养的关注，是当前高校生道德与法律素质提升的主要障碍所在，即存在医学生“学不到”的问题。
2.社会需求形势严峻
在我国现阶段医疗保障体制尚不健全、医疗卫生资源分配尚不合理、医疗卫生法制尚不完善等的大环境的影响下，医疗执业环境逐渐呈现出恶化态势，医疗纠纷数量居高不下是其中最突出的表现。
曾有资料表明，我国发生过患者因不满意治疗结果而扰乱医院正常诊治秩序、威胁医务人员人身安全事件的医院比例占59.63% ；发生过患者及其家属使用威胁、暴力殴打、辱骂医护人员的事件的医院占73.33%。[2]虽然其中有一部分的纠纷由现代有限医疗水平下的不可抗力造成，医护人员法律意识淡薄也是引发医患纠纷不可忽视的因素之一，经常表现在未充分尊重患方的知情同意权、非法获取医疗收入等方面。这些现实情况都对医务工作者自身的道德素质和法律素质提出了极高的要求，使得医学生面临“必须学”的问题。
据前文所述，卫生法学在大多数医学院中是作为选修课和考查课进行的，课时数量相当有限，和其他医学专业课程相比，卫生法学的教学必然缺乏较强的系统性。为了能让医学生们在今后职业的道路上更好地实现医患和谐，其教学手段不能走其他课程“概念灌输”的老路，教学目的不能要求学生掌握多少法律条文，而要把唤醒医学生的法律和责任意识作为课堂目标，把培养其职业精神和道德素质作为长远目标，充分利用有限的教学资源在课堂上向学生传递法的精神。
二、案例教学的“两个原则”
1.案例材料真实深刻
案例教学法是一种以典型案例为基础，以教师为设计者和引导者，以课堂讨论和师生互动为主要形式的教学方法，所以要通过运用这种方法活跃课堂气氛，引起学生的重视和共鸣，首先要在案例材料的选择上下功夫，须保证案例具有一定的真实性和深刻性。具体上看，真实深刻的案例应该至少满足两个条件：①案例细节要交代清楚，最好能和临床诊疗结合起来。卫生法学中的案例对于医学生来说是比较新鲜的事物，这种新鲜感使得学生在学习案例伊始会怀着较大的兴趣来倾听。教师可以根据实际教学资源情况采用口述、书面或影像的方式，将案例细致、生动地呈现给课堂里的每一位学生。在临床诊疗过程中，医生往往是由于疏忽大意在不知不觉间就违反了卫生法中的重要原则，所以教师在医生的疏忽之处就不能过于含糊，要确保案例的重要线索能被大多数学生所掌握。丰富度高的案例在持续吸引学生注意力的同时，也增大了信息量的传递，为激发学生的发散思维提供了空间。此外，适当地结合一些临床实际，如入院体查报告等，也有助于医学生从医学专业的角度（如诊断学和误诊学等）来深化自己的思考。②案例的后果要能引起足够警惕。当前医疗事故和医患纠纷频发，并呈逐步上升趋势，每一起纠纷或事故发生，都将对医疗机构的信誉和财产、医生的发展前途以及患者的生命健康造成极大的损害。从现有法律来看，为保证作为弱势一方的患方的利益，最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》司法解释的第4条中规定了“举证责任倒置”适用医疗侵权案，即一旦院方被诉诸公堂，将负责提供证据，这就要求医生小心谨慎，规范诊疗，因而对于提升医生法律意识的重要性是怎样强调都不为过的。重视在医疗行为实施过程中的法律法规问题，甚至可以提高到重视生命财产安全那样的高度上。案例的深刻性，主要在案例本身的后果上体现出来，因为深刻的教训，能够在学生的心里留下深深的烙印，让他们在今后的职业生涯里铭记法律对其时刻具有的无形的约束力。教师通过深刻的案例，让学生明白医生必须时刻怀着高度的责任心，杜绝工作中的不规范和随意性，因为医生有稍微的疏忽对于患者而言就会造成极大的损失。
2.案例启发医—法—德并治
案例教学的目的是让学生根据特定情境在教师的引导下自主展开分析和讨论，从而从案例中得到相关的启迪。和往往已经有公认结论、简单明了的事例教学不同的是，案例教学对情境的设定和结论的得出要更加复杂，考虑的方向要更加多元，这恰恰满足了卫生法适用于医疗行为过程的复杂性。
在分析某起医患纠纷时，教师至少从三个角度引导学生思考：①医疗行为有无过错。由于案例常和临床诊疗密切相关，医学生受其自身专业学习的影响，往往会对入院检查、病理特征和诊疗手段格外关注，这有利于学生根据《医疗事故处理条例》等规定对医疗事故进行判定。②卫生法规有无违反。院方责任的判定不仅限于医疗行为本身是否存在过错，还会涉及医患之间的方方面面，故即使《医疗事故处理条例》中有“不属于医疗事故，医院不承担赔偿责任”的规定，若医疗机构的过错给患方造成了损害，根据《民法通则》及其他相关法律法规，院方依旧要承担赔偿责任，所以在法律范围内，学生还要去关注医疗手段过失以外的违规行为。③职业道德有无缺失。提高医师职业道德，发扬人道主义精神是《执业医师法》中的总则。事实上，道德和法律相辅相成，两者辩证统一，相互渗透，缺一不可。法律的主要功能是惩恶，但它的适用范围较小，即违背道德的行为不一定是违法行为。甚至有时候法律和道德还会产生尖锐的矛盾，安乐死问题就是其中典型的代表。在讨论过程中一旦涉及法律之外的因素，教师还应该联系“医学伦理学”和“医学心理学”等学科中的知识对案例进行更深层次的剖析。总之，引导学生在医、法、德之间辩证地思考是让医学生能更好适应日益复杂的工作岗位的有效锻炼途径。 三、课堂讨论的“两个建议”
1.建议明确思考方向
案例教学法相比于传统教学模式，最本质的区别就在于运用前者的课堂以学生为中心并具有高度的互动性与启发性，这种优势通过案例教学法中的核心环节——课堂讨论得以发挥出来。课堂讨论是激发学生自主思考，调动学生参与积极性的最佳方式，但受中小学应试教育的影响，医学生自主思考的习惯和能力还普遍比较缺乏，如果在案例的基础上仅提出问题让学生自由思考，可能会使不少学生茫然无措，间接打击了他们的参与积极性。
所以教师可以帮助学生提出几个思考的方向，主动设置几个答案的选项供学生逐条分析，权衡它们间的利弊关系。每个答案乍看之下似乎都有一定的道理，而这些答案也正是人们面对该案例时最具代表性的几种想法，它们在整个案例中似乎都有法律、道德或其他实际因素的依据，只是各有所侧重。例如，在讨论某医护人员是否因存在过错医疗行为构成医疗事故罪而需被追究刑事责任时，鉴于实际情况的复杂性，需要学生结合案例中包括医学、法律和道德等诸多细节去探讨其中的因果关系是否必然成立。因此学生在这些选项中做抉择的过程就是一种权衡主次矛盾、去伪存真的锻炼，也体现出了“医德法并治”教学原则的贯彻。当然，如果教师只是想强化学生对一些基本法律常识的认识，作为案例教学的补充，则不建议在讨论前过多给予提醒，避免过多地占用课程时间。
2.建议加强师生互动
师生互动是教学活动的基本特性， 它体现出教学主体的平等性，符合“因材施教”的科学教学原则，因而是评价课堂教学质量的重要标准。从学生的角度上看，师生互动即为学生通过得到教师以任何形式给予其学习状态的反馈，以更全面的认识和更强烈的求知欲提升其学习效能的过程。在案例教学中，师生互动主要可以体现在两个方面：①师生直接对话。师生直接对话也称苏格拉底教学法，是指当学生在课堂上公开发表自己的见解后，教师直接对该生所陈述理由采取确认、质疑和建议等方式强化此观点。直接对话能有效提升学生的思维广度与深度，及时修正观点，且它对教师的思维判断能力要求较高，需要提前做好充分的准备。②师生间接对话。师生间接对话是指当学生在课堂上公开发表自己的见解后，教师不评论该生的观点，而是在重复和简化此观点后引导其他学生针对这一观点进行支持、补充或辩驳。间接对话中教师扮演了主持人的角色，它把更广阔的思维空间和话语权交给了学生，在活跃课堂气氛的同时能激发出更多新颖的见解。无论是直接对话还是间接对话，师生互动打破了传统以教师为中心的教条灌输模式，有利于增强学生对医学、法律和道德的整体认识，是培养医学生法律意识的有效途径。
综上所述，在医学院校中开展卫生法学教育，从现阶段实际情况上看，应当以唤醒医学生的法律和责任意识、培养其职业精神和道德素质为主要目的，以传播基础法律常识为次要目的，运用案例教学法在医学生中发挥启蒙和警示的作用。而要使医学生法律意识能够在课堂上真正得到提高，则需要在备课时重视案例素材的选取和案例意义的启发，并且在课上加强课堂讨论和师生互动，让课堂上有限的内容在学生的心中留下深刻的印象，最终帮助其自主学习和领会。
参考文献：
[1]何彩云，何柳云，左小航，等.我国医学人文教育现状[J].中国社会医学杂志，2010（01）.
[2]傅忠宇.构建和谐医患关系的对策思考[J].医学与社会，2007（07）.
（作者单位：徐志杰 第二军医大学学员旅；徐青松 第二军医大学人文社科部法律教研室；李 密 第二军医大学教务处）
关键词：案例教学；医学生；法律意识
案例教学法以其较强的互动性、启发性、开放性和现实性等独特优势，成为了包括法学教育在内的最常用的教学途径，也是培养医学生法律意识公认的有效方法。考虑到医学生自身素质和专业学习的限制，对医学生开展卫生法教学，最根本在于课堂上通过教师对真实深刻的案例的介绍，激发医学生内心的道德认同感，提升其道德素质的同时引入法的内容与精神，以此为其今后自主汲取更多法律知识、自我培养职业操守打下良好基础。
一、医学生面临的“两个问题”
1.课程比重失衡严重
我国医学院在课程设置上普遍存在自然科学课程与人文科学课程课时比例严重失衡的问题，与西方发达国家相比还存在着很大的差距。一项关于西方医学人文教育课程学时占总课程学时的比重的调查显示，美国和德国达20%～25%，英国和日本约10%～15%，而我国医学人文课程集中在第一、二学年，多为选修课和考查课，约占总学时的8%[1]。且这方面师资力量相对薄弱，教育手段单一，课程开设随意，缺乏系统性和规范性，明显与目前提倡的“生物—心理—社会医学模式”背道而驰。从中小学的应试教育到大学的技能教育，缺乏对人文素养的培养的关注，是当前高校生道德与法律素质提升的主要障碍所在，即存在医学生“学不到”的问题。
2.社会需求形势严峻
在我国现阶段医疗保障体制尚不健全、医疗卫生资源分配尚不合理、医疗卫生法制尚不完善等的大环境的影响下，医疗执业环境逐渐呈现出恶化态势，医疗纠纷数量居高不下是其中最突出的表现。
曾有资料表明，我国发生过患者因不满意治疗结果而扰乱医院正常诊治秩序、威胁医务人员人身安全事件的医院比例占59.63% ；发生过患者及其家属使用威胁、暴力殴打、辱骂医护人员的事件的医院占73.33%。[2]虽然其中有一部分的纠纷由现代有限医疗水平下的不可抗力造成，医护人员法律意识淡薄也是引发医患纠纷不可忽视的因素之一，经常表现在未充分尊重患方的知情同意权、非法获取医疗收入等方面。这些现实情况都对医务工作者自身的道德素质和法律素质提出了极高的要求，使得医学生面临“必须学”的问题。
据前文所述，卫生法学在大多数医学院中是作为选修课和考查课进行的，课时数量相当有限，和其他医学专业课程相比，卫生法学的教学必然缺乏较强的系统性。为了能让医学生们在今后职业的道路上更好地实现医患和谐，其教学手段不能走其他课程“概念灌输”的老路，教学目的不能要求学生掌握多少法律条文，而要把唤醒医学生的法律和责任意识作为课堂目标，把培养其职业精神和道德素质作为长远目标，充分利用有限的教学资源在课堂上向学生传递法的精神。
二、案例教学的“两个原则”
1.案例材料真实深刻
案例教学法是一种以典型案例为基础，以教师为设计者和引导者，以课堂讨论和师生互动为主要形式的教学方法，所以要通过运用这种方法活跃课堂气氛，引起学生的重视和共鸣，首先要在案例材料的选择上下功夫，须保证案例具有一定的真实性和深刻性。具体上看，真实深刻的案例应该至少满足两个条件：①案例细节要交代清楚，最好能和临床诊疗结合起来。卫生法学中的案例对于医学生来说是比较新鲜的事物，这种新鲜感使得学生在学习案例伊始会怀着较大的兴趣来倾听。教师可以根据实际教学资源情况采用口述、书面或影像的方式，将案例细致、生动地呈现给课堂里的每一位学生。在临床诊疗过程中，医生往往是由于疏忽大意在不知不觉间就违反了卫生法中的重要原则，所以教师在医生的疏忽之处就不能过于含糊，要确保案例的重要线索能被大多数学生所掌握。丰富度高的案例在持续吸引学生注意力的同时，也增大了信息量的传递，为激发学生的发散思维提供了空间。此外，适当地结合一些临床实际，如入院体查报告等，也有助于医学生从医学专业的角度（如诊断学和误诊学等）来深化自己的思考。②案例的后果要能引起足够警惕。当前医疗事故和医患纠纷频发，并呈逐步上升趋势，每一起纠纷或事故发生，都将对医疗机构的信誉和财产、医生的发展前途以及患者的生命健康造成极大的损害。从现有法律来看，为保证作为弱势一方的患方的利益，最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》司法解释的第4条中规定了“举证责任倒置”适用医疗侵权案，即一旦院方被诉诸公堂，将负责提供证据，这就要求医生小心谨慎，规范诊疗，因而对于提升医生法律意识的重要性是怎样强调都不为过的。重视在医疗行为实施过程中的法律法规问题，甚至可以提高到重视生命财产安全那样的高度上。案例的深刻性，主要在案例本身的后果上体现出来，因为深刻的教训，能够在学生的心里留下深深的烙印，让他们在今后的职业生涯里铭记法律对其时刻具有的无形的约束力。教师通过深刻的案例，让学生明白医生必须时刻怀着高度的责任心，杜绝工作中的不规范和随意性，因为医生有稍微的疏忽对于患者而言就会造成极大的损失。
2.案例启发医—法—德并治
案例教学的目的是让学生根据特定情境在教师的引导下自主展开分析和讨论，从而从案例中得到相关的启迪。和往往已经有公认结论、简单明了的事例教学不同的是，案例教学对情境的设定和结论的得出要更加复杂，考虑的方向要更加多元，这恰恰满足了卫生法适用于医疗行为过程的复杂性。
在分析某起医患纠纷时，教师至少从三个角度引导学生思考：①医疗行为有无过错。由于案例常和临床诊疗密切相关，医学生受其自身专业学习的影响，往往会对入院检查、病理特征和诊疗手段格外关注，这有利于学生根据《医疗事故处理条例》等规定对医疗事故进行判定。②卫生法规有无违反。院方责任的判定不仅限于医疗行为本身是否存在过错，还会涉及医患之间的方方面面，故即使《医疗事故处理条例》中有“不属于医疗事故，医院不承担赔偿责任”的规定，若医疗机构的过错给患方造成了损害，根据《民法通则》及其他相关法律法规，院方依旧要承担赔偿责任，所以在法律范围内，学生还要去关注医疗手段过失以外的违规行为。③职业道德有无缺失。提高医师职业道德，发扬人道主义精神是《执业医师法》中的总则。事实上，道德和法律相辅相成，两者辩证统一，相互渗透，缺一不可。法律的主要功能是惩恶，但它的适用范围较小，即违背道德的行为不一定是违法行为。甚至有时候法律和道德还会产生尖锐的矛盾，安乐死问题就是其中典型的代表。在讨论过程中一旦涉及法律之外的因素，教师还应该联系“医学伦理学”和“医学心理学”等学科中的知识对案例进行更深层次的剖析。总之，引导学生在医、法、德之间辩证地思考是让医学生能更好适应日益复杂的工作岗位的有效锻炼途径。 三、课堂讨论的“两个建议”
1.建议明确思考方向
案例教学法相比于传统教学模式，最本质的区别就在于运用前者的课堂以学生为中心并具有高度的互动性与启发性，这种优势通过案例教学法中的核心环节——课堂讨论得以发挥出来。课堂讨论是激发学生自主思考，调动学生参与积极性的最佳方式，但受中小学应试教育的影响，医学生自主思考的习惯和能力还普遍比较缺乏，如果在案例的基础上仅提出问题让学生自由思考，可能会使不少学生茫然无措，间接打击了他们的参与积极性。
所以教师可以帮助学生提出几个思考的方向，主动设置几个答案的选项供学生逐条分析，权衡它们间的利弊关系。每个答案乍看之下似乎都有一定的道理，而这些答案也正是人们面对该案例时最具代表性的几种想法，它们在整个案例中似乎都有法律、道德或其他实际因素的依据，只是各有所侧重。例如，在讨论某医护人员是否因存在过错医疗行为构成医疗事故罪而需被追究刑事责任时，鉴于实际情况的复杂性，需要学生结合案例中包括医学、法律和道德等诸多细节去探讨其中的因果关系是否必然成立。因此学生在这些选项中做抉择的过程就是一种权衡主次矛盾、去伪存真的锻炼，也体现出了“医德法并治”教学原则的贯彻。当然，如果教师只是想强化学生对一些基本法律常识的认识，作为案例教学的补充，则不建议在讨论前过多给予提醒，避免过多地占用课程时间。
2.建议加强师生互动
师生互动是教学活动的基本特性， 它体现出教学主体的平等性，符合“因材施教”的科学教学原则，因而是评价课堂教学质量的重要标准。从学生的角度上看，师生互动即为学生通过得到教师以任何形式给予其学习状态的反馈，以更全面的认识和更强烈的求知欲提升其学习效能的过程。在案例教学中，师生互动主要可以体现在两个方面：①师生直接对话。师生直接对话也称苏格拉底教学法，是指当学生在课堂上公开发表自己的见解后，教师直接对该生所陈述理由采取确认、质疑和建议等方式强化此观点。直接对话能有效提升学生的思维广度与深度，及时修正观点，且它对教师的思维判断能力要求较高，需要提前做好充分的准备。②师生间接对话。师生间接对话是指当学生在课堂上公开发表自己的见解后，教师不评论该生的观点，而是在重复和简化此观点后引导其他学生针对这一观点进行支持、补充或辩驳。间接对话中教师扮演了主持人的角色，它把更广阔的思维空间和话语权交给了学生，在活跃课堂气氛的同时能激发出更多新颖的见解。无论是直接对话还是间接对话，师生互动打破了传统以教师为中心的教条灌输模式，有利于增强学生对医学、法律和道德的整体认识，是培养医学生法律意识的有效途径。
综上所述，在医学院校中开展卫生法学教育，从现阶段实际情况上看，应当以唤醒医学生的法律和责任意识、培养其职业精神和道德素质为主要目的，以传播基础法律常识为次要目的，运用案例教学法在医学生中发挥启蒙和警示的作用。而要使医学生法律意识能够在课堂上真正得到提高，则需要在备课时重视案例素材的选取和案例意义的启发，并且在课上加强课堂讨论和师生互动，让课堂上有限的内容在学生的心中留下深刻的印象，最终帮助其自主学习和领会。
参考文献：
[1]何彩云，何柳云，左小航，等.我国医学人文教育现状[J].中国社会医学杂志，2010（01）.
[2]傅忠宇.构建和谐医患关系的对策思考[J].医学与社会，2007（07）.
（作者单位：徐志杰 第二军医大学学员旅；徐青松 第二军医大学人文社科部法律教研室；李 密 第二军医大学教务处）