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摘要目的：分析下肢静脉曲张术后复发的原因和静脉腔内激光治疗的有效性。方法：收治下肢静脉曲张术后复发患者85例(103条肢体)，总结临床资料及静脉腔内激光治疗的效果、所有患者均行下肢深静脉顺行造影。结果：随访率100%，平均随访29.5个月，静脉腔内激光治疗后患者静脉曲张消失；色素沉着及肢体肿胀感好转；合并溃疡者溃疡愈合。结论：静脉腔内激光治疗是目前比较有效的治疗静脉曲张术后复发的方法，术前静脉造影检查和选择正确的手术方式是避免术后静脉曲张复发的关键。
关键词 下肢静脉曲张 复发 静脉腔内 激光治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.095
下肢静脉曲张是一种临床常见病，多发病，占我国血管疾病中发病率首位［1］。大隐静脉高位结扎加曲张静脉剥脱或缝扎、硬化剂注射治疗是其外科治疗的基本方法。但术后复发率较高。在文献报道中各方意见尚不一致，术后浅静脉曲张复发率最低10%以下，最高达40%～50%［2］。2004～2009年收治下肢静脉曲张术后复发的患者85例(103条肢体)，采用静脉腔内激光治疗技术进行治疗，获得了较好的效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者85例，男64例，女21例；年龄28～84岁，平均53±12岁。左下肢41例，右下肢26例，双下肢18例。第1次手术方式为大隐静脉高位结扎加曲张静脉剥脱或缝扎术复发62例；大隐静脉高位结扎加静脉腔内激光治疗复发18例；单纯硬化剂注射治疗复发5例；所有患者均未处理交通静脉。下肢静脉曲张复发时间为术后8个月～20年，平均3.65±2.26年。
临床表现：103条患肢均有乏力、酸胀感，其中48条患肢的踝周有不同程度的肿胀(46.6%)，74条患肢的小腿出现湿疹或色素沉着(71.8%)，46条患肢合并足靴区静脉性溃疡(44.66%)。
检查方法：全部85例患者均行患肢深静脉顺行造影，患者取20°～30°头高脚低斜立位，患肢踝关节上方扎止血带阻断浅静脉回流，经足背静脉缓慢持续推注欧乃派克40～50ml，边推注边通过电视屏幕观察静脉显影情况，重点观察深静脉是否通畅、管径粗细、交通静脉定位及其瓣膜功能、股浅静脉瓣膜形态、做valsalva动作瓣膜有无反流及反流程度等，摄取相应X线片备用。
治疗方法：①大隐静脉高位结扎：经下肢顺行静脉造影，提示大隐静脉完全显影或大隐静脉未行高位结扎，在腹股沟部做顺皮纹小切口，高位结扎大隐静脉。②腔内激光治疗：如前次手术大隐静脉未处理，则在踝上扎止血带，在内踝前上大隐静脉起始部用18号套管针穿刺大隐静脉，成功后在导管导丝引导下将光纤送达至大隐静脉高位结扎处，抬高患肢30°，使静脉血回流管腔空虚，打开激光发射器为工作状态，功率12W，间断脉冲，以每秒1次间隔1秒的频率做腔内激光治疗，治疗过程中压迫治疗部位以利于静脉壁贴合粘连，处理完主干后，18号套管针穿刺术前做标志的小腿曲张浅静脉，见回血后，插入光纤，激光功率11W，以每秒1次间隔1秒的频率做腔内激光治疗。对于合并有小腿溃疡的，用18号套管针在溃疡周围进行多点穿刺，见有回血后置入光纤闭合溃疡周围血管，纠正了溃疡床周围血液动力学紊乱。③交通支静脉的处理：术后复发者大多数存在交通支静脉瓣膜功能不全，根据血管造影影像和交通支解剖位置，在患肢标出大体交通支部位，触诊柔软有凹陷感处用18号套管针穿刺交通支静脉，见回血后插入光纤，腔内激光治疗闭合交通支，部分交通支粗大预判激光难以闭合者在标记处做小切口，在浅筋膜下游离并结扎功能不全的交通支。④术后处理：下肢覆盖无菌棉垫，用弹力绷带适度加压包扎以利于治疗后的血管壁粘连闭合，术前预防性应用抗生素，术后1天下床活动，3～5天出院。1个月后门诊复诊，穿弹力袜6个月。
结果
随访：全组85例，获随访85例，无失访病例，随访时间分别为术后1个月、6个月和1、2年(平均29.5个月)。
疗效：本组小腿溃疡46条肢体愈合时间8～30天，平均21.5±7.05天；皮肤营养障碍74条肢体治疗3个月后，色素沉着、皮下脂肪硬化、水肿改善率93.70%；103条肢体浅静脉曲张消失，下肢酸胀感3个月后改善率93.2%。
讨论
根据原治疗方法、静脉曲张复发部位及静脉造影检查结果，认为复发原因多为以下几种情况。
大隐静脉未行高位结扎，原因是首次手术时把扩张变粗的大隐静脉分支误认为大隐静脉主干予以结扎，将大隐静脉误以为股静脉不予结扎；另硬化剂注射治疗时不结扎大隐静脉根部。
术后未注意应用弹力绷带或弹力袜保护术肢或保护时间短，深静脉瓣膜返流、静脉高压使未闭合牢靠的交通支静脉及大隐静脉再通。
大隐静脉近端结扎位置离隐股静脉汇合部较远，虽然剥脱了主干但留下功能不全的分支静脉，深静脉的血流仍可进入大隐静脉主干和分支，导致其增粗、曲张和复发［3］。
首次手术时由于小腿下段和踝部有湿疹、感染或溃疡，皮肤条件差未作切口处理交通支静脉或大隐静脉下段，致高压力的深静脉血经交通静脉逆流入浅静脉导致曲张加重，溃疡、湿疹迁延不愈。
总之，下肢静脉曲张手术后复发主要由于术前检查不够完备、术中操作不当、术后保护不周等因素所致，静脉腔内激光治疗下肢静脉曲张复发具有以下优点：①创伤小易被患者接受；②疗效良好，能使曲张浅静脉闭合吸收，症状有效改善；③能安全有效的处理传统手术棘手的湿疹、溃疡等部位的曲张静脉；④较传统手术更彻底，能处理较细的传统手术难以抽剥的浅静脉；⑤恢复快、病程短，患者一般术后3～5天可出院。由此可见它是种比较有效的治疗方法，对提高患者生活质量有积极意义。当然更需通过完善术前准备、手术采取合理方案、术后加强保护及宣教来预防静脉曲张的术后复发。
参考文献
1 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:800.
2 张培华.临床血管外科学［M］.北京:科学出版社,2003:457.
3 Egan B,Donnelly M,Bresnihan M,et al.Neovascularization;an “innocent by stander”in recurrent varicose veins［J］.J Vascsurg,2006,44(6):1279-1284.
关键词 下肢静脉曲张 复发 静脉腔内 激光治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.095
下肢静脉曲张是一种临床常见病，多发病，占我国血管疾病中发病率首位［1］。大隐静脉高位结扎加曲张静脉剥脱或缝扎、硬化剂注射治疗是其外科治疗的基本方法。但术后复发率较高。在文献报道中各方意见尚不一致，术后浅静脉曲张复发率最低10%以下，最高达40%～50%［2］。2004～2009年收治下肢静脉曲张术后复发的患者85例(103条肢体)，采用静脉腔内激光治疗技术进行治疗，获得了较好的效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者85例，男64例，女21例；年龄28～84岁，平均53±12岁。左下肢41例，右下肢26例，双下肢18例。第1次手术方式为大隐静脉高位结扎加曲张静脉剥脱或缝扎术复发62例；大隐静脉高位结扎加静脉腔内激光治疗复发18例；单纯硬化剂注射治疗复发5例；所有患者均未处理交通静脉。下肢静脉曲张复发时间为术后8个月～20年，平均3.65±2.26年。
临床表现：103条患肢均有乏力、酸胀感，其中48条患肢的踝周有不同程度的肿胀(46.6%)，74条患肢的小腿出现湿疹或色素沉着(71.8%)，46条患肢合并足靴区静脉性溃疡(44.66%)。
检查方法：全部85例患者均行患肢深静脉顺行造影，患者取20°～30°头高脚低斜立位，患肢踝关节上方扎止血带阻断浅静脉回流，经足背静脉缓慢持续推注欧乃派克40～50ml，边推注边通过电视屏幕观察静脉显影情况，重点观察深静脉是否通畅、管径粗细、交通静脉定位及其瓣膜功能、股浅静脉瓣膜形态、做valsalva动作瓣膜有无反流及反流程度等，摄取相应X线片备用。
治疗方法：①大隐静脉高位结扎：经下肢顺行静脉造影，提示大隐静脉完全显影或大隐静脉未行高位结扎，在腹股沟部做顺皮纹小切口，高位结扎大隐静脉。②腔内激光治疗：如前次手术大隐静脉未处理，则在踝上扎止血带，在内踝前上大隐静脉起始部用18号套管针穿刺大隐静脉，成功后在导管导丝引导下将光纤送达至大隐静脉高位结扎处，抬高患肢30°，使静脉血回流管腔空虚，打开激光发射器为工作状态，功率12W，间断脉冲，以每秒1次间隔1秒的频率做腔内激光治疗，治疗过程中压迫治疗部位以利于静脉壁贴合粘连，处理完主干后，18号套管针穿刺术前做标志的小腿曲张浅静脉，见回血后，插入光纤，激光功率11W，以每秒1次间隔1秒的频率做腔内激光治疗。对于合并有小腿溃疡的，用18号套管针在溃疡周围进行多点穿刺，见有回血后置入光纤闭合溃疡周围血管，纠正了溃疡床周围血液动力学紊乱。③交通支静脉的处理：术后复发者大多数存在交通支静脉瓣膜功能不全，根据血管造影影像和交通支解剖位置，在患肢标出大体交通支部位，触诊柔软有凹陷感处用18号套管针穿刺交通支静脉，见回血后插入光纤，腔内激光治疗闭合交通支，部分交通支粗大预判激光难以闭合者在标记处做小切口，在浅筋膜下游离并结扎功能不全的交通支。④术后处理：下肢覆盖无菌棉垫，用弹力绷带适度加压包扎以利于治疗后的血管壁粘连闭合，术前预防性应用抗生素，术后1天下床活动，3～5天出院。1个月后门诊复诊，穿弹力袜6个月。
结果
随访：全组85例，获随访85例，无失访病例，随访时间分别为术后1个月、6个月和1、2年(平均29.5个月)。
疗效：本组小腿溃疡46条肢体愈合时间8～30天，平均21.5±7.05天；皮肤营养障碍74条肢体治疗3个月后，色素沉着、皮下脂肪硬化、水肿改善率93.70%；103条肢体浅静脉曲张消失，下肢酸胀感3个月后改善率93.2%。
讨论
根据原治疗方法、静脉曲张复发部位及静脉造影检查结果，认为复发原因多为以下几种情况。
大隐静脉未行高位结扎，原因是首次手术时把扩张变粗的大隐静脉分支误认为大隐静脉主干予以结扎，将大隐静脉误以为股静脉不予结扎；另硬化剂注射治疗时不结扎大隐静脉根部。
术后未注意应用弹力绷带或弹力袜保护术肢或保护时间短，深静脉瓣膜返流、静脉高压使未闭合牢靠的交通支静脉及大隐静脉再通。
大隐静脉近端结扎位置离隐股静脉汇合部较远，虽然剥脱了主干但留下功能不全的分支静脉，深静脉的血流仍可进入大隐静脉主干和分支，导致其增粗、曲张和复发［3］。
首次手术时由于小腿下段和踝部有湿疹、感染或溃疡，皮肤条件差未作切口处理交通支静脉或大隐静脉下段，致高压力的深静脉血经交通静脉逆流入浅静脉导致曲张加重，溃疡、湿疹迁延不愈。
总之，下肢静脉曲张手术后复发主要由于术前检查不够完备、术中操作不当、术后保护不周等因素所致，静脉腔内激光治疗下肢静脉曲张复发具有以下优点：①创伤小易被患者接受；②疗效良好，能使曲张浅静脉闭合吸收，症状有效改善；③能安全有效的处理传统手术棘手的湿疹、溃疡等部位的曲张静脉；④较传统手术更彻底，能处理较细的传统手术难以抽剥的浅静脉；⑤恢复快、病程短，患者一般术后3～5天可出院。由此可见它是种比较有效的治疗方法，对提高患者生活质量有积极意义。当然更需通过完善术前准备、手术采取合理方案、术后加强保护及宣教来预防静脉曲张的术后复发。
参考文献
1 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:800.
2 张培华.临床血管外科学［M］.北京:科学出版社,2003:457.
3 Egan B,Donnelly M,Bresnihan M,et al.Neovascularization;an “innocent by stander”in recurrent varicose veins［J］.J Vascsurg,2006,44(6):1279-1284.