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[摘要]目的 探讨壶腹部肿瘤局部切除的疗效。方法 自2008年～2011年间9例壶腹部肿瘤患者行局部切除的治疗效果进行分析。结果 病理报告标本切缘均无癌残留，无手术死亡。术后胆漏1例，经保守治疗痊愈。随访7例，随访时间8—45个月.2例分别手术后11、20个月死于其它疾病；1例术后14个月复发死亡。术后1年生存率(6/9)66％，2年生存率(4/9)44％。结论 适应于肿瘤直径<2.0cm，无淋巴转移和局部浸润的壶腹部肿瘤，尤其对高龄合并内科疾病患者不失为一种比较理想的手术方式。
关键词：壶腹部肿瘤 局部切除
中图分类号：R735 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0098-02
十二指肠壶腹部肿瘤是指胆总管第4段，Vater壶腹及十二指肠乳头的肿瘤。其治疗虽然以Whipple手术为其首选术式，但由于手术时间长、创伤大、并发症发生率高、手术死亡率高，而不适于高危因素的病人。有关局部切除治疗壶腹部肿瘤的报道逐年增多。因其疗效好，手术创伤小，对病人条件要求低，住院费用低而受到推崇。现对我院2008年-2011年间9例壶腹部肿瘤行局部切除的临床资料进行分析，以探讨其疗效。
1 临床资料
1.1一般资料
9例：男6例，女3例，年龄49～72岁，平均年龄63.1岁，病程1-8个月，以黄疸、上腹饱胀不适、尿黄、皮肤瘙痒就诊。均行B超检查，肝内外胆管扩张，6例胆总管直径14～17mm，3例18-25mm，均行CT检查发现胆、胰管扩张；5例MR(：P 示胆、胰管扩张，均行纤维十二指肠镜检，乳头处溃疡样改变2例，菜花样改变3例，活检病理学诊断为高分化腺癌4例，中分化腺癌1例。
1.2手术方法
常规手术，十二指肠外侧常规作Kocher切口仔细探查，体会肿瘤基底活动度，了解基底是否空虚、柔软、肿瘤是否累及胆总管、胰腺组织、局部淋巴结有无转移，切开胆总管并向远端插入胆道扩张器，将肿瘤项起，以确定十二指肠乳头的准确部位并切开十二指肠，乳头上缝牵引线，显露肿瘤的基底部，距肿瘤0.5～1.0cm处乳头外下方切开十二指肠后壁，沿肿瘤及其周围组织0.5～1.0cm作环行切口，边切边缝合十二指后壁与胆总管下端后壁切口创面，至主胰管开口，并环行完整切除肿瘤。胆、胰及十二指肠切缘送冰冻切片检查均无癌残留。将主胰管断端上外侧与胆总管下端内侧缝合成共壁，确保其共同开口于十二指肠内，将余下部分胆总管与主胰管和十二指肠缝合，切除胆囊，胆总管内置T型管，主胰管内放置2-3mm硅胶管于十二指肠内，缝合十二指肠前壁，腹腔置引流。
2结果
无手术死亡。术后胆漏1例，经引流、支持等治疗后痊愈。
2.2术后病检，十二指肠乳头高分化腺癌4例，中化腺癌1例，胆管腺癌4例。
2.3随访7例，随访时间8～45个月，1例术后11个月死于脑血管意外；1例术后20个月死于肺心病；1例术后14个月复发死亡。术后一年生存率(6/9)66%，2年生存率(4/9)44%。
3讨论
3.1 壶腹部肿瘤位于胆道下端，早期容易引起胆道梗阻而出现黄疸，易于早期诊断。壶腹部肿瘤不常转移，Vater壶腹有独特形式的淋巴结转移，乳头和壶腹部的肿瘤即使在进展期病例一般只易于累及壶腹旁的淋巴结。加之壶腹部肿瘤大多分化程度较高，恶性程度较低，生长较慢，转移较晚，发现时瘤体一般较小，使之成为局部切除的可能。
3.2影响壶腹部肿瘤局部切除术疗效的主要因素是局部的复发。它与肿瘤细胞的生物学特性、浸润范围、局部区域有无淋巴结转移有关，因此必须严格手术适应症的选择：a、肿瘤直径<2.0cm，无壶腹乳头外浸润及区域淋巴结转移；b、临床研究病人高龄，一般情况差，有高血压、冠心病、糖尿病等严重并发症，难以承受胰十二指肠切除者：c、术中病程证实其肿瘤分化程度高、切缘无癌残留者。
3.3局部切除最大的局限就是切除范围受限，肿瘤细胞残留可能性大，术后局部复发率高，从而直接影响手术疗效。目前国内外对局部切除适应症中肿瘤的大小仍未统一标准，国外文献报道为直径<0.6cm；国内王殿昌报道9个月“复发”者肿瘤皆为直径在2.0～2.5cm。为此，我们认为肿瘤直径定为<2.Ocm更合适，且局部切除不适用于肿瘤分化程度低，恶性程度高，浸润范围大，有区域淋巴结转移的病例。
虽然恶性的壶腹部肿瘤施行局部切除术目前仍存在很大争议。但壶腹部肿瘤局部切除既减少了非肿瘤组织的器官切除带来的术后病理、生理变化和术后并发症，又能完整切除原发肿瘤病灶。是一个手术操作简单、创伤小、恢复快、并发症少、死亡率低、疗效肯定的一种术式，值得进一步的研讨。
参考文献
[1]田雨霖.壶腹部癌局部切除术[J].中华实用外科杂志，2001，21(12)：752-754.
[2]李秀芳，罗导岷.小壶腹周围癌的局部切除[J].腹部外科，2001，14(6)：345-346.
[3]王字，张志涛，李建设.壶腹部肿瘤局部切除术[J].中国实用外科杂志，1995，15(6)：371.
[4]赵景明，蔺赐侯.乏特壶腹部癌局部切除的评价[J].中华普通外科杂志，2001，1 6(9)536-537.
[5]姜得成，张一楚.Vater壶腹部肿瘤{J].国外医学外科学分册，2000，27(1)：56-57.
关键词：壶腹部肿瘤 局部切除
中图分类号：R735 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0098-02
十二指肠壶腹部肿瘤是指胆总管第4段，Vater壶腹及十二指肠乳头的肿瘤。其治疗虽然以Whipple手术为其首选术式，但由于手术时间长、创伤大、并发症发生率高、手术死亡率高，而不适于高危因素的病人。有关局部切除治疗壶腹部肿瘤的报道逐年增多。因其疗效好，手术创伤小，对病人条件要求低，住院费用低而受到推崇。现对我院2008年-2011年间9例壶腹部肿瘤行局部切除的临床资料进行分析，以探讨其疗效。
1 临床资料
1.1一般资料
9例：男6例，女3例，年龄49～72岁，平均年龄63.1岁，病程1-8个月，以黄疸、上腹饱胀不适、尿黄、皮肤瘙痒就诊。均行B超检查，肝内外胆管扩张，6例胆总管直径14～17mm，3例18-25mm，均行CT检查发现胆、胰管扩张；5例MR(：P 示胆、胰管扩张，均行纤维十二指肠镜检，乳头处溃疡样改变2例，菜花样改变3例，活检病理学诊断为高分化腺癌4例，中分化腺癌1例。
1.2手术方法
常规手术，十二指肠外侧常规作Kocher切口仔细探查，体会肿瘤基底活动度，了解基底是否空虚、柔软、肿瘤是否累及胆总管、胰腺组织、局部淋巴结有无转移，切开胆总管并向远端插入胆道扩张器，将肿瘤项起，以确定十二指肠乳头的准确部位并切开十二指肠，乳头上缝牵引线，显露肿瘤的基底部，距肿瘤0.5～1.0cm处乳头外下方切开十二指肠后壁，沿肿瘤及其周围组织0.5～1.0cm作环行切口，边切边缝合十二指后壁与胆总管下端后壁切口创面，至主胰管开口，并环行完整切除肿瘤。胆、胰及十二指肠切缘送冰冻切片检查均无癌残留。将主胰管断端上外侧与胆总管下端内侧缝合成共壁，确保其共同开口于十二指肠内，将余下部分胆总管与主胰管和十二指肠缝合，切除胆囊，胆总管内置T型管，主胰管内放置2-3mm硅胶管于十二指肠内，缝合十二指肠前壁，腹腔置引流。
2结果
无手术死亡。术后胆漏1例，经引流、支持等治疗后痊愈。
2.2术后病检，十二指肠乳头高分化腺癌4例，中化腺癌1例，胆管腺癌4例。
2.3随访7例，随访时间8～45个月，1例术后11个月死于脑血管意外；1例术后20个月死于肺心病；1例术后14个月复发死亡。术后一年生存率(6/9)66%，2年生存率(4/9)44%。
3讨论
3.1 壶腹部肿瘤位于胆道下端，早期容易引起胆道梗阻而出现黄疸，易于早期诊断。壶腹部肿瘤不常转移，Vater壶腹有独特形式的淋巴结转移，乳头和壶腹部的肿瘤即使在进展期病例一般只易于累及壶腹旁的淋巴结。加之壶腹部肿瘤大多分化程度较高，恶性程度较低，生长较慢，转移较晚，发现时瘤体一般较小，使之成为局部切除的可能。
3.2影响壶腹部肿瘤局部切除术疗效的主要因素是局部的复发。它与肿瘤细胞的生物学特性、浸润范围、局部区域有无淋巴结转移有关，因此必须严格手术适应症的选择：a、肿瘤直径<2.0cm，无壶腹乳头外浸润及区域淋巴结转移；b、临床研究病人高龄，一般情况差，有高血压、冠心病、糖尿病等严重并发症，难以承受胰十二指肠切除者：c、术中病程证实其肿瘤分化程度高、切缘无癌残留者。
3.3局部切除最大的局限就是切除范围受限，肿瘤细胞残留可能性大，术后局部复发率高，从而直接影响手术疗效。目前国内外对局部切除适应症中肿瘤的大小仍未统一标准，国外文献报道为直径<0.6cm；国内王殿昌报道9个月“复发”者肿瘤皆为直径在2.0～2.5cm。为此，我们认为肿瘤直径定为<2.Ocm更合适，且局部切除不适用于肿瘤分化程度低，恶性程度高，浸润范围大，有区域淋巴结转移的病例。
虽然恶性的壶腹部肿瘤施行局部切除术目前仍存在很大争议。但壶腹部肿瘤局部切除既减少了非肿瘤组织的器官切除带来的术后病理、生理变化和术后并发症，又能完整切除原发肿瘤病灶。是一个手术操作简单、创伤小、恢复快、并发症少、死亡率低、疗效肯定的一种术式，值得进一步的研讨。
参考文献
[1]田雨霖.壶腹部癌局部切除术[J].中华实用外科杂志，2001，21(12)：752-754.
[2]李秀芳，罗导岷.小壶腹周围癌的局部切除[J].腹部外科，2001，14(6)：345-346.
[3]王字，张志涛，李建设.壶腹部肿瘤局部切除术[J].中国实用外科杂志，1995，15(6)：371.
[4]赵景明，蔺赐侯.乏特壶腹部癌局部切除的评价[J].中华普通外科杂志，2001，1 6(9)536-537.
[5]姜得成，张一楚.Vater壶腹部肿瘤{J].国外医学外科学分册，2000，27(1)：56-57.