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【摘要】 目的：观察自锁式髓内钉治疗肱骨干骨折的临床疗效。方法：32例采用自锁式髓内钉治疗肱骨干骨折患者为观察组，43例采用加压钢板治疗的肱骨干骨折患者为对照组，将两组的HSS肩关节评分、手术时间、术中出血量、住院时间、愈合时间、内固定取出手术时间、并发症（医源性神经损伤）发生率作比较分析。结果：观察组的HSS肩关节评分、手术时间、术中出血量、住院时间、愈合时间、内固定取出手术时间、并发症（医源性神经损伤）发生率均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：自锁式髓内钉治疗肱骨干骨折具有手术损伤小、固定可靠、骨折愈合好、内固定取出容易、并发症少的优点，值得临床推广应用。
【关键词】 肱骨干骨折； 自锁式髓内钉； 内固定
肱骨干骨折是临床中常见的一类骨折，其可造成患者的活动不便及机体上的疼痛不适等，对其治疗需早期进行，且临床中对于本类骨折的治疗研究也并不少见，其中自锁式髓内钉与加压钢板均是常用的治疗方法，效果之间的差异在一定程度上存在的同时，对其综合应用价值的比较研究却仍相对不足。本文中笔者就自锁式髓内钉治疗肱骨干骨折的临床疗效进行观察，并与加压钢板进行比较，具体比较结果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察组（自锁式髓内钉治疗组）共32例，其中男25例，女7例；年龄21～56岁，平均31.5岁。其中闭合性骨折28例，开放性骨折4例；受伤原因：车祸伤18例，摔伤12例，机器绞伤2例；骨折类型：横断及斜型骨折17例，粉碎性骨折13例，多段骨折2例；观察组中合并桡神经损伤5例。对照组（加压钢板治疗组）共43例，男34例，女9例；年龄19～59岁，平均34.7岁。其中闭合性骨折34例，开放性骨折9例；受伤原因：车祸伤19例，摔伤21例，机器绞伤3例；骨折类型：横断及斜型骨折27例，粉碎性骨15例，多段骨折1例；观察组中合并桡神经损伤9例。两组患者均于入院后2～10 d手术，平均6 d。
1.2 手术方法
1.2.1 骨折复位肱骨自锁式髓内钉安装方法 观察组采用臂丛麻醉或全麻，患者取仰卧位，头朝向健侧，患肢置于可透X线手术床或桌面。消毒铺巾后，取肩峰中点前方纵向切口，长约3～4 cm，纵行钝性分开三角肌达肩峰，于肱骨大结节内侧关节面下方（即肱骨解剖颈水平区）用骨锥开窗。依据术前X线片所测量出的肱骨干长短及髓腔大小（笔者的经验是术前照肱骨干X线可以把初步估计合适的肱骨自锁式髓内钉用胶布贴在伤肢一起投照肱骨全长X线片，这样可以更准确的选择到合适患者肱骨干长短及髓腔大小的肱骨自锁式髓内钉，减少术中操作及手术时间）插进导针，C型臂X线机辅助下闭合复位骨折（闭合复位骨折困难或失败时也可在骨折区作切开复位，此时应注意显露和保护好神经血管，对粉碎性骨折可以行开放复位加钢丝内固定）并将导针插入骨折远端髓腔内，在由助手紧握骨折远端，保持骨折复位的情况下顺导针逐渐扩髓至髓腔大小比实际所选肱骨自锁式髓内钉大1 mm后，取出导针，在C型臂X线机辅助及助手保持骨折复位下插入实际所选肱骨自锁式髓内钉，至髓内钉远端止于尺骨鹰嘴上2～3 cm，髓内钉近侧尾端埋入肱骨头骨面5 mm，且应行C型臂X线机透视或直视下证实骨折无分离、髓内钉位置良好时，即可拧入肱骨自锁式髓内钉近侧尾端螺帽并旋紧，在拧入近侧尾端螺帽并旋紧的同时肱骨自锁式髓内钉近侧尾端自锁装置张开杆会因螺帽旋转咬合在螺帽内螺纹上随同升起并使上下两端共四处自锁装置同步完全张开，上下两端自锁装置紧紧顶压骨髓腔内骨皮质，使得骨折端能够适当加压并防止远折端旋转，拧紧螺帽还可防止自锁装置张开杆后退导致自锁装置回缩失效；（如插入实际所选肱骨自锁式髓内钉后骨折有分离就应立即更换稍短的同粗细的髓内钉）再次检查骨折复位及肱骨自锁式髓内钉固定情况满意后冲洗伤口，逐层缝合关闭切口结束手术。
1.2.2 内固定取出方法 观察组采用臂丛麻醉或局麻，患者取仰卧位，头朝向健侧。消毒铺巾后，取原切口瘢痕为切口，长约3～4 cm，纵行钝性分开三角肌达肩峰，于肱骨大结节内侧关节面下方（即肱骨解剖颈水平区）找到肱骨自锁式髓内钉近侧尾端，旋出尾端螺帽，旋入肱骨自锁式髓内钉打拔器并拧紧，在旋入肱骨自锁式髓内钉打拔器并拧紧时自锁装置张开杆会同时被打拔器旋松下退从而完全缩回自锁装置，连接好并拧紧打拔器后就可以直接完整拔出肱骨自锁式髓内钉，冲洗伤口，逐层缝合关闭切口结束手术。
1.3 术后指导 伤肢予三角巾悬吊制动4周左右同时避免负重。术后3 d即可开始肩、肘关节被动功能锻炼，术后2周开始肩、肘关节主动功能锻炼。多数患者在术后一月半左右伤肢肘关节活动度完全正常，肩关节活动度接近正常，3个月左右即可伤肢负重生活完全自理。其中有一患者术后3个月即可正常开出租车工作。
1.4 疗效判定标准 HSS肩关节评分标准中以患者的肩关节功能评估总分达到85分及以上为优秀，评估总分达到70～84分之间为良，60～69分为中，60分以下为差。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组HSS肩关节评分比较 观察组的HSS肩关节评分结果总优良率（优率+良率）高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组手术时间、术中出血量、住院时间、愈合时间、内固定取出手术时间、并发症发生率比较 观察组的手术时间、术中出血量、住院时间、愈合时间、内固定取出手术时间、并发症（医源性神经损伤）发生率均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
肱骨干骨折占全身骨折总数的1.4%，是临床常较见骨折之一[1]。传统治疗措施包括：（1）非手术治疗；（2）开放复位加压钢板内固定术。传统理论认为：如允许小于30°的成角畸形愈合，且不影响功能，非手术治疗肱骨骨折可以获得较好的疗效，而现在的患者往往不愿接受这样的事实；AO钢板内固定可以解决对位对线，但存在着软组织损伤大、桡神经损伤率高（3%～29%）和容易感染、手术时间长、术中出血多、内固定取出困难等问题，Lin用交锁髓内钉或加压钢板螺钉治疗治疗73例骨折（肱骨干），愈合率接近100%[2]。他指出髓内钉固定可明显缩短手术时间、减少出血量和降低并发症发生率[3]。髓内钉还能减少桡神经损伤和感染等并发症的发生，有创伤小及肘关节功能不受明显限制等优点[4]。笔者采用的肱骨自锁式髓内钉治疗肱骨干骨折从临床病例观察来看可以很好的避免加压钢板内固定术的不足并获得肯定的疗效为肱骨干骨折治疗提供了一种较好的方法。 3.1 肱骨自锁式髓内钉的特点 肱骨自锁式髓内钉是在肱骨带锁式髓内钉的基础上改良发展而来，它具有以下优点：（1）固定方式更符合生物力学原理：加压钢板内固定属于偏心固定，存在应力遮挡效应；而髓内钉内固定属于骨干轴心固定，应力分布均匀，起应力遮挡作用小；对软组织、骨膜剥离少，可以保护骨折断端血运和生物结构，提高骨折愈合率，且医源性神经损伤概率大大降低[5]。（2）安装取出均简单方便：由于自锁式髓内钉是螺旋式提拉膨胀锁定原理设计，同时在设计时将锁定和解锁进行了一体化设计，在安装和取出时均只要在自锁式髓内钉近端尾部作一个步骤的简单操作即可完成锁定或解锁，避免了加压钢板的多点钻孔安装螺钉和带锁式髓内钉需要的上下端定位切开钻孔安装锁钉的繁琐操作，这样既减少了局部组织损伤、术中出血、明显缩短了手术时间更最大可能的避免了医源性神经损伤。（3）疗效确切：本组病例32例经随访8～18个月，所有病例均骨折愈合，无骨折分及再移位。参照适用于一般膝关节损伤患者的功能评定方法[2]，优26例，良4例，尚可2例，优良率94.3%，伤肢肩、肘关节功能恢复好。所有病例均在术后18个月内取出肱骨自锁式髓内钉内固定。所有病例内固定术后及取出内固定术后均无医源性神经损伤发生。（4）适应证广：因肱骨自锁式髓内钉安装取出均简单方便、手术损伤小、手术时间短、疗效确切，对高龄体弱患者特别适用，对肱骨干粉碎性、多段性骨折特别适宜
3.2 并发症及防治 肩部疼痛是最常见的并发症，手术对肩袖的损伤和髓内钉尾端突出后肩部活动时对肩部撞击是术后肩部疼痛的主要原因，但采用肩部前外侧入路可直接显露冈上肌附着点，行纵行切开以利于手术完毕时修复[7-8]。术中需修复肩袖，髓内钉尾端应埋入骨内5 mm，再加上术后早期肩部理疗从而可以避免术后肩部疼痛的发生。发生骨不连常是髓内钉选择过长导致骨折端分离所致，术中在选择髓内钉及安装时应特别注意。医源性神经损伤是此术式最不易出现的并发症，仅可能发生在骨折位于肱骨干与桡神经贴合并行部位行闭合复位时，对此种骨折还是采取开放复位，复位前显露桡神经并予以确实保护从而可以避免医源性神经损伤[9-10]。
综上所述，肱骨自锁式髓内钉治疗肱骨干骨折具有适应证广、手术简便快捷损伤小、固定准确可靠、符合生物力学原理、手术效果好、可早期功能锻炼、患者功能恢复良好等优点，只要在术中注意手术技巧和方法，术后对患者进行正确的康复锻炼指导，则此术式是一种简单有效且并发症低的治疗肱骨干骨折的好方法。
参考文献
[1]吴克俭，侯树勋.骨科实用固定技术[M].北京：人民军医出版社，2007：413.
[2] Rommens P M，Runkel M.Retrograde nailing of humeral shaft fractures[J].Clin Orthop Relat Res，1998，350（1）：26-39.
[3]卢世壁，王继芳，王岩，等.坎贝尔骨科手术学[M].第10版.山东：山东科学技术出版社，2006：2883.
[4]薛东标，鲁文香.交锁髓内钉治疗肱骨干骨折[J].实用骨科杂志，2010，16（9）：694-695.
[5]刘智，凌超，李连华.肱骨干骨折内固定治疗临床研究与比较[J].国际骨科学杂志，2013，34（1）：20-22.
[6]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：66-67.
[7]宋烜，张天浩，董英海，等.肱骨自锁髓内钉治疗肱骨干骨折的临床观察[J].临床骨科杂志，2012，15（6）：637-639.
[8]李维民，邹育才，杜建业，等.小切口自锁髓内钉治疗肱骨干骨折32例[J].广东医学，2012，33（4）：476-477.
[9]赫明堂，杨泽晋，张卫红.闭合复位、自锁髓内钉固定治疗肱骨干骨折的疗效[J].中国现代医生，2012，50（4）：159-160.
[10]乔荣芳.三种内固定方法治疗肱骨干骨折的疗效比较[J].吉林医学，2011，32（11）：2125-2126.
（收稿日期：2013-06-18） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 肱骨干骨折； 自锁式髓内钉； 内固定
肱骨干骨折是临床中常见的一类骨折，其可造成患者的活动不便及机体上的疼痛不适等，对其治疗需早期进行，且临床中对于本类骨折的治疗研究也并不少见，其中自锁式髓内钉与加压钢板均是常用的治疗方法，效果之间的差异在一定程度上存在的同时，对其综合应用价值的比较研究却仍相对不足。本文中笔者就自锁式髓内钉治疗肱骨干骨折的临床疗效进行观察，并与加压钢板进行比较，具体比较结果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察组（自锁式髓内钉治疗组）共32例，其中男25例，女7例；年龄21～56岁，平均31.5岁。其中闭合性骨折28例，开放性骨折4例；受伤原因：车祸伤18例，摔伤12例，机器绞伤2例；骨折类型：横断及斜型骨折17例，粉碎性骨折13例，多段骨折2例；观察组中合并桡神经损伤5例。对照组（加压钢板治疗组）共43例，男34例，女9例；年龄19～59岁，平均34.7岁。其中闭合性骨折34例，开放性骨折9例；受伤原因：车祸伤19例，摔伤21例，机器绞伤3例；骨折类型：横断及斜型骨折27例，粉碎性骨15例，多段骨折1例；观察组中合并桡神经损伤9例。两组患者均于入院后2～10 d手术，平均6 d。
1.2 手术方法
1.2.1 骨折复位肱骨自锁式髓内钉安装方法 观察组采用臂丛麻醉或全麻，患者取仰卧位，头朝向健侧，患肢置于可透X线手术床或桌面。消毒铺巾后，取肩峰中点前方纵向切口，长约3～4 cm，纵行钝性分开三角肌达肩峰，于肱骨大结节内侧关节面下方（即肱骨解剖颈水平区）用骨锥开窗。依据术前X线片所测量出的肱骨干长短及髓腔大小（笔者的经验是术前照肱骨干X线可以把初步估计合适的肱骨自锁式髓内钉用胶布贴在伤肢一起投照肱骨全长X线片，这样可以更准确的选择到合适患者肱骨干长短及髓腔大小的肱骨自锁式髓内钉，减少术中操作及手术时间）插进导针，C型臂X线机辅助下闭合复位骨折（闭合复位骨折困难或失败时也可在骨折区作切开复位，此时应注意显露和保护好神经血管，对粉碎性骨折可以行开放复位加钢丝内固定）并将导针插入骨折远端髓腔内，在由助手紧握骨折远端，保持骨折复位的情况下顺导针逐渐扩髓至髓腔大小比实际所选肱骨自锁式髓内钉大1 mm后，取出导针，在C型臂X线机辅助及助手保持骨折复位下插入实际所选肱骨自锁式髓内钉，至髓内钉远端止于尺骨鹰嘴上2～3 cm，髓内钉近侧尾端埋入肱骨头骨面5 mm，且应行C型臂X线机透视或直视下证实骨折无分离、髓内钉位置良好时，即可拧入肱骨自锁式髓内钉近侧尾端螺帽并旋紧，在拧入近侧尾端螺帽并旋紧的同时肱骨自锁式髓内钉近侧尾端自锁装置张开杆会因螺帽旋转咬合在螺帽内螺纹上随同升起并使上下两端共四处自锁装置同步完全张开，上下两端自锁装置紧紧顶压骨髓腔内骨皮质，使得骨折端能够适当加压并防止远折端旋转，拧紧螺帽还可防止自锁装置张开杆后退导致自锁装置回缩失效；（如插入实际所选肱骨自锁式髓内钉后骨折有分离就应立即更换稍短的同粗细的髓内钉）再次检查骨折复位及肱骨自锁式髓内钉固定情况满意后冲洗伤口，逐层缝合关闭切口结束手术。
1.2.2 内固定取出方法 观察组采用臂丛麻醉或局麻，患者取仰卧位，头朝向健侧。消毒铺巾后，取原切口瘢痕为切口，长约3～4 cm，纵行钝性分开三角肌达肩峰，于肱骨大结节内侧关节面下方（即肱骨解剖颈水平区）找到肱骨自锁式髓内钉近侧尾端，旋出尾端螺帽，旋入肱骨自锁式髓内钉打拔器并拧紧，在旋入肱骨自锁式髓内钉打拔器并拧紧时自锁装置张开杆会同时被打拔器旋松下退从而完全缩回自锁装置，连接好并拧紧打拔器后就可以直接完整拔出肱骨自锁式髓内钉，冲洗伤口，逐层缝合关闭切口结束手术。
1.3 术后指导 伤肢予三角巾悬吊制动4周左右同时避免负重。术后3 d即可开始肩、肘关节被动功能锻炼，术后2周开始肩、肘关节主动功能锻炼。多数患者在术后一月半左右伤肢肘关节活动度完全正常，肩关节活动度接近正常，3个月左右即可伤肢负重生活完全自理。其中有一患者术后3个月即可正常开出租车工作。
1.4 疗效判定标准 HSS肩关节评分标准中以患者的肩关节功能评估总分达到85分及以上为优秀，评估总分达到70～84分之间为良，60～69分为中，60分以下为差。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组HSS肩关节评分比较 观察组的HSS肩关节评分结果总优良率（优率+良率）高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组手术时间、术中出血量、住院时间、愈合时间、内固定取出手术时间、并发症发生率比较 观察组的手术时间、术中出血量、住院时间、愈合时间、内固定取出手术时间、并发症（医源性神经损伤）发生率均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
肱骨干骨折占全身骨折总数的1.4%，是临床常较见骨折之一[1]。传统治疗措施包括：（1）非手术治疗；（2）开放复位加压钢板内固定术。传统理论认为：如允许小于30°的成角畸形愈合，且不影响功能，非手术治疗肱骨骨折可以获得较好的疗效，而现在的患者往往不愿接受这样的事实；AO钢板内固定可以解决对位对线，但存在着软组织损伤大、桡神经损伤率高（3%～29%）和容易感染、手术时间长、术中出血多、内固定取出困难等问题，Lin用交锁髓内钉或加压钢板螺钉治疗治疗73例骨折（肱骨干），愈合率接近100%[2]。他指出髓内钉固定可明显缩短手术时间、减少出血量和降低并发症发生率[3]。髓内钉还能减少桡神经损伤和感染等并发症的发生，有创伤小及肘关节功能不受明显限制等优点[4]。笔者采用的肱骨自锁式髓内钉治疗肱骨干骨折从临床病例观察来看可以很好的避免加压钢板内固定术的不足并获得肯定的疗效为肱骨干骨折治疗提供了一种较好的方法。 3.1 肱骨自锁式髓内钉的特点 肱骨自锁式髓内钉是在肱骨带锁式髓内钉的基础上改良发展而来，它具有以下优点：（1）固定方式更符合生物力学原理：加压钢板内固定属于偏心固定，存在应力遮挡效应；而髓内钉内固定属于骨干轴心固定，应力分布均匀，起应力遮挡作用小；对软组织、骨膜剥离少，可以保护骨折断端血运和生物结构，提高骨折愈合率，且医源性神经损伤概率大大降低[5]。（2）安装取出均简单方便：由于自锁式髓内钉是螺旋式提拉膨胀锁定原理设计，同时在设计时将锁定和解锁进行了一体化设计，在安装和取出时均只要在自锁式髓内钉近端尾部作一个步骤的简单操作即可完成锁定或解锁，避免了加压钢板的多点钻孔安装螺钉和带锁式髓内钉需要的上下端定位切开钻孔安装锁钉的繁琐操作，这样既减少了局部组织损伤、术中出血、明显缩短了手术时间更最大可能的避免了医源性神经损伤。（3）疗效确切：本组病例32例经随访8～18个月，所有病例均骨折愈合，无骨折分及再移位。参照适用于一般膝关节损伤患者的功能评定方法[2]，优26例，良4例，尚可2例，优良率94.3%，伤肢肩、肘关节功能恢复好。所有病例均在术后18个月内取出肱骨自锁式髓内钉内固定。所有病例内固定术后及取出内固定术后均无医源性神经损伤发生。（4）适应证广：因肱骨自锁式髓内钉安装取出均简单方便、手术损伤小、手术时间短、疗效确切，对高龄体弱患者特别适用，对肱骨干粉碎性、多段性骨折特别适宜
3.2 并发症及防治 肩部疼痛是最常见的并发症，手术对肩袖的损伤和髓内钉尾端突出后肩部活动时对肩部撞击是术后肩部疼痛的主要原因，但采用肩部前外侧入路可直接显露冈上肌附着点，行纵行切开以利于手术完毕时修复[7-8]。术中需修复肩袖，髓内钉尾端应埋入骨内5 mm，再加上术后早期肩部理疗从而可以避免术后肩部疼痛的发生。发生骨不连常是髓内钉选择过长导致骨折端分离所致，术中在选择髓内钉及安装时应特别注意。医源性神经损伤是此术式最不易出现的并发症，仅可能发生在骨折位于肱骨干与桡神经贴合并行部位行闭合复位时，对此种骨折还是采取开放复位，复位前显露桡神经并予以确实保护从而可以避免医源性神经损伤[9-10]。
综上所述，肱骨自锁式髓内钉治疗肱骨干骨折具有适应证广、手术简便快捷损伤小、固定准确可靠、符合生物力学原理、手术效果好、可早期功能锻炼、患者功能恢复良好等优点，只要在术中注意手术技巧和方法，术后对患者进行正确的康复锻炼指导，则此术式是一种简单有效且并发症低的治疗肱骨干骨折的好方法。
参考文献
[1]吴克俭，侯树勋.骨科实用固定技术[M].北京：人民军医出版社，2007：413.
[2] Rommens P M，Runkel M.Retrograde nailing of humeral shaft fractures[J].Clin Orthop Relat Res，1998，350（1）：26-39.
[3]卢世壁，王继芳，王岩，等.坎贝尔骨科手术学[M].第10版.山东：山东科学技术出版社，2006：2883.
[4]薛东标，鲁文香.交锁髓内钉治疗肱骨干骨折[J].实用骨科杂志，2010，16（9）：694-695.
[5]刘智，凌超，李连华.肱骨干骨折内固定治疗临床研究与比较[J].国际骨科学杂志，2013，34（1）：20-22.
[6]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：66-67.
[7]宋烜，张天浩，董英海，等.肱骨自锁髓内钉治疗肱骨干骨折的临床观察[J].临床骨科杂志，2012，15（6）：637-639.
[8]李维民，邹育才，杜建业，等.小切口自锁髓内钉治疗肱骨干骨折32例[J].广东医学，2012，33（4）：476-477.
[9]赫明堂，杨泽晋，张卫红.闭合复位、自锁髓内钉固定治疗肱骨干骨折的疗效[J].中国现代医生，2012，50（4）：159-160.
[10]乔荣芳.三种内固定方法治疗肱骨干骨折的疗效比较[J].吉林医学，2011，32（11）：2125-2126.
（收稿日期：2013-06-18） （本文编辑：欧丽）