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【关键词】 羊水栓塞;诊断;治疗
文章编号:1003-1383(2009)05-0641-02
中图分类号:R 714.46+8文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.078
1994年1月至2008年9月我院共住院分娩7169例,其中发生羊水栓塞3例,发生率为4.18/万。现将该3例患者诊治体会报道如下。
病例介绍
1.病例1 患者21岁,孕1产0,妊娠41周,头先露,因腹阵痛3小时于1994年5月11日4时入院。患者入院当天8时自然破膜,因宫缩乏力予0.5%缩宫素静脉点滴,14时30分宫口开全,14时55分在会阴侧切下自然娩出一活女婴,羊水Ⅲ°污染,15时05分胎盘自然娩出,完整,胎盘娩出后子宫收缩欠佳,流血较多,约500 ml,血压下降达80/40 mmHg,予缩宫药、按摩子宫、输液等处理仍流血不止,继而患者出现口唇紫绀,会阴伤口渗血,血液不凝,拟诊:羊水栓塞。立即予吸氧、抗过敏、止血、输血等处理,输大量新鲜全血、皮质激素、肝素、罂粟碱、升压、利尿药等,18时血压为0,给乙醚纱布、肾上腺素纱布填塞宫腔等处理血压回升,但不稳定,12日12时05分在上级医院医师的指示下决定进行全子宫切除术,术后阴道流血停止,血压仍低于90/50 mmHg。13日13时32分患者呼吸、心跳停止,14时宣告死亡。抢救47小时中患者无尿、反复呕吐,给利尿、降颅压、纠酸、防治心衰等处理均无尿。出血无法计量,输血10 130 ml(有武警官兵及社会人士共32人献血,配血59人)。最后诊断:羊水栓塞,DIC,脑水肿,急性肾衰、心衰等多器官功能衰竭。
2.病例2 患者23岁,孕1产0,妊娠40周,头先露,因不规则腹阵痛6小时于2007年11月20日17时入院。因胎儿窘迫于当天21时20分在硬膜外麻醉下行剖宫产术,破膜时发现产妇手部出现轻微颤抖,鼻唇沟有细微汗珠。22时娩出一活男婴,Apgar评分1分钟评10分,体重4050 g,羊水呈米汤样(胎脂多),量约2300 ml,22时05分胎盘自然剥离娩出。胎盘娩出后宫缩乏力,患者血压尚正常,但心率减慢,给地塞米松防过敏,予阿托品、按摩子宫及用大量缩宫素,心率恢复正常,但宫缩乏力无好转。继续按摩并热敷子宫,给垂体后叶素、直肠放入米索前列醇及应用止血药等处理,宫缩略好转,予缝合子宫切口,缝合后收缩仍差,出血多,量约1500 ml,血压下降,22时50分血压为0,用升压药及新鲜冰冻血桨5分钟后血压逐渐回升。考虑产后出血或羊水栓塞,认为最好切除子宫,家属不同意。给宫腔填塞纱布等处理,未能止血。21日0时诊断羊水栓塞,0时14分家属同意行全子宫切除术,1时40分手术结束,术后无阴道流血,切口无渗血,留置腹腔引流管无出血。术后30分钟血压回升达正常,以后均平稳。术后患者尿量正常;术中出血约4600 ml,术中术后共补充血浆1000 ml,悬浮红细胞7.5 u;术前查凝血功能正常;术中查凝血功能下降,血小板降至100×109/L。患者住院8天痊愈出院。术后进行病例讨论,最后诊断:羊水栓塞,胎儿窘迫,羊水过多,巨大儿,孕1产1妊娠40周剖宫产。
3.病例3 患者21岁,孕1产0,妊娠28周死胎,于2008年6月2日17时50分入院。入院后经检查无利凡诺引产禁忌证,当天21时行羊膜腔内注射利凡诺100 mg,过程顺利,6月3日0时30分开始出现规律宫缩,中等强度,6时55分自然娩出一未成熟死女胎,胎膜包裹胎儿与胎盘一同娩出,羊水Ⅲ°污染,量约100 ml,胎儿已腐烂变形有恶臭味,胎盘糜烂,产时出血极少约50 ml,患者精神好无不适感,产后5分钟突然出现四肢抽搐,两眼凝视,面色苍白,口唇紫绀,神志不清,血压40/20 mmHg,心率65次/分,呼吸16次/分,阴道无流血,休克与失血不相符,拟诊:羊水栓塞。立即给予吸氧,静脉用地塞米松、阿托品、肝素钠、平衡液、氢化可的松,约于产后10分钟开始出现活动性阴道流血,血液不凝,子宫收缩乏力,给予缩宫素、止血药、按摩子宫,输悬浮红细胞、新鲜冰冻血桨。至7时30分出血约2000 ml,至10时出血共约2500 ml,以后出血很少。患者于7时15分神志逐渐清醒,血压逐渐回升, 8时40分血压90/60 mmHg,以后血压稳定在100~110/60~70 mmHg,住院12天痊愈出院。患者入院时查血红蛋白128 g/L,血小板、凝血功能正常,发病后血红蛋白、血小板进行性下降,凝血功能下降,第2天查凝血四项正常,出院前查血红蛋白113 g/L。治疗过程共用悬浮红细胞6 u,血浆1000 ml,血小板1个治疗量。最后诊断:羊水栓塞,孕1产0妊娠28周死胎引产。
讨论
病例1及病例2均以产后宫缩乏力,阴道流血,血压下降为首发症状,属渐进型羊水栓塞[1],产后2小时内确诊。病例1是以保守治疗为首选,因病情反复于产后22小时决定行子宫切除术,术后病情无明显好转,产后47小时死亡。病例2确诊后及时行子宫切除术,术后病情很快稳定,无多器官功能损害,抢救成功。病例3症状较典型,属急进型(或亚急进型)羊水栓塞[1],经及早使用肝素、新鲜冰冻血浆等抢救成功。从这3例诊疗结果总结体会如下。
1.诊断 从血涂片中找羊水成分不敏感,无特异性,国内外多主张主要根据羊水栓塞的典型症状和体征给予诊断,对非典型病例通过排除其他原因后确定诊断;边诊断边治疗对及早、有效救治患者起到积极作用,尤其适于基层医院[2]。本院的辅助检查设备未完善,此3例患者主要根据症状体征在较短时间内作出诊断。病例1较早出现凝血功能障碍、血压下降给予确诊。病例2破膜时患者出现手部颤抖、面部出汗,以后宫缩乏力、血压下降给予确诊治。病例3有典型的症状体征能及早诊断。
2.治疗 早发现、早诊断、早治疗是提高抢救成功的关键,治疗方法是否恰当也是治疗成功的关键。国内外一致主张羊水栓塞应尽快使用肝素[1～3]。病例1主要采用药物保守治疗,但储备的急救药品不足,甚至缺药,至使病情早期该用的药物(如肝素、新鲜冰冻血浆等)未能及时使用。病例2以手术治疗为主,在凝血功能检查还未取得结果时已做子宫切除术,达到及时去除病因的目的[1～3],这应该是此例抢救成功的关键;如果此例能更早切除子宫会减少出血,抢救更主动。病例3较为典型,能做到早发现、早诊断、早治疗,及早使用肝素、新鲜冰冻血桨很快抢救成功。
综合以上3例患者诊治情况,笔者认为:①晚期妊娠如果剖宫产手术中一旦确诊羊水栓塞应尽早切除子宫去除病因,尤其在基层医院,抢救药品、血源等储备不足及设备不完善的条件下,切除子宫是最好的救治办法。②严密观察产程及产后产妇病情,做到早发现、早诊断、早治疗,及早使用肝素、新鲜冰冻血浆是治疗成功的关键。
参考文献
[1]黄醒华,孔丽君.羊水栓塞所致休克的治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(11):805-807.
[2]张小勤.羊水栓塞14例临床诊治结果与分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(5):385.
[3]乔福元,周 丽.羊水栓塞的急救与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(2):75-77.
(收稿日期:2009-08-14 修回日期:2009-09-21)
(编辑:潘明志)
文章编号:1003-1383(2009)05-0641-02
中图分类号:R 714.46+8文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.078
1994年1月至2008年9月我院共住院分娩7169例,其中发生羊水栓塞3例,发生率为4.18/万。现将该3例患者诊治体会报道如下。
病例介绍
1.病例1 患者21岁,孕1产0,妊娠41周,头先露,因腹阵痛3小时于1994年5月11日4时入院。患者入院当天8时自然破膜,因宫缩乏力予0.5%缩宫素静脉点滴,14时30分宫口开全,14时55分在会阴侧切下自然娩出一活女婴,羊水Ⅲ°污染,15时05分胎盘自然娩出,完整,胎盘娩出后子宫收缩欠佳,流血较多,约500 ml,血压下降达80/40 mmHg,予缩宫药、按摩子宫、输液等处理仍流血不止,继而患者出现口唇紫绀,会阴伤口渗血,血液不凝,拟诊:羊水栓塞。立即予吸氧、抗过敏、止血、输血等处理,输大量新鲜全血、皮质激素、肝素、罂粟碱、升压、利尿药等,18时血压为0,给乙醚纱布、肾上腺素纱布填塞宫腔等处理血压回升,但不稳定,12日12时05分在上级医院医师的指示下决定进行全子宫切除术,术后阴道流血停止,血压仍低于90/50 mmHg。13日13时32分患者呼吸、心跳停止,14时宣告死亡。抢救47小时中患者无尿、反复呕吐,给利尿、降颅压、纠酸、防治心衰等处理均无尿。出血无法计量,输血10 130 ml(有武警官兵及社会人士共32人献血,配血59人)。最后诊断:羊水栓塞,DIC,脑水肿,急性肾衰、心衰等多器官功能衰竭。
2.病例2 患者23岁,孕1产0,妊娠40周,头先露,因不规则腹阵痛6小时于2007年11月20日17时入院。因胎儿窘迫于当天21时20分在硬膜外麻醉下行剖宫产术,破膜时发现产妇手部出现轻微颤抖,鼻唇沟有细微汗珠。22时娩出一活男婴,Apgar评分1分钟评10分,体重4050 g,羊水呈米汤样(胎脂多),量约2300 ml,22时05分胎盘自然剥离娩出。胎盘娩出后宫缩乏力,患者血压尚正常,但心率减慢,给地塞米松防过敏,予阿托品、按摩子宫及用大量缩宫素,心率恢复正常,但宫缩乏力无好转。继续按摩并热敷子宫,给垂体后叶素、直肠放入米索前列醇及应用止血药等处理,宫缩略好转,予缝合子宫切口,缝合后收缩仍差,出血多,量约1500 ml,血压下降,22时50分血压为0,用升压药及新鲜冰冻血桨5分钟后血压逐渐回升。考虑产后出血或羊水栓塞,认为最好切除子宫,家属不同意。给宫腔填塞纱布等处理,未能止血。21日0时诊断羊水栓塞,0时14分家属同意行全子宫切除术,1时40分手术结束,术后无阴道流血,切口无渗血,留置腹腔引流管无出血。术后30分钟血压回升达正常,以后均平稳。术后患者尿量正常;术中出血约4600 ml,术中术后共补充血浆1000 ml,悬浮红细胞7.5 u;术前查凝血功能正常;术中查凝血功能下降,血小板降至100×109/L。患者住院8天痊愈出院。术后进行病例讨论,最后诊断:羊水栓塞,胎儿窘迫,羊水过多,巨大儿,孕1产1妊娠40周剖宫产。
3.病例3 患者21岁,孕1产0,妊娠28周死胎,于2008年6月2日17时50分入院。入院后经检查无利凡诺引产禁忌证,当天21时行羊膜腔内注射利凡诺100 mg,过程顺利,6月3日0时30分开始出现规律宫缩,中等强度,6时55分自然娩出一未成熟死女胎,胎膜包裹胎儿与胎盘一同娩出,羊水Ⅲ°污染,量约100 ml,胎儿已腐烂变形有恶臭味,胎盘糜烂,产时出血极少约50 ml,患者精神好无不适感,产后5分钟突然出现四肢抽搐,两眼凝视,面色苍白,口唇紫绀,神志不清,血压40/20 mmHg,心率65次/分,呼吸16次/分,阴道无流血,休克与失血不相符,拟诊:羊水栓塞。立即给予吸氧,静脉用地塞米松、阿托品、肝素钠、平衡液、氢化可的松,约于产后10分钟开始出现活动性阴道流血,血液不凝,子宫收缩乏力,给予缩宫素、止血药、按摩子宫,输悬浮红细胞、新鲜冰冻血桨。至7时30分出血约2000 ml,至10时出血共约2500 ml,以后出血很少。患者于7时15分神志逐渐清醒,血压逐渐回升, 8时40分血压90/60 mmHg,以后血压稳定在100~110/60~70 mmHg,住院12天痊愈出院。患者入院时查血红蛋白128 g/L,血小板、凝血功能正常,发病后血红蛋白、血小板进行性下降,凝血功能下降,第2天查凝血四项正常,出院前查血红蛋白113 g/L。治疗过程共用悬浮红细胞6 u,血浆1000 ml,血小板1个治疗量。最后诊断:羊水栓塞,孕1产0妊娠28周死胎引产。
讨论
病例1及病例2均以产后宫缩乏力,阴道流血,血压下降为首发症状,属渐进型羊水栓塞[1],产后2小时内确诊。病例1是以保守治疗为首选,因病情反复于产后22小时决定行子宫切除术,术后病情无明显好转,产后47小时死亡。病例2确诊后及时行子宫切除术,术后病情很快稳定,无多器官功能损害,抢救成功。病例3症状较典型,属急进型(或亚急进型)羊水栓塞[1],经及早使用肝素、新鲜冰冻血浆等抢救成功。从这3例诊疗结果总结体会如下。
1.诊断 从血涂片中找羊水成分不敏感,无特异性,国内外多主张主要根据羊水栓塞的典型症状和体征给予诊断,对非典型病例通过排除其他原因后确定诊断;边诊断边治疗对及早、有效救治患者起到积极作用,尤其适于基层医院[2]。本院的辅助检查设备未完善,此3例患者主要根据症状体征在较短时间内作出诊断。病例1较早出现凝血功能障碍、血压下降给予确诊。病例2破膜时患者出现手部颤抖、面部出汗,以后宫缩乏力、血压下降给予确诊治。病例3有典型的症状体征能及早诊断。
2.治疗 早发现、早诊断、早治疗是提高抢救成功的关键,治疗方法是否恰当也是治疗成功的关键。国内外一致主张羊水栓塞应尽快使用肝素[1～3]。病例1主要采用药物保守治疗,但储备的急救药品不足,甚至缺药,至使病情早期该用的药物(如肝素、新鲜冰冻血浆等)未能及时使用。病例2以手术治疗为主,在凝血功能检查还未取得结果时已做子宫切除术,达到及时去除病因的目的[1～3],这应该是此例抢救成功的关键;如果此例能更早切除子宫会减少出血,抢救更主动。病例3较为典型,能做到早发现、早诊断、早治疗,及早使用肝素、新鲜冰冻血桨很快抢救成功。
综合以上3例患者诊治情况,笔者认为:①晚期妊娠如果剖宫产手术中一旦确诊羊水栓塞应尽早切除子宫去除病因,尤其在基层医院,抢救药品、血源等储备不足及设备不完善的条件下,切除子宫是最好的救治办法。②严密观察产程及产后产妇病情,做到早发现、早诊断、早治疗,及早使用肝素、新鲜冰冻血浆是治疗成功的关键。
参考文献
[1]黄醒华,孔丽君.羊水栓塞所致休克的治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(11):805-807.
[2]张小勤.羊水栓塞14例临床诊治结果与分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(5):385.
[3]乔福元,周 丽.羊水栓塞的急救与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(2):75-77.
(收稿日期:2009-08-14 修回日期:2009-09-21)
(编辑:潘明志)