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【关键词】老年；感染休克；麻醉
【中图分类号】R541.6+4【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)12-0119-01
1临床资料
患者，男，73岁，西安市人。以：“上腹痛，伴寒战，发热3天，黄疸半天”入院。查体：T：38.4℃；R：24次/分；P：120次/分；Bp=12/7kpa(1kpa=7.5mmHg)，体重101kg，神志清，精神差，急性面容，全身皮肤轻度黄染，腹部及四肢末梢轻度紫绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率120次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级吹风样收缩期杂音，不传导。腹部膨隆，右上腹饱满，剑下及右上腹压痛（++），反跳痛（+），腹肌轻度抵抗，肝区扣痛（+），肠鸣音减弱，3次/分。血WBC：10.4×109/L，N：92.2%，L5.2%，M2.6%，腹部B超：1胆囊增大并积液，胆总管扩张。2脂肪肝。入院诊断1急性梗阻性化脓性胆管炎。2感染性休克。3脂肪肝。4高血压病（Ⅲ期）。5冠状动脉粥样硬化性心脏病。
2治疗方法
立即给予充分扩容，升压治疗，急诊手术。术前安定1mg，东莨菪碱0.3mg。麻醉诱导：依托咪酯20mgγ-羟基丁酸钠5g，芬太尼0.1mg，氯胺酮100mg，分次静注，充分表面麻醉下行气管插管，以2%普鲁卡因+芬太尼+万可松，维持手术。术中Bp维持在16.0～12.0/-6.0Kpa。心率100～120次/分，手术顺利，术毕自主呼吸恢复，拔除气管插管，瞬间Spo2迅速下降至75%，给予面罩加压吸氧20分钟，Spo2上升至86%，考虑全麻未醒及低氧血症，故二次插入气管导管，Spo2上升至93%带管入ICU，复苏后给予呼吸机SIMZ方式，持续心电监护5小时后完全清醒，拔除气管插管，吸氧4L/分至8L/分，但Spo2仍下降。2小时后，患者呼吸困难，躁动，面色潮红，多汗。诊左肺可闻及哮鸣音，右肺可闻及湿性啰音，给氢化可的松200mg，氨茶碱0.25mg病情无好转，考虑肺水肿遂行气管切开，并予以SLMZ辅助呼吸。Spo2可上升92%～96%，及时吸痰，拍背、抗炎，保护肝，肾功等治疗。7天后，间断封闭气管套管。二周拔除气管套管，转外科康复治疗，3周痊愈出院。
3讨论
3.1急性化脓性梗阻性胆管炎手术时机患者内科保守治疗症状得不到控制，出现感染性休克应尽快手术，以免进一步恶化，导致多器官功能衰竭。
3.2全麻醉期的处理患者系年龄大，且肥胖，有高血压病，冠心病史。感染休克时，组织处于低灌注状态，血液动力学不稳定，任何原因均易致心肌梗死，心脏停跳。因此，充分镇静适宜的麻醉深度至关重要，我们选用全身麻醉而不用对循环影响较大的硬膜外麻醉。
3.3麻醉方法和药物的选择患者病情危重，血压偏低，全麻诱导药应以循环抑制轻的全麻药，如用依托咪酯，羟丁酸钠，氯胺酮等，而未用硫喷妥钠和异丙酚，在充分表面麻醉下行气管插管。麻醉肌松维持用短效非去极化肌松药，万可松，严重感染的病人避免琥珀胆碱，以防高血钾。麻醉维持2%普鲁卡因+芬太尼静滴。
3.4术后的管理患者多次出现低氧血症，是由于感染而引起的组织对氧的摄取能力受到损害，加自身肥胖，腹部膨隆，膈肌被动上移，胸廓活动受限制。因此，及时的二次插管和气管切开改善了血液动力和氧合功能。以SIMZ辅助通气和反复吸痰提高了肺内氧的弥散和交换。防止肺的萎陷和过度膨胀，预防了呼吸性酸中毒和电解质的失调。
(收稿日期：2009.03.10)
【中图分类号】R541.6+4【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)12-0119-01
1临床资料
患者，男，73岁，西安市人。以：“上腹痛，伴寒战，发热3天，黄疸半天”入院。查体：T：38.4℃；R：24次/分；P：120次/分；Bp=12/7kpa(1kpa=7.5mmHg)，体重101kg，神志清，精神差，急性面容，全身皮肤轻度黄染，腹部及四肢末梢轻度紫绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率120次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级吹风样收缩期杂音，不传导。腹部膨隆，右上腹饱满，剑下及右上腹压痛（++），反跳痛（+），腹肌轻度抵抗，肝区扣痛（+），肠鸣音减弱，3次/分。血WBC：10.4×109/L，N：92.2%，L5.2%，M2.6%，腹部B超：1胆囊增大并积液，胆总管扩张。2脂肪肝。入院诊断1急性梗阻性化脓性胆管炎。2感染性休克。3脂肪肝。4高血压病（Ⅲ期）。5冠状动脉粥样硬化性心脏病。
2治疗方法
立即给予充分扩容，升压治疗，急诊手术。术前安定1mg，东莨菪碱0.3mg。麻醉诱导：依托咪酯20mgγ-羟基丁酸钠5g，芬太尼0.1mg，氯胺酮100mg，分次静注，充分表面麻醉下行气管插管，以2%普鲁卡因+芬太尼+万可松，维持手术。术中Bp维持在16.0～12.0/-6.0Kpa。心率100～120次/分，手术顺利，术毕自主呼吸恢复，拔除气管插管，瞬间Spo2迅速下降至75%，给予面罩加压吸氧20分钟，Spo2上升至86%，考虑全麻未醒及低氧血症，故二次插入气管导管，Spo2上升至93%带管入ICU，复苏后给予呼吸机SIMZ方式，持续心电监护5小时后完全清醒，拔除气管插管，吸氧4L/分至8L/分，但Spo2仍下降。2小时后，患者呼吸困难，躁动，面色潮红，多汗。诊左肺可闻及哮鸣音，右肺可闻及湿性啰音，给氢化可的松200mg，氨茶碱0.25mg病情无好转，考虑肺水肿遂行气管切开，并予以SLMZ辅助呼吸。Spo2可上升92%～96%，及时吸痰，拍背、抗炎，保护肝，肾功等治疗。7天后，间断封闭气管套管。二周拔除气管套管，转外科康复治疗，3周痊愈出院。
3讨论
3.1急性化脓性梗阻性胆管炎手术时机患者内科保守治疗症状得不到控制，出现感染性休克应尽快手术，以免进一步恶化，导致多器官功能衰竭。
3.2全麻醉期的处理患者系年龄大，且肥胖，有高血压病，冠心病史。感染休克时，组织处于低灌注状态，血液动力学不稳定，任何原因均易致心肌梗死，心脏停跳。因此，充分镇静适宜的麻醉深度至关重要，我们选用全身麻醉而不用对循环影响较大的硬膜外麻醉。
3.3麻醉方法和药物的选择患者病情危重，血压偏低，全麻诱导药应以循环抑制轻的全麻药，如用依托咪酯，羟丁酸钠，氯胺酮等，而未用硫喷妥钠和异丙酚，在充分表面麻醉下行气管插管。麻醉肌松维持用短效非去极化肌松药，万可松，严重感染的病人避免琥珀胆碱，以防高血钾。麻醉维持2%普鲁卡因+芬太尼静滴。
3.4术后的管理患者多次出现低氧血症，是由于感染而引起的组织对氧的摄取能力受到损害，加自身肥胖，腹部膨隆，膈肌被动上移，胸廓活动受限制。因此，及时的二次插管和气管切开改善了血液动力和氧合功能。以SIMZ辅助通气和反复吸痰提高了肺内氧的弥散和交换。防止肺的萎陷和过度膨胀，预防了呼吸性酸中毒和电解质的失调。
(收稿日期：2009.03.10)