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【摘 要】 目的 探讨高血压脑出血微创外科治疗在高血压脑出血治疗中的疗效。方法 对于高血压性脑出血患者，在内科治疗基础上应用微创穿刺术或微小骨窗开颅清除颅内血肿。 结果 极度严重残疾5例，严重残疾21例，中都残疾32例，轻度残疾30例，恢复良好22例。结论 微创颅内血肿清除手术定位精确，操作简单，手术损伤小，安全可靠，可提高患者生存质量。
【关键词】 高血压脑出血；微小骨窗血肿清除术； 血肿穿刺抽吸术
高血压脑出血（HICH）是指高血压病引起的脑实质内出血。我院自1999年至2012年12月对147例高血压脑出血行微小骨窗血肿清除，穿刺血肿抽吸术等微创外科治疗，并进行随访及临床分析，旨在探讨高血压脑出血的微创规范化治疗。
一 对象与方法
1、一般资料，本组男性87例，女性60例，年龄32～84岁，高血压脑出血治疗符合第四届全国脑血管病会议制定标准。GCS评分3～5分12例，6～7分101例，大于7分24例。
2、CT扫描：丘脑及基底节出血102例，脑叶出血45例，血肿量按公式计算，血肿量30～120ml不等，血肿量在30～70ml者113例，70ml以上者34例。
3、治疗：发病后8小时以内手术84例，8～12小时45例，超过12小时21例，手术采用以下2种方式：
（1）微创小骨窗开颅血肿清除52例，于颧弓上方开颅，骨窗约2.5～3cm经颞中回，颞下回切开0.5～0.8cm清除血肿，术后1～3天CT复查：血肿完全清楚101例，血肿清除90%以上者35例，血肿清除70%～80%7例，死亡5例，死亡原因为多器官衰竭2例，肾功能衰竭1例，消化道出血1例，呼吸衰竭1例。并发症：再出血3例，行开颅血肿清除术1例，其余保守治疗，均存活，脑梗塞4例，行去骨瓣减压术1例，2例因脑水肿死亡，其余1例保守治疗，存活。
（2）血肿穿刺抽吸术95例：根据CT定位，以血肿最大层中央中心为靶点，确定穿刺点行血肿穿刺抽吸，术后1～3天复查CT，血肿完全清除12例，血肿清除90%36例，血肿清除70%～80%47例，死亡2例。死亡原因，多器官功能衰竭1例，呼吸衰竭1例，并发症：再出血10例，予以保守治疗均存活。
二 结果
对138例存活出院后进行1～18个月随访，平均随访8.6个月，失访15例，死亡13例，死亡原因：心衰1例，再出血2例，心梗3例，肺部感染7例，110例存活，日常生活活动能力评定，依据Barthe指数从大便控制，小便控制，吃饭，上楼梯，修饰，用厕穿衣，活动（步行），洗澡等十个方面进行评分，评分范围0～100分，分值越低表示活动能力越差，0～20分为极度严重残疾，25～45分为严重残疾，50～70分为中度残疾，75～95分为轻度残疾，95～100分为恢复良好。极度严重残疾5例，严重残疾21例，中度残疾32例，轻度残疾30例，恢复良好22例。
讨论：
1、手术时机的选择：目前认为早期手术能够尽快解除血肿的压迫效应，降低颅内压，减轻脑组织不可逆损害，从而有利于降低病死率和病残率。许多研究证明高血压脑出血常在发病后20～30分形成血肿，6小时血肿周围发生水肿并逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，病死、病残率越高。因此对于适应手术的病例应早期或超早期手术，以阻断出血后一系列继发改变致恶性循环，提高治愈率及生活质量。
2、围手术期血压控制及再出血：术中对主要的出血动脉作可靠电凝止血及围手术期血压控制是预防再出血的关键，尼莫地平属双氢吡啶类钙拮抗剂，可选择性地作用脑血管平滑肌，在增加脑血流量的同时而不影响脑代谢。根据国内外经验尼莫地平（尼莫通）早期合理应用，对脑水肿、脑血管痉挛都有好的影响，属病因治疗，兼有预防和治疗作用。尼莫地平最常见的不良反应是血压下降，血压下降的程度与剂量有关。我们在整个围手术期通过静脉点滴尼莫地平以达到平稳控制血压的目的，术后再出血明显减少。
3、手术方法选择：
（1）微小骨窗血肿清除术：适用于基底节、丘脑出血的外侧型及混合型脑叶出血，血肿较大，中线结构移位明显，且患者一般情况比较好，心肺等重要脏器无严重功能障碍。注意事项：皮层切口要小，手术操作轻柔，术中控制性低血压。
（2）穿刺血肿抽吸术适用于基底节、丘脑等深部出血，血肿量15～40ml，病情分级中型以下伴神经功能障碍者。有报道对功能区及深在部位的血肿采用穿刺抽吸术治疗，损伤小，效果良好，术中注意抽吸压力不宜过猛过大，以免造成再次出血脑损伤。
（3）大骨瓣减压血肿清除术：该手术创伤相对较大，术后患者反应严重，因长期的高血压动脉硬化术后易再出血，术后死亡率高达28～48%，微小骨窗开颅血肿清除术和穿刺血肿抽吸术因其创伤小，操作简便，脑损伤轻，已逐渐出现代替传统大骨瓣减压血肿清除术趋势，值得临床推广。
参考文献
[1] 刘承基、主编脑血管病的外科治疗[M]、南京、江苏科学技术出版社，1987、243～255
[2] Schwarz..s.steiner HH.et.al.Secordary hemon hage after in traventncular fibrinolysis a cautionary note a report of two eases [J] Neurosaryery.1998.42（3）：659～663
[3] 朱毅，李厚泽，韩世福等，主编定向手术治疗高血压脑出血的临床研究[J]，中风与神经病杂志，1995.12（5） 216～217
[4] 易声禹，重要颅脑损伤救治几个关键问题的处理，[J]，中华神经外科杂志 1999.15（1）.13～14
[5] 朱毅，夏景顺：计算抗辅助主体定向手术治疗超早期高血压清除脑出血[J]，中华神经外科杂志2000，16（3）109～111
[6] 刘宗意，李士月，田增民等 立体定向治疗高血压脑出血[J]，中华神经外科杂志，1994.10（2）：159～160
【关键词】 高血压脑出血；微小骨窗血肿清除术； 血肿穿刺抽吸术
高血压脑出血（HICH）是指高血压病引起的脑实质内出血。我院自1999年至2012年12月对147例高血压脑出血行微小骨窗血肿清除，穿刺血肿抽吸术等微创外科治疗，并进行随访及临床分析，旨在探讨高血压脑出血的微创规范化治疗。
一 对象与方法
1、一般资料，本组男性87例，女性60例，年龄32～84岁，高血压脑出血治疗符合第四届全国脑血管病会议制定标准。GCS评分3～5分12例，6～7分101例，大于7分24例。
2、CT扫描：丘脑及基底节出血102例，脑叶出血45例，血肿量按公式计算，血肿量30～120ml不等，血肿量在30～70ml者113例，70ml以上者34例。
3、治疗：发病后8小时以内手术84例，8～12小时45例，超过12小时21例，手术采用以下2种方式：
（1）微创小骨窗开颅血肿清除52例，于颧弓上方开颅，骨窗约2.5～3cm经颞中回，颞下回切开0.5～0.8cm清除血肿，术后1～3天CT复查：血肿完全清楚101例，血肿清除90%以上者35例，血肿清除70%～80%7例，死亡5例，死亡原因为多器官衰竭2例，肾功能衰竭1例，消化道出血1例，呼吸衰竭1例。并发症：再出血3例，行开颅血肿清除术1例，其余保守治疗，均存活，脑梗塞4例，行去骨瓣减压术1例，2例因脑水肿死亡，其余1例保守治疗，存活。
（2）血肿穿刺抽吸术95例：根据CT定位，以血肿最大层中央中心为靶点，确定穿刺点行血肿穿刺抽吸，术后1～3天复查CT，血肿完全清除12例，血肿清除90%36例，血肿清除70%～80%47例，死亡2例。死亡原因，多器官功能衰竭1例，呼吸衰竭1例，并发症：再出血10例，予以保守治疗均存活。
二 结果
对138例存活出院后进行1～18个月随访，平均随访8.6个月，失访15例，死亡13例，死亡原因：心衰1例，再出血2例，心梗3例，肺部感染7例，110例存活，日常生活活动能力评定，依据Barthe指数从大便控制，小便控制，吃饭，上楼梯，修饰，用厕穿衣，活动（步行），洗澡等十个方面进行评分，评分范围0～100分，分值越低表示活动能力越差，0～20分为极度严重残疾，25～45分为严重残疾，50～70分为中度残疾，75～95分为轻度残疾，95～100分为恢复良好。极度严重残疾5例，严重残疾21例，中度残疾32例，轻度残疾30例，恢复良好22例。
讨论：
1、手术时机的选择：目前认为早期手术能够尽快解除血肿的压迫效应，降低颅内压，减轻脑组织不可逆损害，从而有利于降低病死率和病残率。许多研究证明高血压脑出血常在发病后20～30分形成血肿，6小时血肿周围发生水肿并逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，病死、病残率越高。因此对于适应手术的病例应早期或超早期手术，以阻断出血后一系列继发改变致恶性循环，提高治愈率及生活质量。
2、围手术期血压控制及再出血：术中对主要的出血动脉作可靠电凝止血及围手术期血压控制是预防再出血的关键，尼莫地平属双氢吡啶类钙拮抗剂，可选择性地作用脑血管平滑肌，在增加脑血流量的同时而不影响脑代谢。根据国内外经验尼莫地平（尼莫通）早期合理应用，对脑水肿、脑血管痉挛都有好的影响，属病因治疗，兼有预防和治疗作用。尼莫地平最常见的不良反应是血压下降，血压下降的程度与剂量有关。我们在整个围手术期通过静脉点滴尼莫地平以达到平稳控制血压的目的，术后再出血明显减少。
3、手术方法选择：
（1）微小骨窗血肿清除术：适用于基底节、丘脑出血的外侧型及混合型脑叶出血，血肿较大，中线结构移位明显，且患者一般情况比较好，心肺等重要脏器无严重功能障碍。注意事项：皮层切口要小，手术操作轻柔，术中控制性低血压。
（2）穿刺血肿抽吸术适用于基底节、丘脑等深部出血，血肿量15～40ml，病情分级中型以下伴神经功能障碍者。有报道对功能区及深在部位的血肿采用穿刺抽吸术治疗，损伤小，效果良好，术中注意抽吸压力不宜过猛过大，以免造成再次出血脑损伤。
（3）大骨瓣减压血肿清除术：该手术创伤相对较大，术后患者反应严重，因长期的高血压动脉硬化术后易再出血，术后死亡率高达28～48%，微小骨窗开颅血肿清除术和穿刺血肿抽吸术因其创伤小，操作简便，脑损伤轻，已逐渐出现代替传统大骨瓣减压血肿清除术趋势，值得临床推广。
参考文献
[1] 刘承基、主编脑血管病的外科治疗[M]、南京、江苏科学技术出版社，1987、243～255
[2] Schwarz..s.steiner HH.et.al.Secordary hemon hage after in traventncular fibrinolysis a cautionary note a report of two eases [J] Neurosaryery.1998.42（3）：659～663
[3] 朱毅，李厚泽，韩世福等，主编定向手术治疗高血压脑出血的临床研究[J]，中风与神经病杂志，1995.12（5） 216～217
[4] 易声禹，重要颅脑损伤救治几个关键问题的处理，[J]，中华神经外科杂志 1999.15（1）.13～14
[5] 朱毅，夏景顺：计算抗辅助主体定向手术治疗超早期高血压清除脑出血[J]，中华神经外科杂志2000，16（3）109～111
[6] 刘宗意，李士月，田增民等 立体定向治疗高血压脑出血[J]，中华神经外科杂志，1994.10（2）：159～160