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摘要：目的：应用彩色多普勒超声技术，观察关节周围软组织损伤性疾病的声像图特征，进一步探讨彩色多普勒超声对钙化性肌腱炎的临床应用价值。方法：应用彩色多普勒超声对有临床症状并经X线或MRI证实的7例钙化性肌炎的患者行超声扫查，分析其声像图特征。结果：7名患者均因患处疼痛，活动时疼痛加重，压痛明显，患处关节功能受限就诊，高频超声检查结果显示冈上肌腱钙化3例（男性1例，女性2例），跟腱钙化2例（男性），肱三头肌腱钙化1例（女性），肱骨外上髁伸肌总腱钙化1例（女性），年龄32-61岁，平均年龄46岁，钙化灶大小0.3cm-3.1cm，所有病例均得到X线或MRI证实。结论：高频超声组织分辨率高，超声显示受累肌腱内有明显的声像学特征，能够为钙化性肌腱炎提供客观的诊断依据，具有准确、敏感的特征，为临床选择治疗方案具有重要参考价值。
钙化性肌腱炎的钙化性炎症是一种细胞介导的肌腱钙化病理过程[1]，临床主要表现为局部疼痛剧烈，关节活动受限，夜间疼痛为其严重的临床表现。最常受累的部位是冈上肌腱、跟腱、髌腱，髂腰肌腱。本研究回顾性分析在成都市第一人民医院2013年2月至2014年1月臨床诊断为钙化性肌炎的7例患者的声像图表现特征，探讨彩色多普勒高频超声对钙化性肌炎的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病人男3例，女4例，年龄32～ 61岁，平均46岁。钙化性肌腱炎发生部位：冈上肌腱钙化3例，跟腱钙化2例，肱三头肌腱钙化1例，肱骨外上髁伸肌总腱钙化1例。病程1～ 6个月，平均2个月。临床表现为患处疼痛，5例疼痛剧烈，夜间影响睡眠，行走疼痛加重，需要口服止痛药物，患处压痛明显，2例患者活动受限。冈上肌腱损伤的患者，Job’s阳性，Neer撞击试验阳性；跟腱部位的患者足背伸，单足提踵受限；肱三头肌腱患者主要表现外展、后伸及旋转时疼痛，疼痛主要局限在肱三头肌腱附近，亦可牵涉至上臂前侧；肱骨外上髁伸肌总腱钙化患者肘关节外侧疼痛，向前臂放射，检查时肱、桡间隙压痛，腕背伸时给予阻抗可引起外上髁部位疼痛，肘关节活动正常。
1.2 检查方法
采用日立EUB-7500、百胜Mylab Twice彩色多普勒超声诊断仪。
线阵探头频率7～13MHz。超声检查观察指标：①观察肌腱的起始处及延伸处的厚度。②观察肌腱内部回声（高、低、均匀程度）。③有无合并其他损伤。④寻找钙化灶，测量钙化灶大小及彩色多普勒血流情况，留存图像[2]。根据受试者患处部位的不同采取不同的姿势，可于旋转的座椅上取端坐位，或健侧卧位，或俯卧位。检查时可嘱咐患者做内旋、外旋、外展等各种动作配合检查，有助于明确损伤部位及严重程度的判断[3]。利用探头纵向及横向扫查患者疼痛部位，观察肌腱的起始处及延伸处的厚度，观察肌腱内部回声高低、均匀程度及是否合并其他损伤，寻找钙化灶位置、测量其大小、与末端骨皮质相连情况及患处彩色多普勒血流信号。应与肌腱附着处的撕脱性骨折强回声鉴别，并与健侧对照。
2 结果
本组7例钙化性肌炎患者中，冈上肌腱钙化3例，跟腱钙化2例，肱三头肌腱钙化1例，肱骨外上髁伸肌总腱钙化1例。超声显示受累肌腱内有大小不等的弧形强回声斑团后方伴弱声影4例，发点状强回声后方无声影2例，合并肌腱部分撕裂1例。受累肌腱多局部肿胀、回声不均匀、局部纤维结构紊乱，部分患者受累肌腱彩色多普勒检查探及点状或条状的血流信息；钙化灶与骨皮质回声不连，陈旧性钙化灶则边缘较清晰，后方伴声影。超声动态扫查过程中部分患者发病急性期因疼痛常不能很好的配合检查，亚急性期或慢性期患者可有探头撞击征（+）。所有病例均得到X线或MRI证实。其中4例患者因未达到手术指征而选择保守治疗，通过理疗辅以活血化瘀药物后症状得到明显的缓解。
3 讨论
彩色多普勒超声诊断具有良好的组织分辨能力，相比CT及MRI、关节造影具有廉价、简便、安全无创、动态实时检查等优点，在肌肉关节软组织疾病的诊断中变得愈加重要。彩色多普勒高频超声检查不仅局限于浅表肿瘤的诊断，更趋向于诊断肌肉、肌腱的疾病与损伤[4]。随着人们的不断探索和研究，彩色多普勒超声在骨骼系统中发挥的作用越来越重要，有学者甚至认为超声是诊断骨骼系统疾病的首选方法，它可以提供详细的解剖结构和病理信息[5]。钙化性肌腱炎至今病因不是十分明确，多见于30- 50岁的运动人群，糖尿病患者的发病率较高。多发生于肩袖肌腱，尤其冈上肌腱最为多见，其次是肩胛下肌和小圆肌腱[6]。肌腱钙化是肌腱损伤、退变、钙盐代谢失常合并的病理变化，形成钙化性肌腱炎的重要因素是由于肌腱退行性变的发生钙盐沉着。钙化性肌腱炎根据钙化和吸收的情况分为钙化前期、钙化期和钙化后期，通常钙化后期为钙化的吸收期，这段时期疼痛加剧，患者多于此期就诊[7-8]。超声显示分型[9]：1.钙化灶充满型：肌腱内充满强回声，伴不典型声影，钙化成份与腱性成份相互融合，无法探查正常腱性成份；2.钙化灶孤立型（图1）：受累肌腱内及肌腱周围有弧形的强回声斑团，伴或不伴声影，钙化灶与骨皮质回声不连；3.钙化灶局灶型（图2）：肌腱内部强回声、略强回声或者密集点状略强回声堆积，未占据整个肌腱，以上三种类型均可伴有肌腱肿胀、增厚，回声不均匀，结构紊乱。
图1 钙化灶孤立型
图2 钙化灶局灶型
本组病例中冈上肌腱末端钙化伴肌腱部分撕裂1例，超声表现为左侧冈上肌肌腱末端与冈下肌肌腱分界不清，其附着处至肩峰探及条状强回声，边界不清晰，内部回声不均均匀，周边探及线状无回声区（图3），CDFI：高回声内探及点状及条状血流信息（图4）。钙化性肌炎X线片上仅表现为钙化影（图5），但肌腱的撕裂或肌腱周边滑囊积液常无特征性表现。钙化性肌腱炎伴有肌腱撕裂或滑囊积液时，x线片上无特征性表现，可通过MRI、关节镜或关节造影来铺助确诊，而高频超声检查可准确诊断。 图3 肱二头肌长头肌腱周边积液
图4 左侧冈上肌区域高回声及其血流信息
彩色多普勒高频超声能够清晰显示各肌腱以及其周围组织的细微结构，并能明确钙化发生的时期、位置以及病变程度。可观察到受累肌腱内充满强回声或大小不等的弧形、斑点状的高或强回声，后方有不同程度的声衰减，周围肌腱增厚，内部回声不均匀。彩色多普勒高频超声检查能够实时动态、多角度多切面的观察肌腱钙化性疾病，具有很大的潜力和优势。随着超声仪器分辨率的不断提高和诊断水平的不断发展，彩色多普勒超声对肌腱疾病的诊断水平将不断提高，其特征性的声学表现在钙化性肌腱炎将具有广阔的应用前景，能够为临床医生提供准确的信息，为其选择合适的治疗时机或手术治疗方案提供详尽的信息。
图5 钙化性肌炎X线钙化影
参考文献：
[1]贺业腾，闫新峰，张明，等.是否保留肩袖对肩巨大钙化性肌腱炎手术疗效的影响.中国矫形外科杂志，2007，15（17）：1293.
[2]王叶红，郭丽苹，王卫明.超声诊断钙化性冈上肌腱炎的应用价值.中外医疗，2013，NO.27，180-181.
[3]傅先水，張卫光.肌骨关节系统超声检查规范[J].北京：人民军医出版社，2008.11.
[4]Chiou HJ，Chou YH，Wu JJ，et al.E valuat ion of calcif ic tendonit isof the rot at or cuf f：role of color Doppler ultrassonography[J].Ultrasound Med，2002，21（3）：289-295.
[5]房勤茂，张琳，冯钰瑾.超声在肌肉骨骼疾病诊断中的应用[J].中国医疗设备，2008，23（11）：142- 145.
[6]朱宏伟，陈玉珍.腕部钙化性肌腱炎超声表现1例.当代医学，2010，16（13）：64.
[7]滕海，陈北北，朴成哲.肩袖钙化性肌腱炎的治疗体会J.沈阳医学院学报2010，12（2）：62-64.
[8]梁熙，黄伟，孟纯阳，等.冈上肌腱钙化性肌腱炎的关节镜治疗.重庆医科大学学报，2008，33（11）：1371.
[9]郭瑞军，肌肉骨骼系统超声影像学[M].北京：科技技术文献出版社，2007：153
钙化性肌腱炎的钙化性炎症是一种细胞介导的肌腱钙化病理过程[1]，临床主要表现为局部疼痛剧烈，关节活动受限，夜间疼痛为其严重的临床表现。最常受累的部位是冈上肌腱、跟腱、髌腱，髂腰肌腱。本研究回顾性分析在成都市第一人民医院2013年2月至2014年1月臨床诊断为钙化性肌炎的7例患者的声像图表现特征，探讨彩色多普勒高频超声对钙化性肌炎的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病人男3例，女4例，年龄32～ 61岁，平均46岁。钙化性肌腱炎发生部位：冈上肌腱钙化3例，跟腱钙化2例，肱三头肌腱钙化1例，肱骨外上髁伸肌总腱钙化1例。病程1～ 6个月，平均2个月。临床表现为患处疼痛，5例疼痛剧烈，夜间影响睡眠，行走疼痛加重，需要口服止痛药物，患处压痛明显，2例患者活动受限。冈上肌腱损伤的患者，Job’s阳性，Neer撞击试验阳性；跟腱部位的患者足背伸，单足提踵受限；肱三头肌腱患者主要表现外展、后伸及旋转时疼痛，疼痛主要局限在肱三头肌腱附近，亦可牵涉至上臂前侧；肱骨外上髁伸肌总腱钙化患者肘关节外侧疼痛，向前臂放射，检查时肱、桡间隙压痛，腕背伸时给予阻抗可引起外上髁部位疼痛，肘关节活动正常。
1.2 检查方法
采用日立EUB-7500、百胜Mylab Twice彩色多普勒超声诊断仪。
线阵探头频率7～13MHz。超声检查观察指标：①观察肌腱的起始处及延伸处的厚度。②观察肌腱内部回声（高、低、均匀程度）。③有无合并其他损伤。④寻找钙化灶，测量钙化灶大小及彩色多普勒血流情况，留存图像[2]。根据受试者患处部位的不同采取不同的姿势，可于旋转的座椅上取端坐位，或健侧卧位，或俯卧位。检查时可嘱咐患者做内旋、外旋、外展等各种动作配合检查，有助于明确损伤部位及严重程度的判断[3]。利用探头纵向及横向扫查患者疼痛部位，观察肌腱的起始处及延伸处的厚度，观察肌腱内部回声高低、均匀程度及是否合并其他损伤，寻找钙化灶位置、测量其大小、与末端骨皮质相连情况及患处彩色多普勒血流信号。应与肌腱附着处的撕脱性骨折强回声鉴别，并与健侧对照。
2 结果
本组7例钙化性肌炎患者中，冈上肌腱钙化3例，跟腱钙化2例，肱三头肌腱钙化1例，肱骨外上髁伸肌总腱钙化1例。超声显示受累肌腱内有大小不等的弧形强回声斑团后方伴弱声影4例，发点状强回声后方无声影2例，合并肌腱部分撕裂1例。受累肌腱多局部肿胀、回声不均匀、局部纤维结构紊乱，部分患者受累肌腱彩色多普勒检查探及点状或条状的血流信息；钙化灶与骨皮质回声不连，陈旧性钙化灶则边缘较清晰，后方伴声影。超声动态扫查过程中部分患者发病急性期因疼痛常不能很好的配合检查，亚急性期或慢性期患者可有探头撞击征（+）。所有病例均得到X线或MRI证实。其中4例患者因未达到手术指征而选择保守治疗，通过理疗辅以活血化瘀药物后症状得到明显的缓解。
3 讨论
彩色多普勒超声诊断具有良好的组织分辨能力，相比CT及MRI、关节造影具有廉价、简便、安全无创、动态实时检查等优点，在肌肉关节软组织疾病的诊断中变得愈加重要。彩色多普勒高频超声检查不仅局限于浅表肿瘤的诊断，更趋向于诊断肌肉、肌腱的疾病与损伤[4]。随着人们的不断探索和研究，彩色多普勒超声在骨骼系统中发挥的作用越来越重要，有学者甚至认为超声是诊断骨骼系统疾病的首选方法，它可以提供详细的解剖结构和病理信息[5]。钙化性肌腱炎至今病因不是十分明确，多见于30- 50岁的运动人群，糖尿病患者的发病率较高。多发生于肩袖肌腱，尤其冈上肌腱最为多见，其次是肩胛下肌和小圆肌腱[6]。肌腱钙化是肌腱损伤、退变、钙盐代谢失常合并的病理变化，形成钙化性肌腱炎的重要因素是由于肌腱退行性变的发生钙盐沉着。钙化性肌腱炎根据钙化和吸收的情况分为钙化前期、钙化期和钙化后期，通常钙化后期为钙化的吸收期，这段时期疼痛加剧，患者多于此期就诊[7-8]。超声显示分型[9]：1.钙化灶充满型：肌腱内充满强回声，伴不典型声影，钙化成份与腱性成份相互融合，无法探查正常腱性成份；2.钙化灶孤立型（图1）：受累肌腱内及肌腱周围有弧形的强回声斑团，伴或不伴声影，钙化灶与骨皮质回声不连；3.钙化灶局灶型（图2）：肌腱内部强回声、略强回声或者密集点状略强回声堆积，未占据整个肌腱，以上三种类型均可伴有肌腱肿胀、增厚，回声不均匀，结构紊乱。
图1 钙化灶孤立型
图2 钙化灶局灶型
本组病例中冈上肌腱末端钙化伴肌腱部分撕裂1例，超声表现为左侧冈上肌肌腱末端与冈下肌肌腱分界不清，其附着处至肩峰探及条状强回声，边界不清晰，内部回声不均均匀，周边探及线状无回声区（图3），CDFI：高回声内探及点状及条状血流信息（图4）。钙化性肌炎X线片上仅表现为钙化影（图5），但肌腱的撕裂或肌腱周边滑囊积液常无特征性表现。钙化性肌腱炎伴有肌腱撕裂或滑囊积液时，x线片上无特征性表现，可通过MRI、关节镜或关节造影来铺助确诊，而高频超声检查可准确诊断。 图3 肱二头肌长头肌腱周边积液
图4 左侧冈上肌区域高回声及其血流信息
彩色多普勒高频超声能够清晰显示各肌腱以及其周围组织的细微结构，并能明确钙化发生的时期、位置以及病变程度。可观察到受累肌腱内充满强回声或大小不等的弧形、斑点状的高或强回声，后方有不同程度的声衰减，周围肌腱增厚，内部回声不均匀。彩色多普勒高频超声检查能够实时动态、多角度多切面的观察肌腱钙化性疾病，具有很大的潜力和优势。随着超声仪器分辨率的不断提高和诊断水平的不断发展，彩色多普勒超声对肌腱疾病的诊断水平将不断提高，其特征性的声学表现在钙化性肌腱炎将具有广阔的应用前景，能够为临床医生提供准确的信息，为其选择合适的治疗时机或手术治疗方案提供详尽的信息。
图5 钙化性肌炎X线钙化影
参考文献：
[1]贺业腾，闫新峰，张明，等.是否保留肩袖对肩巨大钙化性肌腱炎手术疗效的影响.中国矫形外科杂志，2007，15（17）：1293.
[2]王叶红，郭丽苹，王卫明.超声诊断钙化性冈上肌腱炎的应用价值.中外医疗，2013，NO.27，180-181.
[3]傅先水，張卫光.肌骨关节系统超声检查规范[J].北京：人民军医出版社，2008.11.
[4]Chiou HJ，Chou YH，Wu JJ，et al.E valuat ion of calcif ic tendonit isof the rot at or cuf f：role of color Doppler ultrassonography[J].Ultrasound Med，2002，21（3）：289-295.
[5]房勤茂，张琳，冯钰瑾.超声在肌肉骨骼疾病诊断中的应用[J].中国医疗设备，2008，23（11）：142- 145.
[6]朱宏伟，陈玉珍.腕部钙化性肌腱炎超声表现1例.当代医学，2010，16（13）：64.
[7]滕海，陈北北，朴成哲.肩袖钙化性肌腱炎的治疗体会J.沈阳医学院学报2010，12（2）：62-64.
[8]梁熙，黄伟，孟纯阳，等.冈上肌腱钙化性肌腱炎的关节镜治疗.重庆医科大学学报，2008，33（11）：1371.
[9]郭瑞军，肌肉骨骼系统超声影像学[M].北京：科技技术文献出版社，2007：153