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【摘要】 目的：探讨透析间期体重增长（IDWG）对维持性血液透析（MHD）患者营养状况的影响并分析相关因素。方法：选取ESRD接受MHD患者71例，根据患者透析间期平均体重变化（IDWG）分两组：控制良好者为A组（平均IDWG%<3.5%），控制不良者为B组（平均IDWG%≥3.5%），分别检测每次透析间期体重增长（IDWG）、干体重（DW）、体重指数BMI、人体学指标、实验室指标。结果：观察1年后A、B两组DW、BMI比较差异有统计学意义，人体学指标比较差异有统计学意义，实验室指标比较HB、RBC、TC、TG、LPɑ、HCO-3、nPCR、SPKT/V、ALB、CRP差异有统计学意义（P<0.05）；Ca、P、iPTH、BS、GHB比较差异无统计学意义。结论：血液透析患者营养不良的发生率较高，IDWG控制良好者可减少MHD患者营养不良的发生，控制不良者促进MHD患者营养不良的发生。
【关键词】 维持性血液透析营养不良； 透析间期体重增长
【Abstract】 Objective： To explore the influence of the intermediate dialysis weight change of maintenance hemodialysis patients and analyze correlative factor of the malnutrition. Method： 71 patients with the end-stage renal disease who requiring maintenance hemodialysis were selected. All patients were divided two groups according to the intermediate dialysis weight change. To detect the indexes respectively. The dry weight （DW）， intermediate dialysis weight growth， the change of DW and BMI anthropometric indicators. Result： There were statistically significant of the DW， BMI， between group A and B after 12 months later. There were statistically significant differences in HB， RBC， TC， TG， LPɑ， HCO-3， nPCR， SPKT/V， ALB， and CRP between group A and B， while there were no statistically significant differences in Ca， P， iPTH， BS， GHB. Conclusion： IDWG has advancing effect to the malnutrition of maintenance hemodialysis patients. Correlation with hypertension， hyperlipemia and chronic inflammation state could enhance malnutrition through hypertension， hyperlipemia and chronic inflammation state.
【Key words】 Maintenance hemodialysis； Malnutrition， intermediate dialysis weight growth
First-author’s address： The Second People’s Hospital of Weifang City， Weifang 261041， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.008
营养不良是较常见的血液透析并发症，其发生率随患者年龄的增长和透析疗程的延长而增加[1]。营养不良与维持性血液透析（MHD）患者的发病率和死亡率升高有关，是影响患者预后及生存质量的重要因素[2-4]。研究报道，维持性血液透析患者营养不良的发生率为50%～70%，而营养不良可使患者免疫力下降、透析耐受性降低，易发生感染、出现心脑血管疾病等并发症，成为影响血液透析患者生活质量和长期生存的重要因素[2]。本研究通过观察维持性血液透析患者透析间期体重变化对ESRD患者营养不良危险因素的影响，以探讨透析间期体重变化与ESRD患者营养不良相关性，以有助于临床ESRD患者营养不良的防治。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取终末期肾病接受维持型血液透析治疗患者71例，其中男42例，女29例，年龄27～71岁，平均（41.3±17.6）岁。原发病：慢性肾小球肾炎26例，糖尿病肾病12例，高血压肾损害9例，多囊肾4例，痛风肾3例，原因不明17例。入选病例观察时间为12个月。近两个月来无活动性感染，肿瘤等疾病；无活动性结核及结核病史。
1.2 方法
1.2.1 血液透析方法 透析液温度36～37 ℃，透析液流速500 mL/min，血流量230～310 mL/min，每周透析3次，每次4.5 h。全部自体动静脉内瘘血路，体外最小肝素化抗凝，肝素首剂5～30 mg，后追加2.5～15 mg，根据血凝状况适当调整，透析结束前半小时停用肝素。
1.2.2 一般指标检测及分组 记录患者的干体重（DW），记录每次透析间期体重增长（IDWG），取平均值，计算观察期IDWG占干体重的平均百分数（IDWG%）；根据公式BMI=体重/身高2（kg/m2）计算体重指数（BMI），体重为透析后干体重，计算观察前后DW、BMI变化；记录患者透析前后卧床休息5 min的血压，记录收缩压（SBP）及舒张压（DBP），取平均值。根据维持性血液透析患者透析间期平均体重变化（IDWG）分体重控制良好、不良两组，平均IDWG%<3.5%为控制良好组（A组），平均IDWG%≥3.5%为控制不良组（B组），其中A组患者40例，B组患者31例。A、B组原发病情况、年龄、性别比例、透析龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2.3 实验室指标检测 入选MHD患者于观察时间每2个月检测以下各指标，共计6次，取平均值。血清白蛋白（ALB）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、脂蛋白ɑ（LPɑ）血糖（BS）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等、血红蛋白（HB）、红细胞计数（RBC）、血清急性反应蛋白（CRP）、糖化血红蛋白（GHB）、标准化蛋白分解率（nPCR）。
1.2.4 人体学指标 包括身高、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂围（MAC）及上臂肌围（MAMC）。其中TSF、MAC分别应用皮褶测量仪及软尺测量，MAMC=MAC（cm）-3.14×TSF（cm）[2]。正常参考值TSF男性为8.3 mm、女性为15.3 mm，MAMC男性为25.3 cm、女性为23.2 cm[2]。
1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件建立数据库进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，研究前后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3 讨论
维持性血液透析患者由于食欲下降，热量、血蛋白质摄入不足；营养物质通过透析液丢失；尿毒症及透析所致微炎症状态，分解代谢加重，往往并发营养不良。维持性血液透析患者体内储留的各种化学物质，糖基化终产物等促炎症代谢产物，导致单核细胞激活刺激细胞因子基因表达各种细胞因子，使患者广泛存在微炎症状态[5]，微炎症是影响患者营养状况的关键因素[6]，营养不良一旦发生时，血液透析患者极易出现免疫力低下现象，而且情况极差，如果合并了其他疾病或者感染情况将更为糟糕[7]。文献报道血液透析患者营养不良发生率51.8%，其中轻-中度营养不良发生率42.9%，重度营养不良发生率8.9%[8]。笔者发现透析间期体重控制不良的患者，HB、RBC、ALB、nPCR较控制良好者明显降低，而且体重控制不良患者体重下降快于控制良好者。体重控制不良患者营养不良的加重考虑为容量负荷加重引起心功能恶化，致食欲降低；同时亦考虑患者水盐摄入过多致蛋白质等营养物质摄入减少。营养状况低下可以导致患者淋巴细胞数量及功能降低，免疫功能障碍，易于合并感染及炎症状态，感染及炎症状态是透析患者常见并发症，加重营养不良，形成恶性循环[3]。
透析间期体重控制不良的患者由于体重增长较多，可能造成透析不充分，而血液透析不充分会造成尿毒症毒素淤积、酸中毒、炎症因子及瘦素蓄积，引起患者胃肠道功能紊乱，导致营养素吸收利用率低。充分透析可使尿毒症毒素充分清除，有助于改善胃肠道症状，纠正酸中毒并降低胰岛素抵抗，减少蛋白分解代谢，改善代谢紊乱，全面调节患者的机体内环境及新陈代谢，因此改善营养状况的前提和基础是充分血液透析[9]，要求患者严格控制体重。根据患者每日尿量、透析次数、透析时间、水肿及血压等情况确定饮水量，告知患者限制水钠摄入的重要性和对疾病恢复的影响，使其主动配合使透析间期体重增加控制在2 kg以下[10]。大量临床研究证明引起摄入不足的原因主要有以下两点：（1）透析患者体内肿瘤坏死因子、缩胆囊素等抑制食欲因子增高而神经肽等刺激食欲因子含量较低， 导致患者进食量明显减少；（2）由于患者体内代谢性酸中毒、透析不充分、胃肠疾病、药物、心理等因素影响而致食欲不振，恶心呕吐，出现厌食，透析患者胃排空延迟也可加重厌食症状。这些就造成了患者饮食摄入的绝对不足，从而使由饮食所提供的热量及相关营养素不能满足机体需要，导致营养素的不平衡[11]。尿毒症患者食欲减退，会引起蛋白质的摄入不足。同时血液透析本身可加速蛋白质分解并使蛋白质合成减少[4]。透析不充分可降低蛋白质的摄入，引起患者营养不良。同时营养不良又不利于充分透析，增加患者的并发症发生率及死亡率[12]。同时由于透析不充分，使终末期患者机体毒素清除不够及体内容量过多，使交感神经活性增强，更发生心血管疾病及高血压。患者毒素物质的积累会引起中性粒细胞的移动和吞噬功能受抑制，增加CRP等细胞因子的产生，引起机体免疫能力下降，使感染的风险增加[13-14]。腹膜炎促进炎症因子的产生，促进机体蛋白质的分解代谢，也同时会抑制患者的食欲，引起蛋白质摄入减少[15-16]。
参考文献
[1]东文霞，乔爱珍，李新华.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较[J].中华护理杂志，2003，38（1）：31-33.
[2]洪瑞乔，王逸茹，林赛娥，等.数字疼痛分级法在癌症疼痛治疗中的应用[J].实用护理杂志，2003，19（7）：48-49.
[3] Lonnemann G. Chronic inflammation in hemodialysis： the role of contaminated dialysate[J]. Blood Purif，2000，18（3）：214-223.
[4] Campbell K L， Bauer J D， Ikehiro A， et al. Role of nutrition impact symptoms in predicting nutritional status and clinical outcome in hemodialysis patients： a potential screening tool[J]. J Ren Nutr，2012，S（12）：1051-2276.
[5]宋艳芳，张红，徐燕，等.缬沙坦对维持性血液透析患者抵抗素与微炎症状态的影响[J].中华全科医师杂志，2010，9（6）：422-423.
[6]马辉.左卡尼汀对维持性血液透析患者营养及微炎症状态的影响[J].广西医学，2013，35（12）：1632-1634.
[7]黄晓华.维持性血液透析患者的营养状况评价[J].中国现代药物应用，2012， 6（17）：49-50. [8]王淑萍，杨柳，赵琳娜，等.维持性血液透析患者营养状况及影响因素研究[J].护理学报，2012，19（10）：21.
[9]王会.维持性血液透析患者营养状况分析[J].山东大学学报（医学版），2011，49（9）：59-61.
[10]王凤霞.长期维持性血液透析患者营养状况与死亡率的关系[J].宁夏医学杂志，2012，34（9）：929-931.
[11]晁培伦.维持性血液透析患者的营养状况评价[J].中国实用医药，2011，6（4）：54-55.
[12]杨黎明，张勤，沈利，等.维持性血液透析患者透析充分性和营养状况与血压及心血管症状的临床研究[J].医学综述，2012，18（12）：1935-1938.
[13] Snaedal S， Heimbürger O， Qureshi A R， et al. Comorbidity and acute clinical events as determinants of C-reactive protein variation in hemodialysis patients： implications for patient survival[J]. Am J Kidney Dis，2009，53（6）：1024-1033.
[14] Rambod M， Bross R， Zitterkoph J， et al. Association of Malnutrition-Inflammation Score with quality of life and mortality in hemodialysis patients： a 5-year prospective cohort study[J]. Am J Kidney Dis，2009，53（2）：298-309.
[15] Szklarek-Kubicka M， Fijalkowska-Morawska J， Zaremba-Drobnik D， et al. Effectof intradialytic intravenous administration of omega-3 fatty acids on nutritional statusand inflammatory response in hemodialysis patients： a pilot study[J]. J Ren Nutr，2009，19（6）：487-493.
[16] Bednarek-Skublewska A， Zaluska W， Ksiazek A. The relationship between serum level of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and nutritional status， and inflammation in chronic hemodialysis patients[J]. Clin Nephrol，2010，73（1）：14-20.
（收稿日期：2014-04-15） （本文编辑：王宇）
【关键词】 维持性血液透析营养不良； 透析间期体重增长
【Abstract】 Objective： To explore the influence of the intermediate dialysis weight change of maintenance hemodialysis patients and analyze correlative factor of the malnutrition. Method： 71 patients with the end-stage renal disease who requiring maintenance hemodialysis were selected. All patients were divided two groups according to the intermediate dialysis weight change. To detect the indexes respectively. The dry weight （DW）， intermediate dialysis weight growth， the change of DW and BMI anthropometric indicators. Result： There were statistically significant of the DW， BMI， between group A and B after 12 months later. There were statistically significant differences in HB， RBC， TC， TG， LPɑ， HCO-3， nPCR， SPKT/V， ALB， and CRP between group A and B， while there were no statistically significant differences in Ca， P， iPTH， BS， GHB. Conclusion： IDWG has advancing effect to the malnutrition of maintenance hemodialysis patients. Correlation with hypertension， hyperlipemia and chronic inflammation state could enhance malnutrition through hypertension， hyperlipemia and chronic inflammation state.
【Key words】 Maintenance hemodialysis； Malnutrition， intermediate dialysis weight growth
First-author’s address： The Second People’s Hospital of Weifang City， Weifang 261041， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.008
营养不良是较常见的血液透析并发症，其发生率随患者年龄的增长和透析疗程的延长而增加[1]。营养不良与维持性血液透析（MHD）患者的发病率和死亡率升高有关，是影响患者预后及生存质量的重要因素[2-4]。研究报道，维持性血液透析患者营养不良的发生率为50%～70%，而营养不良可使患者免疫力下降、透析耐受性降低，易发生感染、出现心脑血管疾病等并发症，成为影响血液透析患者生活质量和长期生存的重要因素[2]。本研究通过观察维持性血液透析患者透析间期体重变化对ESRD患者营养不良危险因素的影响，以探讨透析间期体重变化与ESRD患者营养不良相关性，以有助于临床ESRD患者营养不良的防治。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取终末期肾病接受维持型血液透析治疗患者71例，其中男42例，女29例，年龄27～71岁，平均（41.3±17.6）岁。原发病：慢性肾小球肾炎26例，糖尿病肾病12例，高血压肾损害9例，多囊肾4例，痛风肾3例，原因不明17例。入选病例观察时间为12个月。近两个月来无活动性感染，肿瘤等疾病；无活动性结核及结核病史。
1.2 方法
1.2.1 血液透析方法 透析液温度36～37 ℃，透析液流速500 mL/min，血流量230～310 mL/min，每周透析3次，每次4.5 h。全部自体动静脉内瘘血路，体外最小肝素化抗凝，肝素首剂5～30 mg，后追加2.5～15 mg，根据血凝状况适当调整，透析结束前半小时停用肝素。
1.2.2 一般指标检测及分组 记录患者的干体重（DW），记录每次透析间期体重增长（IDWG），取平均值，计算观察期IDWG占干体重的平均百分数（IDWG%）；根据公式BMI=体重/身高2（kg/m2）计算体重指数（BMI），体重为透析后干体重，计算观察前后DW、BMI变化；记录患者透析前后卧床休息5 min的血压，记录收缩压（SBP）及舒张压（DBP），取平均值。根据维持性血液透析患者透析间期平均体重变化（IDWG）分体重控制良好、不良两组，平均IDWG%<3.5%为控制良好组（A组），平均IDWG%≥3.5%为控制不良组（B组），其中A组患者40例，B组患者31例。A、B组原发病情况、年龄、性别比例、透析龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2.3 实验室指标检测 入选MHD患者于观察时间每2个月检测以下各指标，共计6次，取平均值。血清白蛋白（ALB）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、脂蛋白ɑ（LPɑ）血糖（BS）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等、血红蛋白（HB）、红细胞计数（RBC）、血清急性反应蛋白（CRP）、糖化血红蛋白（GHB）、标准化蛋白分解率（nPCR）。
1.2.4 人体学指标 包括身高、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂围（MAC）及上臂肌围（MAMC）。其中TSF、MAC分别应用皮褶测量仪及软尺测量，MAMC=MAC（cm）-3.14×TSF（cm）[2]。正常参考值TSF男性为8.3 mm、女性为15.3 mm，MAMC男性为25.3 cm、女性为23.2 cm[2]。
1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件建立数据库进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，研究前后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3 讨论
维持性血液透析患者由于食欲下降，热量、血蛋白质摄入不足；营养物质通过透析液丢失；尿毒症及透析所致微炎症状态，分解代谢加重，往往并发营养不良。维持性血液透析患者体内储留的各种化学物质，糖基化终产物等促炎症代谢产物，导致单核细胞激活刺激细胞因子基因表达各种细胞因子，使患者广泛存在微炎症状态[5]，微炎症是影响患者营养状况的关键因素[6]，营养不良一旦发生时，血液透析患者极易出现免疫力低下现象，而且情况极差，如果合并了其他疾病或者感染情况将更为糟糕[7]。文献报道血液透析患者营养不良发生率51.8%，其中轻-中度营养不良发生率42.9%，重度营养不良发生率8.9%[8]。笔者发现透析间期体重控制不良的患者，HB、RBC、ALB、nPCR较控制良好者明显降低，而且体重控制不良患者体重下降快于控制良好者。体重控制不良患者营养不良的加重考虑为容量负荷加重引起心功能恶化，致食欲降低；同时亦考虑患者水盐摄入过多致蛋白质等营养物质摄入减少。营养状况低下可以导致患者淋巴细胞数量及功能降低，免疫功能障碍，易于合并感染及炎症状态，感染及炎症状态是透析患者常见并发症，加重营养不良，形成恶性循环[3]。
透析间期体重控制不良的患者由于体重增长较多，可能造成透析不充分，而血液透析不充分会造成尿毒症毒素淤积、酸中毒、炎症因子及瘦素蓄积，引起患者胃肠道功能紊乱，导致营养素吸收利用率低。充分透析可使尿毒症毒素充分清除，有助于改善胃肠道症状，纠正酸中毒并降低胰岛素抵抗，减少蛋白分解代谢，改善代谢紊乱，全面调节患者的机体内环境及新陈代谢，因此改善营养状况的前提和基础是充分血液透析[9]，要求患者严格控制体重。根据患者每日尿量、透析次数、透析时间、水肿及血压等情况确定饮水量，告知患者限制水钠摄入的重要性和对疾病恢复的影响，使其主动配合使透析间期体重增加控制在2 kg以下[10]。大量临床研究证明引起摄入不足的原因主要有以下两点：（1）透析患者体内肿瘤坏死因子、缩胆囊素等抑制食欲因子增高而神经肽等刺激食欲因子含量较低， 导致患者进食量明显减少；（2）由于患者体内代谢性酸中毒、透析不充分、胃肠疾病、药物、心理等因素影响而致食欲不振，恶心呕吐，出现厌食，透析患者胃排空延迟也可加重厌食症状。这些就造成了患者饮食摄入的绝对不足，从而使由饮食所提供的热量及相关营养素不能满足机体需要，导致营养素的不平衡[11]。尿毒症患者食欲减退，会引起蛋白质的摄入不足。同时血液透析本身可加速蛋白质分解并使蛋白质合成减少[4]。透析不充分可降低蛋白质的摄入，引起患者营养不良。同时营养不良又不利于充分透析，增加患者的并发症发生率及死亡率[12]。同时由于透析不充分，使终末期患者机体毒素清除不够及体内容量过多，使交感神经活性增强，更发生心血管疾病及高血压。患者毒素物质的积累会引起中性粒细胞的移动和吞噬功能受抑制，增加CRP等细胞因子的产生，引起机体免疫能力下降，使感染的风险增加[13-14]。腹膜炎促进炎症因子的产生，促进机体蛋白质的分解代谢，也同时会抑制患者的食欲，引起蛋白质摄入减少[15-16]。
参考文献
[1]东文霞，乔爱珍，李新华.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较[J].中华护理杂志，2003，38（1）：31-33.
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[4] Campbell K L， Bauer J D， Ikehiro A， et al. Role of nutrition impact symptoms in predicting nutritional status and clinical outcome in hemodialysis patients： a potential screening tool[J]. J Ren Nutr，2012，S（12）：1051-2276.
[5]宋艳芳，张红，徐燕，等.缬沙坦对维持性血液透析患者抵抗素与微炎症状态的影响[J].中华全科医师杂志，2010，9（6）：422-423.
[6]马辉.左卡尼汀对维持性血液透析患者营养及微炎症状态的影响[J].广西医学，2013，35（12）：1632-1634.
[7]黄晓华.维持性血液透析患者的营养状况评价[J].中国现代药物应用，2012， 6（17）：49-50. [8]王淑萍，杨柳，赵琳娜，等.维持性血液透析患者营养状况及影响因素研究[J].护理学报，2012，19（10）：21.
[9]王会.维持性血液透析患者营养状况分析[J].山东大学学报（医学版），2011，49（9）：59-61.
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[11]晁培伦.维持性血液透析患者的营养状况评价[J].中国实用医药，2011，6（4）：54-55.
[12]杨黎明，张勤，沈利，等.维持性血液透析患者透析充分性和营养状况与血压及心血管症状的临床研究[J].医学综述，2012，18（12）：1935-1938.
[13] Snaedal S， Heimbürger O， Qureshi A R， et al. Comorbidity and acute clinical events as determinants of C-reactive protein variation in hemodialysis patients： implications for patient survival[J]. Am J Kidney Dis，2009，53（6）：1024-1033.
[14] Rambod M， Bross R， Zitterkoph J， et al. Association of Malnutrition-Inflammation Score with quality of life and mortality in hemodialysis patients： a 5-year prospective cohort study[J]. Am J Kidney Dis，2009，53（2）：298-309.
[15] Szklarek-Kubicka M， Fijalkowska-Morawska J， Zaremba-Drobnik D， et al. Effectof intradialytic intravenous administration of omega-3 fatty acids on nutritional statusand inflammatory response in hemodialysis patients： a pilot study[J]. J Ren Nutr，2009，19（6）：487-493.
[16] Bednarek-Skublewska A， Zaluska W， Ksiazek A. The relationship between serum level of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and nutritional status， and inflammation in chronic hemodialysis patients[J]. Clin Nephrol，2010，73（1）：14-20.
（收稿日期：2014-04-15） （本文编辑：王宇）