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<正>随着我国慢性病病人逐年增加,人口老龄化逐渐严重和小儿疾病病种的越发复杂,具有病程长、病情迁延不愈、逐渐损害健康的特点[1,2]。病人长期滞留医院使医院排号难,床位紧张,医患摩擦增加和卫生服务负担加重。脆弱人群的健康和医疗卫生服务问题,大多数可以在社区通过低成本、规范、适宜、有效的服务得到解决[3]。同时"医院-社区-家庭"的连续性护理模式成为专家学者探索未来护理模式的试金石[4]。但是我