doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.259
　　
　　病历资料
　　患者,男,78岁。脑血栓病史15年余,因脑血栓反复发作2次,至今卧床5年,体重80kg,血清,可知大小便,2009年3月6～9日,患者因上感食欲欠佳,食量减少,皮下注射胰岛素(甘舒霖30R笔芯-30/70混合重组人胰岛素注射液)同往日,2次/日,餐前30分钟(早18、晚16U)未监测血糖,10日晨6:00入院。患者出现昏迷,唤之不醒,大小便失禁,查血压120/75mmHg,呼吸28次/分,心率98次/分,律整。双侧瞳孔基本同大3mm,对光反射迟钝。四肢肌力Ⅱ级。急查血糖1.8mmol/L。心电提示:窦性心律,心肌劳损,尿糖阴性,尿酮体阴性。给予5%糖100ml,继给予5%糖500ml静滴,停用胰岛素。4小时后血糖2.8mmol/L。患者仍处于昏迷状态。继续给予5%糖500ml加用5%糖40ml静滴,及其他活化脑细胞等对症处理。3月16日血糖(空腹)4.8mmol/L。于3月17日死亡。
　　
　　讨 论
　　该患者由于脑梗死多年,脑细胞部分软化,脑功能较差,低血糖引起的早期神经系统症状未被家属及时发现,最终导致脑死亡。因此,脑血栓合并糖尿病,慎重应用胰岛素及其用量的调整,密切监测空腹血糖,防止低血糖的发生。
　　一般情况下,正常血糖波动在3.3～8.3mm之间较窄的范围内,由于血糖是脑细胞能量的主要来源,短期的低血糖可导致脑功能不全,而严重和持续时间较长的低血糖可引起脑死亡。对老年,合并急性心梗或脑血管意外的患者,尤其注意避免发生低血糖。血糖水平以维持在6.7～11.1mmol/L左右为宜。此类患者因脑细胞获得葡萄糖不足并伴氧供应降低。引起脑功能障碍,即由思维轻度受损以至昏迷、死亡。受累部位可以从大脑皮层开始,顺序波及间脑、中脑、脑桥及延脑。初时精神不集中,思维和语言迟钝,头晕,嗜睡,视物不清,步态不稳,可有幻觉,躁动,易怒,行为怪异等精神失常表现。病情发展,皮质下依次受累时,患者神志不清,优雅动作,肌肉颤动及运动障碍,甚至癫痫样抽搐,瘫痪,并出现病理性神经反射,最后出现昏迷,体温下降,肌张力低下,瞳孔对光反射消失。
　　大部分患者,低血糖可以早期发现早期纠正。但有些患者因长时间低血糖脑乏氧所致脑细胞坏死,软化引起脑功能减退。表现为智力下降,痴呆,精神失常,甚至可以有中枢性瘫痪等后遗症,甚至死亡。因此慎重应用胰岛素等降糖药及其剂量调整,必要时停用把握生命质量。
　　对于临床医生必须掌握早期低血糖所引起的一系列的临床症状及体证。而对于糖尿病患者本人及其家属更应对此引起重视。临床医生应引起“导航”的作用。