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[摘 要] 目的：探讨阑尾炎术后发生腹泻的原因，并提出相应的处理措施.方法：对22例阑尾炎手术后发生腹泻的患者进行腹泻特点分析，检查大便、血常规，并进行大便培养和盆腔B超检查.结果：阑尾病变越重，发生腹泻的频率越高，其中坏疽及穿孔性阑尾炎占72.7 %（16/22），化脓性阑尾炎占18.2 %（4/22），而单纯阑尾炎仅占9.1 %（2/22）.腹泻原因主要有肠间积液及盆腔积脓、肠道痢疾杆菌和霉菌感染.结论：阑尾炎患者术后腹泻，应针对不同原因进行处理.
[关键词] 阑尾炎；腹泻；术后并发症
阑尾炎是普外科多发病、常见病之一，阑尾一旦发生炎症，不易局限，病情进展迅速，如果发展至坏疽、穿孔，增加了手术的难度及术后并发症的发生率，其中腹泻为常见并发症之一。阑尾炎术后并发腹泻者，病情重，术后并发症较无腹泻者明显增加，且平均住院日延长。如何有效预防和治疗并发症是影响阑尾炎治疗效果的重要因素。对于查体右下腹有固定压痛或下腹部腹膜炎，腹部透视有液气平面的患者都应早期手术治疗。本文讨论22例患者阑尾炎术后腹泻发生原因及处理措施。
1临床资料
我院自2000年9月～2012年9月收治因阑尾炎而手术治疗的患者320例，其中术后腹泻22例。男18例，女4例。年龄18～56岁，平均28岁。其中单纯性阑尾炎2例，化脓性阑尾炎4例，均行阑尾切除及残端包埋术；坏疽、穿孔性阑尾炎16例，其中穿孔14例，均切除阑尾，12例残端包埋于盲肠壁，4例仅结扎阑尾残端。其中14例穿孔性阑尾炎放置盆腔引流管。
2临床症状观察及相关检查
21例患者于术后第1～3天出现腹泻，开始为少量深褐色稀便，混有少量粘液，每天4～6次，后为黄色稀水样便，每次约50～200ml，每天4～14次。其中3例出现寒颤、发热（T达39.2～39.7℃）；2例并发不全性肠梗阻；1例并发右侧胸腔积液。腹部B超探查6例有少许肠间积液，血常规正常，大便镜检可见少许坏死肠粘膜、脂肪滴及白细胞；2例腹部B超提示盆腔有较多积液，血常规白细胞明显升高，高于12.0×109/L，中性粒细胞达0.80以上；72小时后1例患者大便转为脓血便并伴有明显的里急后重及下腹部疼痛，大便镜检可见大量脓细胞和红细胞，培养后报告为痢疾杆菌。另外1例患者1～2次正常大便后出现腹泻，大便呈黄色水样，其中混有较多白色泡沫或豆腐渣样物质，每次50～100ml，每天6～10次，无发热及里急后重感，腹部B超探查未见积液，血常规正常，大便镜检可见真菌菌丝，大便培养提示白色念珠菌生长。
3 讨论
3.1腹泻原因及其特点
阑尾炎术后腹泻并发症的发生与病理类型以及炎症持续时间之间有着一定的联系，腹泻多见于化脓坏疽性阑尾炎术后[1]。这与本组资料报道一致。分析其原因，可能与下列因素有关：（1）炎症轻重有关。阑尾病变越重，术后发生腹泻的可能性越大，以坏疽及穿孔性阑尾炎发生腹泻的比例最高，占72.7%（16/22），其次为化脓性阑尾炎，占18.2%（2/22），而单纯性最低，占9.1%（2/22）。当阑尾化脓、坏疽以至穿孔时，尽管手术切除了病变阑尾且建立了通畅引流，但由于肠间积液被纤维素迅速包裹，少量积液能逐渐被吸收。而在其未被完全吸收前，可能刺激肠道，使肠蠕动加快，结肠吸收水分减少而导致腹泻。该类腹泻以水样便为主，内有少量脂肪滴及坏死肠黏膜，血常规及大便镜检无明显异常。如果盆腔有积液，细菌生长占优势，可导致盆腔积脓。临床上表现为寒颤、高热、腹痛、腹泻并伴有严重的直肠刺激症状，如肛门坠胀感及里急后重。其腹泻特点为：大便次数较多，为黄（绿）色水样便，大便镜检一般无特殊发现。（2）与痢疾杆菌感染有关。一旦有痢疾杆菌感染，腹泻特点为：先是稀便，很快转变为脓血样，每天10次以上，伴里急后重，大便培养阳性即可确诊。（3）与二重感染有关。随着广谱抗生素在临床上的广泛应用，滥用抗生素的现象日趋严重，这就容易造成肠道菌群紊乱，导致二重感染的发生，其中以肠道真菌感染较为普遍。该组病例有1例患者在术后第5天大便中发现真菌，该患者术后静脉滴注头孢曲松钠4g/d，并同时应用灭滴灵0.2g。其腹泻特点为：大便次数较多，一般为每天8～10次，内混有较多白色泡沫或豆腐渣样物质，大便镜检可发现真菌菌丝。
另外，阑尾术后没有早期下床活动，卧床休息时未采取半卧位，坏疽、穿孔性阑尾炎常并发粘连性肠梗阻、膈下积液乃至胸腔积液，表现出相应临床症状。改组病例有2例腹泻并发不全性肠梗阻；1例腹泻并发右侧胸腔积液。
2.2 处理原则
处理上，应根据不同表现进行综合分析从而确定其病因，做出相应正确处理：（1）早期严密观察，由静脉补充充足的水分及电解质并给予敏感抗生素，一般3～4天后腹泻自行停止，若症状较重，可适当给予口服痢特灵或易蒙停等。（2）阑尾切除后应冲洗腹腔，且应放置引流以减少术后毒素的吸收。处理上应做到： ①术中发现阑尾尽管有坏疽或化脓，或局部已包裹，但盆腔渗液不多时，大量生理盐水冲洗并非必需，可用无菌纱布垫将渗液或脓液擦拭干净后放置引流管。②积液较多需冲洗时，应做到冲洗彻底，直至洗出液澄清为止，同时尽量吸净积液后放置引流管。③术后保持引流管通畅，经常挤捏引流管，发现不通时可用少量生理盐水冲洗，不提倡负压吸引引流管，以免引起阻塞。④一旦引流管因堵塞而有明显中毒表现时，应尽快经直肠前壁穿刺置管引流或在局麻下盆腔置管引流。（3）由于阑尾炎大都为大肠杆菌及厌氧菌感染，我们采取术后联合用药，应用头孢类抗生素加氨基糖甙类加甲硝哇，用药时间为5～7天。（4）一旦感染痢疾杆菌，应纠正水、电解质平衡紊乱，加强支持治疗，注意适当隔离患者，避免交叉感染。口服氟哌酸，每天3～4次，每次0.2～0.4g，效果不佳者可静脉滴注丁胺卡那霉素，每天0.3～0.4g，疗程5～7天。（5）若真菌感染，立即停用广谱抗生素，选用针对常见致病菌即革兰氏阴性杆菌的敏感抗生素如氨基糖甙类，或在炎症控制后及时停用抗生素。口服制霉菌素，50～100万U，每天4次，同时服用复合维生素B。也可口服调节肠道菌群的药物，如肠菌生片，每次4片，每6小时1次，临床证明效果较好。（6）文献报道[1]，阑尾炎术后出现严重腹泻并发症，单用西医西药处理收效不显，配合中药治疗后疗效确切。实验证明[2]，清热解毒药具有抑菌、减毒作用；活血化瘀药通过改善肠道血循环，能促进炎症的消散，有利于腹腔渗液的吸收；通里攻下药能促进肠管蠕动，有利于排出肠道毒素同时通过增加肠血流量，有助于肠腔渗液吸收。以上几方面的综合作用是用以治疗术后腹泻并发症的理论依据。
总之，减少阑尾炎术后并发症的发生，应以预防为主，早期诊治，严格掌握阑尾炎的手术时机，绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术，早期手术系指阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症少[3]。严格手术操作原则，轻柔细致操作，减少组织损伤，妥善进行切口保护，吸净腹腔内脓液，防止炎症扩散，阑尾系膜双重结扎，残端包埋处理等。炎症较重，局部肿胀比较明显的，行阑尾系膜覆盖残端，放置引流。术后有效应用抗菌药物，早期半卧位， 鼓励下床活动。
参考文献
[1] 杜建文，李应群，刘卓志.急性阑尾炎术后继发严重腹泻的中西医结合治疗[J].贵阳中医学院学报， 2010，32（2） ：36-37.
[2] 黄家驷， 吴阶平.外科学[M]. 北京： 人民卫生出版社，1978 ：727.
[3] 戴显伟.外科学[M]. 北京： 人民卫生出版社，2003 ：494.
[关键词] 阑尾炎；腹泻；术后并发症
阑尾炎是普外科多发病、常见病之一，阑尾一旦发生炎症，不易局限，病情进展迅速，如果发展至坏疽、穿孔，增加了手术的难度及术后并发症的发生率，其中腹泻为常见并发症之一。阑尾炎术后并发腹泻者，病情重，术后并发症较无腹泻者明显增加，且平均住院日延长。如何有效预防和治疗并发症是影响阑尾炎治疗效果的重要因素。对于查体右下腹有固定压痛或下腹部腹膜炎，腹部透视有液气平面的患者都应早期手术治疗。本文讨论22例患者阑尾炎术后腹泻发生原因及处理措施。
1临床资料
我院自2000年9月～2012年9月收治因阑尾炎而手术治疗的患者320例，其中术后腹泻22例。男18例，女4例。年龄18～56岁，平均28岁。其中单纯性阑尾炎2例，化脓性阑尾炎4例，均行阑尾切除及残端包埋术；坏疽、穿孔性阑尾炎16例，其中穿孔14例，均切除阑尾，12例残端包埋于盲肠壁，4例仅结扎阑尾残端。其中14例穿孔性阑尾炎放置盆腔引流管。
2临床症状观察及相关检查
21例患者于术后第1～3天出现腹泻，开始为少量深褐色稀便，混有少量粘液，每天4～6次，后为黄色稀水样便，每次约50～200ml，每天4～14次。其中3例出现寒颤、发热（T达39.2～39.7℃）；2例并发不全性肠梗阻；1例并发右侧胸腔积液。腹部B超探查6例有少许肠间积液，血常规正常，大便镜检可见少许坏死肠粘膜、脂肪滴及白细胞；2例腹部B超提示盆腔有较多积液，血常规白细胞明显升高，高于12.0×109/L，中性粒细胞达0.80以上；72小时后1例患者大便转为脓血便并伴有明显的里急后重及下腹部疼痛，大便镜检可见大量脓细胞和红细胞，培养后报告为痢疾杆菌。另外1例患者1～2次正常大便后出现腹泻，大便呈黄色水样，其中混有较多白色泡沫或豆腐渣样物质，每次50～100ml，每天6～10次，无发热及里急后重感，腹部B超探查未见积液，血常规正常，大便镜检可见真菌菌丝，大便培养提示白色念珠菌生长。
3 讨论
3.1腹泻原因及其特点
阑尾炎术后腹泻并发症的发生与病理类型以及炎症持续时间之间有着一定的联系，腹泻多见于化脓坏疽性阑尾炎术后[1]。这与本组资料报道一致。分析其原因，可能与下列因素有关：（1）炎症轻重有关。阑尾病变越重，术后发生腹泻的可能性越大，以坏疽及穿孔性阑尾炎发生腹泻的比例最高，占72.7%（16/22），其次为化脓性阑尾炎，占18.2%（2/22），而单纯性最低，占9.1%（2/22）。当阑尾化脓、坏疽以至穿孔时，尽管手术切除了病变阑尾且建立了通畅引流，但由于肠间积液被纤维素迅速包裹，少量积液能逐渐被吸收。而在其未被完全吸收前，可能刺激肠道，使肠蠕动加快，结肠吸收水分减少而导致腹泻。该类腹泻以水样便为主，内有少量脂肪滴及坏死肠黏膜，血常规及大便镜检无明显异常。如果盆腔有积液，细菌生长占优势，可导致盆腔积脓。临床上表现为寒颤、高热、腹痛、腹泻并伴有严重的直肠刺激症状，如肛门坠胀感及里急后重。其腹泻特点为：大便次数较多，为黄（绿）色水样便，大便镜检一般无特殊发现。（2）与痢疾杆菌感染有关。一旦有痢疾杆菌感染，腹泻特点为：先是稀便，很快转变为脓血样，每天10次以上，伴里急后重，大便培养阳性即可确诊。（3）与二重感染有关。随着广谱抗生素在临床上的广泛应用，滥用抗生素的现象日趋严重，这就容易造成肠道菌群紊乱，导致二重感染的发生，其中以肠道真菌感染较为普遍。该组病例有1例患者在术后第5天大便中发现真菌，该患者术后静脉滴注头孢曲松钠4g/d，并同时应用灭滴灵0.2g。其腹泻特点为：大便次数较多，一般为每天8～10次，内混有较多白色泡沫或豆腐渣样物质，大便镜检可发现真菌菌丝。
另外，阑尾术后没有早期下床活动，卧床休息时未采取半卧位，坏疽、穿孔性阑尾炎常并发粘连性肠梗阻、膈下积液乃至胸腔积液，表现出相应临床症状。改组病例有2例腹泻并发不全性肠梗阻；1例腹泻并发右侧胸腔积液。
2.2 处理原则
处理上，应根据不同表现进行综合分析从而确定其病因，做出相应正确处理：（1）早期严密观察，由静脉补充充足的水分及电解质并给予敏感抗生素，一般3～4天后腹泻自行停止，若症状较重，可适当给予口服痢特灵或易蒙停等。（2）阑尾切除后应冲洗腹腔，且应放置引流以减少术后毒素的吸收。处理上应做到： ①术中发现阑尾尽管有坏疽或化脓，或局部已包裹，但盆腔渗液不多时，大量生理盐水冲洗并非必需，可用无菌纱布垫将渗液或脓液擦拭干净后放置引流管。②积液较多需冲洗时，应做到冲洗彻底，直至洗出液澄清为止，同时尽量吸净积液后放置引流管。③术后保持引流管通畅，经常挤捏引流管，发现不通时可用少量生理盐水冲洗，不提倡负压吸引引流管，以免引起阻塞。④一旦引流管因堵塞而有明显中毒表现时，应尽快经直肠前壁穿刺置管引流或在局麻下盆腔置管引流。（3）由于阑尾炎大都为大肠杆菌及厌氧菌感染，我们采取术后联合用药，应用头孢类抗生素加氨基糖甙类加甲硝哇，用药时间为5～7天。（4）一旦感染痢疾杆菌，应纠正水、电解质平衡紊乱，加强支持治疗，注意适当隔离患者，避免交叉感染。口服氟哌酸，每天3～4次，每次0.2～0.4g，效果不佳者可静脉滴注丁胺卡那霉素，每天0.3～0.4g，疗程5～7天。（5）若真菌感染，立即停用广谱抗生素，选用针对常见致病菌即革兰氏阴性杆菌的敏感抗生素如氨基糖甙类，或在炎症控制后及时停用抗生素。口服制霉菌素，50～100万U，每天4次，同时服用复合维生素B。也可口服调节肠道菌群的药物，如肠菌生片，每次4片，每6小时1次，临床证明效果较好。（6）文献报道[1]，阑尾炎术后出现严重腹泻并发症，单用西医西药处理收效不显，配合中药治疗后疗效确切。实验证明[2]，清热解毒药具有抑菌、减毒作用；活血化瘀药通过改善肠道血循环，能促进炎症的消散，有利于腹腔渗液的吸收；通里攻下药能促进肠管蠕动，有利于排出肠道毒素同时通过增加肠血流量，有助于肠腔渗液吸收。以上几方面的综合作用是用以治疗术后腹泻并发症的理论依据。
总之，减少阑尾炎术后并发症的发生，应以预防为主，早期诊治，严格掌握阑尾炎的手术时机，绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术，早期手术系指阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症少[3]。严格手术操作原则，轻柔细致操作，减少组织损伤，妥善进行切口保护，吸净腹腔内脓液，防止炎症扩散，阑尾系膜双重结扎，残端包埋处理等。炎症较重，局部肿胀比较明显的，行阑尾系膜覆盖残端，放置引流。术后有效应用抗菌药物，早期半卧位， 鼓励下床活动。
参考文献
[1] 杜建文，李应群，刘卓志.急性阑尾炎术后继发严重腹泻的中西医结合治疗[J].贵阳中医学院学报， 2010，32（2） ：36-37.
[2] 黄家驷， 吴阶平.外科学[M]. 北京： 人民卫生出版社，1978 ：727.
[3] 戴显伟.外科学[M]. 北京： 人民卫生出版社，2003 ：494.