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【摘要】 目的：探讨本地区下呼吸道感染常见病原菌分布与耐药情况，为临床合理选用抗生素提供参考。方法：选取本院2011年1月-2012年12月住院的下呼吸道感染患者的1603份合格标本，对痰培养分离出的病原菌进行鉴定和耐药分析。结果：1603份合格标本中共分离出病原菌819株，其中革兰氏阴性菌609株，占74.36%；革兰阳性球菌152株，占18.56%；真菌58株，占7.08%。其中5种致病菌依次为：大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌，鲍曼不动杆菌，病原菌对各种抗菌药的耐药差异性较大，表现为多重耐药。在大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌中检出产超广谱b内酰胺酶（ESBLs）的菌株率分别为51.77%（73/141）、40.68%（48/118）；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为41.12%（44/107）。结论：革兰阴性杆菌是下呼吸道感染的常见病原菌，最常见为大肠埃希氏菌；药敏结果表明耐药现象严重，产ESBL的菌株和MRSA的增加导致对多种抗生素耐药应引起重视，应加强病原菌检测及耐药性监测，合理使用抗菌药物，以减少耐药菌株产生。
【关键词】 下呼吸道感染； 病原菌分布； 耐药性
呼吸道感染性疾病是我国常见病，痰液标本病原菌的检出及其药敏结果，对下呼吸道感染患者的诊断和用药有着重要意义。为了解本地区痰液标本的病原菌分布及其对抗生素的敏感性，对本院1603例诊断为下呼吸道感染的18～87岁住院患者痰液标本进行病原菌检查及药敏分析，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 痰培养标本来自2011年1月-2012年12月本院住院的下呼吸道感染患者，共有1603份合格的痰液标本。
1.2 标本采集 患者清晨用生理盐水漱口后用力咳痰至无菌痰盒内，及时送检，微生物室进行涂片检查，细胞数>25，鳞状上皮细胞数小于10/每低倍视野视为合格标本。
1.3 分离培养鉴定及药敏试验 按照《全国临床检验操作规程》进行，每份标本分别接种在血平板，巧克力平板及麦康凯平板上，置35 ℃温箱孵育24～48 h。检出病菌后用法国梅里埃公司VITEK AMS全自动微生物细菌鉴定药敏分析系统，配套GPI、GNI、YBC、GPS-199、GNS-488卡。血平板、巧克力平板、麦康凯平板均购自郑州博赛、药敏纸片购自北京天坛。
1.4 质控菌株 质控菌株为金黄葡萄球菌（ATCC25923），铜绿假单胞菌（ATCC27853），大肠埃希氏菌（ATCC25922），肺炎克雷伯ATCC70060，流感嗜血杆菌ATCC49247，均购自卫生部药品生物检定所。
1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，同一患者多次培养出相同菌且抗菌谱相同时，仅录入首次资料。
2 结果
2.1 病原菌的分离结果 1603份合格的痰液标本中共分离出致病菌819株，其中革兰氏阴性菌609株，占74.36%；革兰阳性球菌152株，占18.56%；真菌58株，占7.08%。共计13属40种。其中前五位致病菌分布为：大肠埃希氏菌141株（占17.22%）、铜绿假单胞菌124株（占15.14%）、肺炎克雷伯菌118株（占14.41%）、金黄色葡萄球菌107株占13.06%，鲍曼不动杆菌103株（占12.58%），主要致病病原菌分布情况见表1。
2.2 主要致病菌对常用抗菌药物的耐药性 从819份阳性标本中分离出的前五位病原菌的耐药率见表2。病原菌对各种抗菌药的耐药差异性较大，表现为多重耐药。在大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌中检出产超广谱b内酰胺酶（ESBLs）的菌株率分别为51.77%（73/141）、40.68%（48/118）；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为41.12%（44/107）。
3 讨论
下呼吸道感染的临床常见的感染性疾病之一，严重威胁人类健康，它多由细菌、病毒、真菌、支原体等引起。据报道病原体50%以上是细菌[1]。从本次痰培养的病原学分布结果分析显示：下呼吸道感染以革兰氏阴性菌为主，与文献[2-5]报道基本相符。
从本组的药敏资料分析，革兰氏阴性杆菌对氨苄西林耐药率高，而对亚胺培南、阿米卡星（鲍曼不动杆菌除外）、哌拉西林/他唑巴坦的敏感性较强，对一、二、三代头孢菌素的耐药性很高，可能与细菌产生的超广谱β内酰胺酶有关，革兰阴性杆菌产ESBLs菌株日益多见，以大肠埃希菌及、肺炎克雷伯菌为主，检出率甚至高达60%，ESBLs可以破坏内酰胺类抗菌药物，明显降低头孢菌素抗菌活性[6-7]。当分离出ESBLs菌株时，应当及时向临床报告，避免使用青霉素类、第一、二、三代头孢菌素和氨曲南，可选用碳青霉烯类、头霉素类、含酶抑制剂的内酰胺类等药物。近年来，铜绿假单胞菌感染已成为院内感染的重要病原菌之一，位居住院患者临床分离革兰氏阴性菌第二位，且其引起的下呼吸道感染存在单一及多重耐药性[8-9]。本院的铜绿假单胞菌分离株对哌拉西林/他唑巴坦，阿米卡星，头孢他啶敏感性较高；金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素耐药性均极高，对万古霉素均敏感；耐甲氧西林的葡萄球菌已备受重视，耐甲氧西林的葡萄球菌对多种广谱抗生素呈多重耐药性[10]。本研究中MRSA检出率达41.12%，虽低于吴礼襄等[11]报道的89.47%，但葡萄球菌的耐药情况很严重。MRSA的耐药是由于本身存在的MecA基因编码的异常PBPs所致。MRSA除对甲氧西林耐药外，对其他β-内酰胺类和头孢类抗生素及均耐药，它对头孢菌素和复合β-内酰胺类和亚胺培南即使体外药敏显示敏感，但临床是无效的，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药，唯对万古霉素敏感。故对临床检出的MRSA病例，应避免使用β-内酰胺类抗生素。鲍曼不动杆菌除对亚胺培南的耐药性较低为26.7%，对其他12种抗菌药物的耐药性均超过了58.7%，显示了高度多重耐药的特性，应该引起临床高度重视。 综上所述，下呼吸道感染以革兰氏阴性菌为主，且条件致病菌呈增长趋势。随着抗菌药物的广泛应用，细菌的耐药性不断增强，耐药菌株的感染日益增多，细菌耐药已成为一个严峻的问题。细菌的多重耐药，使临床医学在感染控制的问题上面临严峻的挑战，只凭经验或不加选择的滥用抗菌药物只会使细菌耐药问题更加严重。因此，为了减少细菌耐药性的产生，提高临床治疗效果，应用痰液病原学检查和药敏试验对指导临床治疗具有重要意义。建议临床医师重视病原学检查，正确认识药敏试验的价值，并根据细菌学检查结果结合临床选用抗菌药物，对更有效地治疗下呼吸道感染，减少细菌耐药发生具有重要意义。
参考文献
[1]翟亚红.秋冬季下呼吸道感染病原谱及耐药性变迁[J].中国医学检验杂志，2004，5（3）：233-235.
[2]陈文昭，吴爱华，谢轶.2006年四川大学华西医院呼吸科常见病原菌耐药分析[J].华西医学，2007，22（4）：783-784.
[3]刘雁冰，王燕.251株下呼吸道细菌感染致病菌及抗生素耐药状况[J].中华临床医学实践杂志，2007，6（1）：25-28.
[4]刘恒伟，王霄.呼吸内科下呼吸道感染的病原菌分布及耐药性分析[J].临床医学，2010，23（6）：52-53.
[5]吴朝阳，谭穗如.下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析[J].检验医学与临床，2012，9（4）：395-397.
[6]葛庚芝，单志英，毕玲，等.下呼吸道感染抗生素临床应用探讨（附654株革兰似阴性杆菌耐药性分析）[J].天津医科大学学报，2000，6（1）：60-62.
[7]穆海霞.2009-2010年某院下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析[J].国际检验医学杂志，2012，33（11）：1329-1331.
[8]夏静鸿，林玮，李夏明，等.2008-2009年铜绿假单胞菌的分离率及耐药情况分析[J].临床肺科杂志，2011，16（4）：493-496.
[9]邱艳，吴蓉.下呼吸道感染铜绿假单胞菌耐药性分析[J].国际检验医学杂志，2012，33（10）：1219-1220.
[10]朱以军，徐瑞龙，单小云，等.医院感染葡萄球菌属的分布特点与耐药性[J].中华医院感染学杂志，2007，17（5）：599-601.
[11]吴礼襄，萧正伦，黎毅敏.MRSA呼吸系统医院感染的分子流行病学调查[J].中华医院感染学杂志，2004，14（4）：453-457.
（收稿日期：2013-07-22） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 下呼吸道感染； 病原菌分布； 耐药性
呼吸道感染性疾病是我国常见病，痰液标本病原菌的检出及其药敏结果，对下呼吸道感染患者的诊断和用药有着重要意义。为了解本地区痰液标本的病原菌分布及其对抗生素的敏感性，对本院1603例诊断为下呼吸道感染的18～87岁住院患者痰液标本进行病原菌检查及药敏分析，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 痰培养标本来自2011年1月-2012年12月本院住院的下呼吸道感染患者，共有1603份合格的痰液标本。
1.2 标本采集 患者清晨用生理盐水漱口后用力咳痰至无菌痰盒内，及时送检，微生物室进行涂片检查，细胞数>25，鳞状上皮细胞数小于10/每低倍视野视为合格标本。
1.3 分离培养鉴定及药敏试验 按照《全国临床检验操作规程》进行，每份标本分别接种在血平板，巧克力平板及麦康凯平板上，置35 ℃温箱孵育24～48 h。检出病菌后用法国梅里埃公司VITEK AMS全自动微生物细菌鉴定药敏分析系统，配套GPI、GNI、YBC、GPS-199、GNS-488卡。血平板、巧克力平板、麦康凯平板均购自郑州博赛、药敏纸片购自北京天坛。
1.4 质控菌株 质控菌株为金黄葡萄球菌（ATCC25923），铜绿假单胞菌（ATCC27853），大肠埃希氏菌（ATCC25922），肺炎克雷伯ATCC70060，流感嗜血杆菌ATCC49247，均购自卫生部药品生物检定所。
1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，同一患者多次培养出相同菌且抗菌谱相同时，仅录入首次资料。
2 结果
2.1 病原菌的分离结果 1603份合格的痰液标本中共分离出致病菌819株，其中革兰氏阴性菌609株，占74.36%；革兰阳性球菌152株，占18.56%；真菌58株，占7.08%。共计13属40种。其中前五位致病菌分布为：大肠埃希氏菌141株（占17.22%）、铜绿假单胞菌124株（占15.14%）、肺炎克雷伯菌118株（占14.41%）、金黄色葡萄球菌107株占13.06%，鲍曼不动杆菌103株（占12.58%），主要致病病原菌分布情况见表1。
2.2 主要致病菌对常用抗菌药物的耐药性 从819份阳性标本中分离出的前五位病原菌的耐药率见表2。病原菌对各种抗菌药的耐药差异性较大，表现为多重耐药。在大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌中检出产超广谱b内酰胺酶（ESBLs）的菌株率分别为51.77%（73/141）、40.68%（48/118）；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为41.12%（44/107）。
3 讨论
下呼吸道感染的临床常见的感染性疾病之一，严重威胁人类健康，它多由细菌、病毒、真菌、支原体等引起。据报道病原体50%以上是细菌[1]。从本次痰培养的病原学分布结果分析显示：下呼吸道感染以革兰氏阴性菌为主，与文献[2-5]报道基本相符。
从本组的药敏资料分析，革兰氏阴性杆菌对氨苄西林耐药率高，而对亚胺培南、阿米卡星（鲍曼不动杆菌除外）、哌拉西林/他唑巴坦的敏感性较强，对一、二、三代头孢菌素的耐药性很高，可能与细菌产生的超广谱β内酰胺酶有关，革兰阴性杆菌产ESBLs菌株日益多见，以大肠埃希菌及、肺炎克雷伯菌为主，检出率甚至高达60%，ESBLs可以破坏内酰胺类抗菌药物，明显降低头孢菌素抗菌活性[6-7]。当分离出ESBLs菌株时，应当及时向临床报告，避免使用青霉素类、第一、二、三代头孢菌素和氨曲南，可选用碳青霉烯类、头霉素类、含酶抑制剂的内酰胺类等药物。近年来，铜绿假单胞菌感染已成为院内感染的重要病原菌之一，位居住院患者临床分离革兰氏阴性菌第二位，且其引起的下呼吸道感染存在单一及多重耐药性[8-9]。本院的铜绿假单胞菌分离株对哌拉西林/他唑巴坦，阿米卡星，头孢他啶敏感性较高；金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素耐药性均极高，对万古霉素均敏感；耐甲氧西林的葡萄球菌已备受重视，耐甲氧西林的葡萄球菌对多种广谱抗生素呈多重耐药性[10]。本研究中MRSA检出率达41.12%，虽低于吴礼襄等[11]报道的89.47%，但葡萄球菌的耐药情况很严重。MRSA的耐药是由于本身存在的MecA基因编码的异常PBPs所致。MRSA除对甲氧西林耐药外，对其他β-内酰胺类和头孢类抗生素及均耐药，它对头孢菌素和复合β-内酰胺类和亚胺培南即使体外药敏显示敏感，但临床是无效的，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药，唯对万古霉素敏感。故对临床检出的MRSA病例，应避免使用β-内酰胺类抗生素。鲍曼不动杆菌除对亚胺培南的耐药性较低为26.7%，对其他12种抗菌药物的耐药性均超过了58.7%，显示了高度多重耐药的特性，应该引起临床高度重视。 综上所述，下呼吸道感染以革兰氏阴性菌为主，且条件致病菌呈增长趋势。随着抗菌药物的广泛应用，细菌的耐药性不断增强，耐药菌株的感染日益增多，细菌耐药已成为一个严峻的问题。细菌的多重耐药，使临床医学在感染控制的问题上面临严峻的挑战，只凭经验或不加选择的滥用抗菌药物只会使细菌耐药问题更加严重。因此，为了减少细菌耐药性的产生，提高临床治疗效果，应用痰液病原学检查和药敏试验对指导临床治疗具有重要意义。建议临床医师重视病原学检查，正确认识药敏试验的价值，并根据细菌学检查结果结合临床选用抗菌药物，对更有效地治疗下呼吸道感染，减少细菌耐药发生具有重要意义。
参考文献
[1]翟亚红.秋冬季下呼吸道感染病原谱及耐药性变迁[J].中国医学检验杂志，2004，5（3）：233-235.
[2]陈文昭，吴爱华，谢轶.2006年四川大学华西医院呼吸科常见病原菌耐药分析[J].华西医学，2007，22（4）：783-784.
[3]刘雁冰，王燕.251株下呼吸道细菌感染致病菌及抗生素耐药状况[J].中华临床医学实践杂志，2007，6（1）：25-28.
[4]刘恒伟，王霄.呼吸内科下呼吸道感染的病原菌分布及耐药性分析[J].临床医学，2010，23（6）：52-53.
[5]吴朝阳，谭穗如.下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析[J].检验医学与临床，2012，9（4）：395-397.
[6]葛庚芝，单志英，毕玲，等.下呼吸道感染抗生素临床应用探讨（附654株革兰似阴性杆菌耐药性分析）[J].天津医科大学学报，2000，6（1）：60-62.
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[8]夏静鸿，林玮，李夏明，等.2008-2009年铜绿假单胞菌的分离率及耐药情况分析[J].临床肺科杂志，2011，16（4）：493-496.
[9]邱艳，吴蓉.下呼吸道感染铜绿假单胞菌耐药性分析[J].国际检验医学杂志，2012，33（10）：1219-1220.
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（收稿日期：2013-07-22） （本文编辑：蔡元元）