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【摘 要】 按病种付费能有效控制医疗费用，规范医疗服务行为。为了提高新农合参合农民的收益水平，减轻患病农民负担，保证新农合基金的平稳运行，我国多个地区已经在新农合制度下开展按病种付费。本文将通过文献回顾，总结我国新农合按病种付费的开展情况以及存在的问题。
【关键词】 新农合 医疗费用 按病种付费
2008年新型农村合作医疗在我国全面推开，2010年实现全覆盖，随着新农合制度的全面实施以及社会经济的快速发展，新农合筹资水平逐年提高，运行机制不断完善，保障能力逐步增强，参合农民对卫生服务的利用率也逐步提高。与此同时也暴露出一些问题，由于医疗机构的补偿机制不合理，医疗服务行为不规范，按医疗服务项目付费的方式导致了医疗费用不合理快速增长，这种现象甚至在部分地区表现得比较严重。这就造成虽然新农合筹资水平不断提高，但患病农民的负担并没有得到有效减轻[1-2]，同时也给新农合基金的运行带来一定风险，影响到了新农合的可持续发展[3]。所以，如何在现有的筹资水平下，最大程度的减轻患病农民的经济负担，保证新农合的健康平稳运行，已经成为新型农村合作医疗制度发展过程中的一个关键问题[4]。而按病种付费对住院费用实行定额包干，能有效减少过度医疗、控制医疗费用的过度增长，被普遍认为是解决上述问题的最好方法之一。
按病种付费支付制度起源于美国的疾病诊断相关分组，是以国际疾病诊断分类标准将疾病按诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根据病种、病情轻重程度及有无合并症、并发症确定疾病诊断分类标准，结合循证医学依据，通过临床路径测算出病种每个组各个级别的医疗费用标准，并以此标准对医院进行预先支付的一种方法[5]。各国的实践证明，按病种付费具有能缩短住院时间、促进医院成本管理、减缓医疗费用增速、促进不同医院之间的费用平衡、提高服务质量等优点。
基于按病种付费的优点，我国卫生部于2004年组织开展了按病种定价管理工作（ 即单病种定价） ，并在七个省市开展了试点工作。新农合制度2003年开始全国试点，部分地区陆续开展新农合按病种付费的探索，但受新农合覆盖面的限制，实施按病种付费的范围较小。陕西省是我国探索按病种付费方式较早的省份，该省自2003年5月起从改革患者住院付费方式入手，在全省新型农村合作医疗试点县推行“住院单病种定额付费”。重庆市黔江区新型农村合作医疗于2003年10月起正式运行，规定了507种住院疾病的费用限价。云南省弥渡县新型农村合作医疗于2003年9月正式运行，2004年9月1日开始实行对住院顺产产妇给予定额补偿， 2005年5月20日开始对顺产、剖宫产等6个病种实行单病种限价、超支不补的规定。2006年7月江苏省常熟市开展了新型农村合作医疗住院病人按病种结算试点工作，目前已基本形成较为全面的政策框架和操作规范[5]。河南省卫生厅为了响应省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的精神，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，控制医药费用过快增长，缓解人民群众看病贵的现象，于2011年5月选取30个病种在全省30家医院开始实施新型农村合作医疗按病种付费试点工作，并于2013年1月1日在全省各县（市）全面展开新型农村合作医疗按病种付费。
随着按病种付费的逐步实施，国内也开展了对新农合按病种付费的研究，研究普遍对在新农合制度下开展按病种付费持肯定态度。关于上海市闵行区农村合作按病种付费实施情况的研究，认为该区农村合作医疗实施按病种付费后农民的住院补偿水平有所提高，农民对按病种付费的满意度和认知度都较高[6]。关于新农合制度下实施按病种付费对医疗质量的影响的研究，结果表明纳入按病种付费的疾病患者住院天数明显下降，一些辅助检查的比例下降，而直接关系患者健康和安全的医疗服务质量没有变化[7]。关于常熟市新农合按病种付费的实施效果的研究显示，住院按病种付费对控制医疗费用的增长有一定的效果[8]。关于安徽省新农合按病种付费的研究也表明按病种付费能有效调动医疗机构和医务人员合理检查、合理用药、规范治疗、自觉控制医疗费用的主动性和积极性[9]。
总结国内的多项研究，结论显示按病种付费的优势体现在以下几个方面[10]：
1.规范医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长，减轻参合农民的经济负担。按病种付费是在临床路径的前提下实行的，这使同一类型疾病的治疗手段达到标准化，杜绝了部分行为不规范的医务人员开大药方、增加不必要的检查项目的行为。多个研究表明，次均住院费用和次均住院日在实施按病种付费后有明显的变化，次均住院费用降低，次均住院日有所减少[6，9]。
2.促使医疗机构降低成本，减少消耗，使医院更重视内涵建设。实施按病种付费后，医疗费用得到控制，医院的收入更为固定，如何在有限的补偿下，实现利润的最大化，只能通过控制成本，降低开支，减少消耗来实现。另一方面，也使部分医院减缓扩张速度，转而更注重医院服务效率的提高，使医院的服务质量得到改善。
3.有利于新农合基金的平稳健康运行，减轻合管办的工作难度。实施新农合后，广大农村地区的医疗需求得到释放，造成医疗费用的快速增长，但由于新农合筹资水平有限，若医疗费用的增长速度不得到有效控制，这将给新农合基金带来巨大的压力，使新农合基金的运行承担较大风险。实施按病种付费，能有效控制医疗费用的不合理增长，使新农合基金的运行更加平稳，同时也避免了医疗费用的审核程序，提高了合管办的工作效率，简化结算手续。
目前我国各地区在新农合制度下实施按病种付费的工作稳步推进，但也面临许多问题，总结认为问题主要表现在以下几个方面：
1.医疗质量方面：按病种付费对医疗费用做了严格限定，医院为了保障自身的收益水平，可能会出现医疗服务不足，医疗质量下降的问题。这就要求相关监管部门要制定考核标准，加强监管力度，对医疗机构的不负责任行为及时发现并给予处罚纠正。此外，监管部门要加强对医院管理者和医务人员的思想教育，树立质量意识。 2.费用标准制定方面：当前的按病种付费只是针对一些常见病、多发病，这些疾病病征明显，易于判断。若将按病种付费推广到复杂疾病，会对费用标准的制定带来很大的困难。复杂疾病通常会有多种病情，治疗过程中也会出现并发症，若简单对一种疾病采取统一的收费标准，势必会影响医院的合理补偿，导致医院拒绝重症患者和疑难患者，甚至通过多次住院，多疗程的方法以获得多次补偿[5]。这就要求按病种付费要深入发展，逐步过渡到“疾病诊断相关分组”，使收费标准更加细化。
3.基础设施方面：按病种付费对医院的信息系统要求较为严格，若是实施“疾病诊断相关分组”就会对医院信息系统提出更高的要求。而大量接纳新农合患者的县级医院和乡镇卫生院的信息系统建设落后，标准化水平较低，信息系统管理人员匮乏，管理者缺乏信息化意识，这在很大程度上将限制按病种付费的深入开展。
4.费用转嫁问题：目前纳入按病种付费的病种有限，覆盖面较窄，这就面临一个问题，医疗机构是否会将纳入按病种付费的病人的医疗费用转嫁，从未纳入按病种付费的病人身上得到补偿。归根结底，如何使医疗机构的费用得到有效补偿，如何根本上规范医务人员的服务行为，仍是我们面临的难题。
按病种付费的优点已经过各国多年的实践检验，在控制医疗费用以及规范医疗行为方面都有明显的优势。我国对按病种付费的探索仍处于起始阶段，实施过程中可能会面临各种问题，而且不同地区之间的具体情况存在差异，这就要求在实施过程中要充分结合自身实际情况，合理设定实施标准，推进按病种付费在我国的顺利开展。
参考文献
[1]刘何根，赵志军，王莹.改革新农合支付方式探讨按病种付费制度J.卫生管理，2011，18（33）：143-144
[2]刘小茹，田庆丰，王玉峰，等.新农合按病种付费改革的必要性分析J.中国民康医学，2012，24（21）：2657-2659
[3]田粮祯.制约按病种付费有效实施的影响因素分析J.法制与社会，2010，5：71-72
[4]张歆，王禄生.按病种付费在我国新型农村合作医疗试点地区的应用J.卫生经济研究，2007，2：20-21
[5]罗琪，应可满.医疗保险按病种付费研究综述J.中国卫生事业管理，2012，4：264-267
[6]陈栋.上海市闵行区农村合作医疗按病种定额付费的实施效果研究D.[硕士学位论文].上海：复旦大学，2009
[7]栗成强.新型农村合作医疗制度下按病种付费的支付方式对医疗质量的影响研究D.硕士学位论文.北京：北京协和医学院，2009
[8]李婷婷，顾雪非，冯奥等.常熟市新农合按病种付费实施效果分析J.中国卫生经济，2010，29（5）：46-48
[9]徐恒秋，彭婧.住院按病种付费的必要性分析：以安徽新农合制度为例J.中国卫生经济，2011，30（5）：51-52
[10]陶洁，王晓虎，江启成.按病种付费在我国新型农村合作医疗中应用的SWOT 分析J.中国卫生事业管理，2009，10：699-700
作者简介：赵晓媛，女，（1985-3），汉族，河南郑州人，河南医学高等专科学校医学教育研究室教师，硕士学历，研究方向：社会医学与卫生事业管理
【关键词】 新农合 医疗费用 按病种付费
2008年新型农村合作医疗在我国全面推开，2010年实现全覆盖，随着新农合制度的全面实施以及社会经济的快速发展，新农合筹资水平逐年提高，运行机制不断完善，保障能力逐步增强，参合农民对卫生服务的利用率也逐步提高。与此同时也暴露出一些问题，由于医疗机构的补偿机制不合理，医疗服务行为不规范，按医疗服务项目付费的方式导致了医疗费用不合理快速增长，这种现象甚至在部分地区表现得比较严重。这就造成虽然新农合筹资水平不断提高，但患病农民的负担并没有得到有效减轻[1-2]，同时也给新农合基金的运行带来一定风险，影响到了新农合的可持续发展[3]。所以，如何在现有的筹资水平下，最大程度的减轻患病农民的经济负担，保证新农合的健康平稳运行，已经成为新型农村合作医疗制度发展过程中的一个关键问题[4]。而按病种付费对住院费用实行定额包干，能有效减少过度医疗、控制医疗费用的过度增长，被普遍认为是解决上述问题的最好方法之一。
按病种付费支付制度起源于美国的疾病诊断相关分组，是以国际疾病诊断分类标准将疾病按诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根据病种、病情轻重程度及有无合并症、并发症确定疾病诊断分类标准，结合循证医学依据，通过临床路径测算出病种每个组各个级别的医疗费用标准，并以此标准对医院进行预先支付的一种方法[5]。各国的实践证明，按病种付费具有能缩短住院时间、促进医院成本管理、减缓医疗费用增速、促进不同医院之间的费用平衡、提高服务质量等优点。
基于按病种付费的优点，我国卫生部于2004年组织开展了按病种定价管理工作（ 即单病种定价） ，并在七个省市开展了试点工作。新农合制度2003年开始全国试点，部分地区陆续开展新农合按病种付费的探索，但受新农合覆盖面的限制，实施按病种付费的范围较小。陕西省是我国探索按病种付费方式较早的省份，该省自2003年5月起从改革患者住院付费方式入手，在全省新型农村合作医疗试点县推行“住院单病种定额付费”。重庆市黔江区新型农村合作医疗于2003年10月起正式运行，规定了507种住院疾病的费用限价。云南省弥渡县新型农村合作医疗于2003年9月正式运行，2004年9月1日开始实行对住院顺产产妇给予定额补偿， 2005年5月20日开始对顺产、剖宫产等6个病种实行单病种限价、超支不补的规定。2006年7月江苏省常熟市开展了新型农村合作医疗住院病人按病种结算试点工作，目前已基本形成较为全面的政策框架和操作规范[5]。河南省卫生厅为了响应省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的精神，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，控制医药费用过快增长，缓解人民群众看病贵的现象，于2011年5月选取30个病种在全省30家医院开始实施新型农村合作医疗按病种付费试点工作，并于2013年1月1日在全省各县（市）全面展开新型农村合作医疗按病种付费。
随着按病种付费的逐步实施，国内也开展了对新农合按病种付费的研究，研究普遍对在新农合制度下开展按病种付费持肯定态度。关于上海市闵行区农村合作按病种付费实施情况的研究，认为该区农村合作医疗实施按病种付费后农民的住院补偿水平有所提高，农民对按病种付费的满意度和认知度都较高[6]。关于新农合制度下实施按病种付费对医疗质量的影响的研究，结果表明纳入按病种付费的疾病患者住院天数明显下降，一些辅助检查的比例下降，而直接关系患者健康和安全的医疗服务质量没有变化[7]。关于常熟市新农合按病种付费的实施效果的研究显示，住院按病种付费对控制医疗费用的增长有一定的效果[8]。关于安徽省新农合按病种付费的研究也表明按病种付费能有效调动医疗机构和医务人员合理检查、合理用药、规范治疗、自觉控制医疗费用的主动性和积极性[9]。
总结国内的多项研究，结论显示按病种付费的优势体现在以下几个方面[10]：
1.规范医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长，减轻参合农民的经济负担。按病种付费是在临床路径的前提下实行的，这使同一类型疾病的治疗手段达到标准化，杜绝了部分行为不规范的医务人员开大药方、增加不必要的检查项目的行为。多个研究表明，次均住院费用和次均住院日在实施按病种付费后有明显的变化，次均住院费用降低，次均住院日有所减少[6，9]。
2.促使医疗机构降低成本，减少消耗，使医院更重视内涵建设。实施按病种付费后，医疗费用得到控制，医院的收入更为固定，如何在有限的补偿下，实现利润的最大化，只能通过控制成本，降低开支，减少消耗来实现。另一方面，也使部分医院减缓扩张速度，转而更注重医院服务效率的提高，使医院的服务质量得到改善。
3.有利于新农合基金的平稳健康运行，减轻合管办的工作难度。实施新农合后，广大农村地区的医疗需求得到释放，造成医疗费用的快速增长，但由于新农合筹资水平有限，若医疗费用的增长速度不得到有效控制，这将给新农合基金带来巨大的压力，使新农合基金的运行承担较大风险。实施按病种付费，能有效控制医疗费用的不合理增长，使新农合基金的运行更加平稳，同时也避免了医疗费用的审核程序，提高了合管办的工作效率，简化结算手续。
目前我国各地区在新农合制度下实施按病种付费的工作稳步推进，但也面临许多问题，总结认为问题主要表现在以下几个方面：
1.医疗质量方面：按病种付费对医疗费用做了严格限定，医院为了保障自身的收益水平，可能会出现医疗服务不足，医疗质量下降的问题。这就要求相关监管部门要制定考核标准，加强监管力度，对医疗机构的不负责任行为及时发现并给予处罚纠正。此外，监管部门要加强对医院管理者和医务人员的思想教育，树立质量意识。 2.费用标准制定方面：当前的按病种付费只是针对一些常见病、多发病，这些疾病病征明显，易于判断。若将按病种付费推广到复杂疾病，会对费用标准的制定带来很大的困难。复杂疾病通常会有多种病情，治疗过程中也会出现并发症，若简单对一种疾病采取统一的收费标准，势必会影响医院的合理补偿，导致医院拒绝重症患者和疑难患者，甚至通过多次住院，多疗程的方法以获得多次补偿[5]。这就要求按病种付费要深入发展，逐步过渡到“疾病诊断相关分组”，使收费标准更加细化。
3.基础设施方面：按病种付费对医院的信息系统要求较为严格，若是实施“疾病诊断相关分组”就会对医院信息系统提出更高的要求。而大量接纳新农合患者的县级医院和乡镇卫生院的信息系统建设落后，标准化水平较低，信息系统管理人员匮乏，管理者缺乏信息化意识，这在很大程度上将限制按病种付费的深入开展。
4.费用转嫁问题：目前纳入按病种付费的病种有限，覆盖面较窄，这就面临一个问题，医疗机构是否会将纳入按病种付费的病人的医疗费用转嫁，从未纳入按病种付费的病人身上得到补偿。归根结底，如何使医疗机构的费用得到有效补偿，如何根本上规范医务人员的服务行为，仍是我们面临的难题。
按病种付费的优点已经过各国多年的实践检验，在控制医疗费用以及规范医疗行为方面都有明显的优势。我国对按病种付费的探索仍处于起始阶段，实施过程中可能会面临各种问题，而且不同地区之间的具体情况存在差异，这就要求在实施过程中要充分结合自身实际情况，合理设定实施标准，推进按病种付费在我国的顺利开展。
参考文献
[1]刘何根，赵志军，王莹.改革新农合支付方式探讨按病种付费制度J.卫生管理，2011，18（33）：143-144
[2]刘小茹，田庆丰，王玉峰，等.新农合按病种付费改革的必要性分析J.中国民康医学，2012，24（21）：2657-2659
[3]田粮祯.制约按病种付费有效实施的影响因素分析J.法制与社会，2010，5：71-72
[4]张歆，王禄生.按病种付费在我国新型农村合作医疗试点地区的应用J.卫生经济研究，2007，2：20-21
[5]罗琪，应可满.医疗保险按病种付费研究综述J.中国卫生事业管理，2012，4：264-267
[6]陈栋.上海市闵行区农村合作医疗按病种定额付费的实施效果研究D.[硕士学位论文].上海：复旦大学，2009
[7]栗成强.新型农村合作医疗制度下按病种付费的支付方式对医疗质量的影响研究D.硕士学位论文.北京：北京协和医学院，2009
[8]李婷婷，顾雪非，冯奥等.常熟市新农合按病种付费实施效果分析J.中国卫生经济，2010，29（5）：46-48
[9]徐恒秋，彭婧.住院按病种付费的必要性分析：以安徽新农合制度为例J.中国卫生经济，2011，30（5）：51-52
[10]陶洁，王晓虎，江启成.按病种付费在我国新型农村合作医疗中应用的SWOT 分析J.中国卫生事业管理，2009，10：699-700
作者简介：赵晓媛，女，（1985-3），汉族，河南郑州人，河南医学高等专科学校医学教育研究室教师，硕士学历，研究方向：社会医学与卫生事业管理