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1 病例资料
患者，女，3岁6个月。因右足背及左侧背部、腹部先后出现白色斑片8个月（见图1a，2a），于2013年3月16日就诊于本院皮肤科门诊。观察患儿皮损部位，沿皮神经节且呈双侧不对称分布， 在WOOD灯下观察，白斑部位呈瓷白色，与正常皮肤界限清楚。仔细询问病史，观察患儿活动特点，诊断为“节段型白癜风”，双侧神经节段分布，右下肢伴有线状苔藓1年，生物反馈心理健康分析评分测量值30分（正常值为80～100分）。
治疗经过：首先，与患儿和家属仔细交流，通过交流进一步了解到，患儿曾因家庭原因受过惊吓，平素严重挑食、便秘，对螨虫、海鲜过敏。调皮多动，性格倔强，脾气暴躁，少与同龄儿童接触，喜欢独立活动，多梦易惊醒。2012年3月，父母发现患儿右侧足背出现白斑，右下肢伴有线条状白线，未经治疗。2012年7月，发现患儿左侧背部、腹部出现指甲大小白斑，就诊于多家医院，诊断为“儿童白癜风”，治疗均无明显变化。考虑患儿发病特点以及存在的心理问题，疏导患儿家属焦急的心情，家属配合引导患儿建立信心，给予精神和语言关怀；其次，给予药物治疗改善全身症状。口服：甘草锌颗粒，每日2次，每次2.5g；钾钴胺分散片，每日2次，每次2.5g。外用：复方卡力孜然酊，早上涂抹于白斑部位，每日1次；0.1%的他克莫司，睡前涂抹于白斑部位，每日1次。光疗：308nm准分子激光，1周1次。以上方案治疗4周，患儿无不良反应。白斑部位无明显变化，无扩展，睡眠、饮食情况有所改善。继续鼓励家属，平时关注患儿习惯，多给予患儿语言和心灵上的关心和沟通；再次复诊（治疗9周后），患儿皮损部位面积缩小，白斑内出现色素岛，睡眠安稳，很少被惊醒哭闹，饮食明显改善，大便通畅，患者家属信心增强；继续治疗5～6个月后，左侧背部及腹部白斑基本消失，右足背白斑面积减少。睡眠，饮食，都已正常，感冒次数减少。测量心理健康分析评分升高；治疗10～12个月后，仅余右足背部白斑（见图2b）。测量心理健康分析评分达到80分，睡眠，饮食，脾气暴躁等都已正常，在幼儿园喜欢与小朋友交流玩耍，目前一直在治疗随访中，白斑消失部位无复发，右下肢线状苔藓消失，好转部位出现色素岛。
2 讨论
白癜风可以发生在任何年龄，节段型相对较少，约占3.5%～20.5%[1]。皮损主要累及身体一侧，沿皮节走向或Blaschko线分布为主要特点[2]。国外研究表明其发病机制与非节段型白癜风可能存在不同[3-4]。儿童与成人的临床特征也不相同[5]，主要以局限型起病，发病主要在10岁以前，病情多处于进展期[6]。节段型白癜风发病前一个月有应激性生活事件发生，国外也有学者[7]以“生活事件如何激发白癜风”为研究起点，选择病史不到3年的100例患者，用与心理因素无关的色素性疾病患者作对照，结果显示：同对照组相比，白癜风患者在发病前经历应激性生活事件（特别亲人丧失或离异，更多的外伤和疾病，饮食和睡眠习惯的改变）的发生率很高；年龄较小的儿童由于意识尚未完全形成，往往没有复杂的心理活动，认知发展还比较低微，属于基本无意识，思维处于直觉行动阶段，他们对疾病的反应有时候可能通过察觉父母的恐惧、焦虑、愤怒和悲伤，有所了解和反应。他们把病情理解为失去了父母的关怀，因此导致愤怒、担心和行为退化[8]。
精神心理分析可以更好地理解白癜风如何相互影响患者的性格和生活选择，心理治疗干预为患者无意识心理冲突度工作提供机会，以至于患者不再通过皮肤无言语地表达，可相当程度地降低抑郁、显著地改善总体心理功能，提高身体免疫功能，这种心理干预可改善患者生活，减缓白癜风发展，甚至扭转色素脱失过程。精神心理干预包括短期的身体治疗、催眠、精神心理分析、心理咨询和精神药物治疗。Papadopoulas等[8]对白癜风患者进行了8周的心理治疗，5个月后再评估， 同没有进行过心理治疗的患者对比，疗后的患者自尊、体象和生活质量计分均明显提高，其中3例患者皮损减少25%以上，没有1例患者皮疹扩大，对照组患者有3例皮疹扩大 50%以上。可见心理咨询及治疗对白癜风病情控制有一定的作用。
节段型白癜风一般发生在身体一侧，累计一支或者临近多支神经。此次病例报道的患儿先后发生双侧神经支配区，极为少见，加之该患儿心理及日常活动的异常表现，既往治疗无效，分析主要原因在于分型不明确，没有考虑到应激性生活事件对患者心理以及疾病之间的相互影响作用，从而导致治疗效果不明显。在以后的临床工作中，类似患者不仅明确诊断及分型，通过询问病史寻找在发病过程中的应激性生活事件，让患者及家属意识到症结所在；重视心理检测和心理疏导，皮肤科医生和心理医生联合治疗，理解患者心理，并运用言语关怀和心理暗示等方法，让患者及家属增强信心，有助于节段型白癜风的恢复。
[参考文献]
[1]VanGeeI N，MoIl1et I，Brochez L，et al. New lnsights ln segmental vitiligo：case report and review of theories[J].Br J Dermatol，2011，166（2）：240-246.
[2]Taieb A，Pica rdo M，VETF Members.The definition and assessment of vitiligo：a consensus report of the Vitiligo European Task Force[J].Pigment Cell Res，2007，20（1）：27-35.
[3]Guerra L，Dellambra E，Brescia S，et a1.Vitiligo：pathogenetic hypotheses and targets for current therapies[J].Curr Drug Metab，20l0，ll（5）：45l-467.
[4]Lin X，Tang LY，Fu ww，et a1.Childhood vitiligo in China： clinical profiles and immunological findings in 620 cases[J].Am J Clin Dermato1，2011，12（4）：277-281.
[5]李阳，祝逸萍，许爱娥.儿童节段型白癜风的临床特点分析[J].中华皮肤科杂志，2013，46（11）：826-828.
[6]成爱华，韩梅海，韩娴.儿童白癜风患者健康心理培养及护理方法[J].中医临床研究，2013，22（5）：104-105.
[7]Papadopoulos L，Bor R，Legg C，et al. Impact of life events on theonset of vitiligo In adults： preliminary evidence for a psychological dimension and aetiology[J].Clin Exp Dermatol，1998，23（2）：243-248.
[8]Papadopoulos L，Bor R，Legg C，et al. Coping with the disfiguring effects of vitiligo： a preliminary investigation into the effects of cognitive-behavioural therapy[J].Br J Pschol，1999，72（3）：385-396.
[收稿日期]2014-12-20 [修回日期]2015-01-24
编辑/李阳利
患者，女，3岁6个月。因右足背及左侧背部、腹部先后出现白色斑片8个月（见图1a，2a），于2013年3月16日就诊于本院皮肤科门诊。观察患儿皮损部位，沿皮神经节且呈双侧不对称分布， 在WOOD灯下观察，白斑部位呈瓷白色，与正常皮肤界限清楚。仔细询问病史，观察患儿活动特点，诊断为“节段型白癜风”，双侧神经节段分布，右下肢伴有线状苔藓1年，生物反馈心理健康分析评分测量值30分（正常值为80～100分）。
治疗经过：首先，与患儿和家属仔细交流，通过交流进一步了解到，患儿曾因家庭原因受过惊吓，平素严重挑食、便秘，对螨虫、海鲜过敏。调皮多动，性格倔强，脾气暴躁，少与同龄儿童接触，喜欢独立活动，多梦易惊醒。2012年3月，父母发现患儿右侧足背出现白斑，右下肢伴有线条状白线，未经治疗。2012年7月，发现患儿左侧背部、腹部出现指甲大小白斑，就诊于多家医院，诊断为“儿童白癜风”，治疗均无明显变化。考虑患儿发病特点以及存在的心理问题，疏导患儿家属焦急的心情，家属配合引导患儿建立信心，给予精神和语言关怀；其次，给予药物治疗改善全身症状。口服：甘草锌颗粒，每日2次，每次2.5g；钾钴胺分散片，每日2次，每次2.5g。外用：复方卡力孜然酊，早上涂抹于白斑部位，每日1次；0.1%的他克莫司，睡前涂抹于白斑部位，每日1次。光疗：308nm准分子激光，1周1次。以上方案治疗4周，患儿无不良反应。白斑部位无明显变化，无扩展，睡眠、饮食情况有所改善。继续鼓励家属，平时关注患儿习惯，多给予患儿语言和心灵上的关心和沟通；再次复诊（治疗9周后），患儿皮损部位面积缩小，白斑内出现色素岛，睡眠安稳，很少被惊醒哭闹，饮食明显改善，大便通畅，患者家属信心增强；继续治疗5～6个月后，左侧背部及腹部白斑基本消失，右足背白斑面积减少。睡眠，饮食，都已正常，感冒次数减少。测量心理健康分析评分升高；治疗10～12个月后，仅余右足背部白斑（见图2b）。测量心理健康分析评分达到80分，睡眠，饮食，脾气暴躁等都已正常，在幼儿园喜欢与小朋友交流玩耍，目前一直在治疗随访中，白斑消失部位无复发，右下肢线状苔藓消失，好转部位出现色素岛。
2 讨论
白癜风可以发生在任何年龄，节段型相对较少，约占3.5%～20.5%[1]。皮损主要累及身体一侧，沿皮节走向或Blaschko线分布为主要特点[2]。国外研究表明其发病机制与非节段型白癜风可能存在不同[3-4]。儿童与成人的临床特征也不相同[5]，主要以局限型起病，发病主要在10岁以前，病情多处于进展期[6]。节段型白癜风发病前一个月有应激性生活事件发生，国外也有学者[7]以“生活事件如何激发白癜风”为研究起点，选择病史不到3年的100例患者，用与心理因素无关的色素性疾病患者作对照，结果显示：同对照组相比，白癜风患者在发病前经历应激性生活事件（特别亲人丧失或离异，更多的外伤和疾病，饮食和睡眠习惯的改变）的发生率很高；年龄较小的儿童由于意识尚未完全形成，往往没有复杂的心理活动，认知发展还比较低微，属于基本无意识，思维处于直觉行动阶段，他们对疾病的反应有时候可能通过察觉父母的恐惧、焦虑、愤怒和悲伤，有所了解和反应。他们把病情理解为失去了父母的关怀，因此导致愤怒、担心和行为退化[8]。
精神心理分析可以更好地理解白癜风如何相互影响患者的性格和生活选择，心理治疗干预为患者无意识心理冲突度工作提供机会，以至于患者不再通过皮肤无言语地表达，可相当程度地降低抑郁、显著地改善总体心理功能，提高身体免疫功能，这种心理干预可改善患者生活，减缓白癜风发展，甚至扭转色素脱失过程。精神心理干预包括短期的身体治疗、催眠、精神心理分析、心理咨询和精神药物治疗。Papadopoulas等[8]对白癜风患者进行了8周的心理治疗，5个月后再评估， 同没有进行过心理治疗的患者对比，疗后的患者自尊、体象和生活质量计分均明显提高，其中3例患者皮损减少25%以上，没有1例患者皮疹扩大，对照组患者有3例皮疹扩大 50%以上。可见心理咨询及治疗对白癜风病情控制有一定的作用。
节段型白癜风一般发生在身体一侧，累计一支或者临近多支神经。此次病例报道的患儿先后发生双侧神经支配区，极为少见，加之该患儿心理及日常活动的异常表现，既往治疗无效，分析主要原因在于分型不明确，没有考虑到应激性生活事件对患者心理以及疾病之间的相互影响作用，从而导致治疗效果不明显。在以后的临床工作中，类似患者不仅明确诊断及分型，通过询问病史寻找在发病过程中的应激性生活事件，让患者及家属意识到症结所在；重视心理检测和心理疏导，皮肤科医生和心理医生联合治疗，理解患者心理，并运用言语关怀和心理暗示等方法，让患者及家属增强信心，有助于节段型白癜风的恢复。
[参考文献]
[1]VanGeeI N，MoIl1et I，Brochez L，et al. New lnsights ln segmental vitiligo：case report and review of theories[J].Br J Dermatol，2011，166（2）：240-246.
[2]Taieb A，Pica rdo M，VETF Members.The definition and assessment of vitiligo：a consensus report of the Vitiligo European Task Force[J].Pigment Cell Res，2007，20（1）：27-35.
[3]Guerra L，Dellambra E，Brescia S，et a1.Vitiligo：pathogenetic hypotheses and targets for current therapies[J].Curr Drug Metab，20l0，ll（5）：45l-467.
[4]Lin X，Tang LY，Fu ww，et a1.Childhood vitiligo in China： clinical profiles and immunological findings in 620 cases[J].Am J Clin Dermato1，2011，12（4）：277-281.
[5]李阳，祝逸萍，许爱娥.儿童节段型白癜风的临床特点分析[J].中华皮肤科杂志，2013，46（11）：826-828.
[6]成爱华，韩梅海，韩娴.儿童白癜风患者健康心理培养及护理方法[J].中医临床研究，2013，22（5）：104-105.
[7]Papadopoulos L，Bor R，Legg C，et al. Impact of life events on theonset of vitiligo In adults： preliminary evidence for a psychological dimension and aetiology[J].Clin Exp Dermatol，1998，23（2）：243-248.
[8]Papadopoulos L，Bor R，Legg C，et al. Coping with the disfiguring effects of vitiligo： a preliminary investigation into the effects of cognitive-behavioural therapy[J].Br J Pschol，1999，72（3）：385-396.
[收稿日期]2014-12-20 [修回日期]2015-01-24
编辑/李阳利