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[摘要] 目的 应用128层螺旋CT三维重组成像技术，结合穿刺或手术病理，评价对实性孤立性肺结节（Solid SPN）良恶性的鉴别价值。 方法 选择50例实性孤立性肺结节患者，检查采用128层螺旋CT机，在Phillips工作站对薄层图像进行多面重组（MPR）、曲面重建（CPR）、容积重现（VR）等后处理。 结果 128层螺旋CT三维重组技术显示肺结节的影像学特征优于常规轴位图像（P<0.05）；良性肺结节的影像学特征的出现率明显低于恶性肺结节，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 128层CT三维重组技术可提高诊断的准确性和敏感性，对实性孤立性肺结节的良恶性鉴别有重要意义。
[关键词] 肺结节；三维重组；计算机体层成像；临床诊治
[中图分类號] R816.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）05-0089-03
肺癌是发病率、死亡率最高的癌症。2015年我国癌症新发病例数及死亡人数分别为429.2万例和281.4万例[1]。肺癌是目前病死率最高的恶性肿瘤，总体5年生存率不到15%，但早期肺癌经过合理治疗，5年生存率可提高到80%以上[2]。孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）是指肺内外周直径<3 cm的孤立性类圆形病灶，病灶一般不伴有肺不张、肺炎、卫星病灶和局部淋巴结肿大[3，4]。肺结节分为实性结节和非实性结节/亚实性结节。本地区由于经济不发达，人们对低剂量筛查肺癌的的意识不足，进行肺部影像学检查偶然发现的肺结节多为实性肺结节。本文旨在探讨128层CT三维重组技术对肺实性结节良恶性的诊断鉴别价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年12月～2016年6月在黄河三门峡医院进行体检或临床检查发现的实性孤立性肺结节50例。纳入标准：（1）肺实质内单发实质性结节，直径<3 cm，不伴肺不张、肺门及纵隔淋巴结肿大；（2）均进行128层CT平扫及动态增强扫描；（3）经穿刺活检或手术病理证实。其中男21例，女29例，年龄42～87岁，平均年龄（62.76±10.7）岁。
1.2 仪器与材料
采用Phillips Brilliance 64 nano128层螺旋CT机；MEDRAD双筒高压注射器；Phillips EBW4.2工作站。欧苏碘海醇（350 mgI/mL）注射液（扬子江药业集团）。
1.3 方法
患者先行CT平扫，扫描范围从胸廓入口至肋膈角平面，平静呼吸下屏气扫描。扫描参数：120 KV，180 mAs，层厚5 mm。常规轴位图像层厚5 mm，层间距5 mm。将扫描原始图像重建为层厚0.625 mm，层间距0.625 mm的薄层图像，传输到飞利浦EBW4.5工作站对薄层图像进行多面重组（MPR）、容积重现（VR）等三维重建后处理，显示肺结节形态特征、结节与支气管、胸膜的关系等。
1.4 观察指标
由两位高年资影像诊断医师采用双盲法阅片，评价轴位片、MPR、VR等显示肺结节的影像学特征：分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管征等的显示率。
1.5 统计学方法
将本次研究数据采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病理类型
50例实性肺结节中恶性结节45例：鳞癌33例、腺癌4例、小细胞未分化癌4例、腺鳞癌2例、类癌1例、转移性肝细胞癌1例。良性结节5例：错构瘤1例、结核球1例、机化性肺炎2例、炎性肉芽肿1例。
2.2常规轴位图像与薄层三维重建在显示肺结节影像学特征的比较
三维重建显示分叶征、毛刺征、支气管征、血管集束征的数量高于常规轴位显示的数量，特别是支气管征、血管集束征的显示明显多于轴位，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 良恶性实性肺结节的影像学特征比较
本组病例恶性肺结节在分叶征、毛刺征、血管集束征的检出率高于良性肺结节。特别是分叶征和毛刺征的检出率分别高达84.4%、62.2%，良性结节的分叶征和毛刺征的检出率分别为40.0%、0.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。空泡征、胸膜凹陷征、支气管征良恶性结节的检出差别无统计学意义。见表2。
3 讨论
肺结节通常在体检或因其他原因拍片偶然发现，其中一小部分为早期肺癌。肺癌的早期诊断可明显提高患者的生存率，良性病变的确诊可避免不必要的手术风险。形成肺结节的病因多种多样，仅良性病因就达20种[5]，因此肺结节的影像学表现不尽相同。良恶性的结节影像学表现有差别也有交叉，对于肺结节的影像学诊断提出很大的挑战。
常规CT轴位扫描的层厚多为5 mm，对实性肺结节的细微影像学征象显示不佳，对结节的良恶性判别造成影响。128层CT使用高性能探测器，扫描时间缩短，图像质量提高。本研究中主要应用了CT三维重建技术中的MPR和VR技术。由于重建薄层图像的层厚为0.625 mm，多平面重组（MPR）达到各项同性，可以在冠状位、矢状位或任意斜面清晰显示肺结节的分叶征、胸膜凹陷征、支气管征等影像学征象（图1、2、3）。容积重现技术（VR）由于利用了全部容积数据，能三维显示病变的整体形态、病变的影像学细节、邻近结构的变化（图4）。
本研究中，三维重建显示的分叶征、毛刺征、支气管征、血管集束征的数量高于常规轴位显示的数量，特别是支气管征、血管集束征的显示明显多于轴位，可能由于支气管、血管走行较少平行于轴位，必须利用MPR、VR多方位观察才能达到诊断要求。单独评估轴位图像时有可能遗漏有重要价值的影像学征象。 大量研究结果显示恶性肺结节分叶征、毛刺征、血管集束征的出现率高于其他性质的肺结节。本研究中肺结节影像学特征良恶性病变的检出率有显著差异性。在周围型肺癌CT诊断上，分叶征具特征性，出现率达76.9%～90%[6-8]。本组研究中恶性结节的分叶征出现率高达84.4%，显著高于良性结节40%，是实性肺结节检出率最高的征象。尽管分叶征是周围型肺癌较有特征性的征象之一，但部分结核球及良性肿瘤也可产生分叶，因此需结合其它征象综合分析。毛刺征是原发性肺癌最具特异性的形态特征，阳性预测值大约90%[9]。Siegelman S等[10]研究，具有毛刺征的孤立性肺结节88.5%均是恶性的。本研究中恶性肺结节毛刺征的检出百分比为62.2%，而良性结节无一例毛刺征，表明毛刺征在鉴别肺结节良恶性时有重要价值。
典型胸膜凹陷征对周围型肺癌有重要的阳性诊断价值[11，12]。本研究中恶性结节胸膜凹陷征的检出百分比为55.6%，良性结节2例表现出胸膜凹陷征，为结核球，两者差异无统计学意义。支气管征在良恶性肺结节组间无明显差异。本组研究中空泡征良恶性结节的出现率无显著差异，但对良恶性肺结节鉴别诊断具有一定价值。恶性SPN多表现为散在分布的小空泡，多见于腺鳞癌、腺癌[13]。良性SPN多表现为蜂窝状小空泡，主要见于结核瘤和肺脓肿[14]。空泡征要结合MPR以排除垂直于或斜形走行在结节内的支气管所形成的假象。本研究显示恶性肺结节血管集束征的出现率为35.6%，良性结节的出现率为20.0%，两者无显著差异。有学者研究血管集束征在恶性SPN的发生率为54%，在良性SPN中的出现率为31%[15]。
本研究从实性肺结节多种影像学特征中选取“分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管征、空泡征”等六项最具有诊断价值的指标，简化评价项目。在肺结节的诊断中，分叶征和毛刺征是最重要的影像学征象，利用128层CT的薄层图像后处理能够较常规CT平扫显示更全面的实性肺结节的影像学特征，降低相关影像学特征的阴性率，帮助CT诊断医师在工作中快速、准确、高效地评价实性肺结节病变。
参考文献
[1] Wanqing Chen，Rongshou Zheng，Peter D，et al. Cancer statistics in China，2015[J]. CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.
[2] Varoli F，Vergani C，Caminit R，et al. Management of solitary pulmonary nodule[J]. European Journal Cardio-Thoracic Surgery，2008，33（3）：461-465.
[3] Khan A. ACR appropriateness criteria on solitary[J]. Journal of the American College of Radiology，2007，4（3）：152-155.
[4] Austin JH，Muller NL，Friedman PJ，et al. Glossary of terms for CT of the lungs：Recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society[J]. Radiology，1996，200（2）：327-331.
[5] Alpert JB，Lowry CM，JP Ko，et al. Imaging the solitary pulmonary nodule[J]. Clin Chest Med，2015，36（2）：161-178.
[6] 韩玉成，郎志瑾，张连君，等. 高分辨力CT对周围型小肺癌的诊断价值[J]. 中华放射学杂志，1994，28（11）：737-740.
[7] 李惠民，肖湘生. 肺结节CT影像评价[J]. 中国医学计算机成像杂志，2001，7（1）：30-41.
[8] 蒋涛，石木兰，吕宁等. 孤立性肺结节的高分辨CT扫描[J]. 中华肿瘤杂志，1998，20（3）：216-218.
[9] Gurnery JW. Determining the likelihood of malignancy in solitary pulmonary nodules with Baysian analysis. Part I. Theory[J]. Radiology，1993，186（2）：405-413.
[10] Siegelman S，Khouri N，LEO F. Solitary nodules：CT assessment[J]. Radiology，1986，160：319-327.
[11] 陈昆涛，何健垣，仇光禹. 肺空洞性病變的CT定量分析[J]. 实用医学影像杂志，2008，9（1）： 16-18.
[12] 肖湘生，洪应中. 胸膜凹陷征的X线表现和诊断价值[J].临床放射学杂志，1987，6（4）：169-172.
[13] Kim HY，Shim YM，KS Lee，et al. Persistent pulmonary nodular ground-glass opacity at thin-section CT：Histo-pathologic comparisons[J].Radiology，2007，245（1）：267-275.
[14] 孙奕波，滑炎卿. 孤立性肺结节的CT形态学诊断研究进展[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2013，（5）：2135-2139.
[15] Harders SW，Madsen HH，TR Rasmussen，et al. High resolution spiral CT for determining the malignant potential of solitary pulmonary nodules：Refining and testing the test[J].Acta Radiol，2011，52（4）：401-409.
（收稿日期：2016-11-24）
[关键词] 肺结节；三维重组；计算机体层成像；临床诊治
[中图分类號] R816.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）05-0089-03
肺癌是发病率、死亡率最高的癌症。2015年我国癌症新发病例数及死亡人数分别为429.2万例和281.4万例[1]。肺癌是目前病死率最高的恶性肿瘤，总体5年生存率不到15%，但早期肺癌经过合理治疗，5年生存率可提高到80%以上[2]。孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）是指肺内外周直径<3 cm的孤立性类圆形病灶，病灶一般不伴有肺不张、肺炎、卫星病灶和局部淋巴结肿大[3，4]。肺结节分为实性结节和非实性结节/亚实性结节。本地区由于经济不发达，人们对低剂量筛查肺癌的的意识不足，进行肺部影像学检查偶然发现的肺结节多为实性肺结节。本文旨在探讨128层CT三维重组技术对肺实性结节良恶性的诊断鉴别价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年12月～2016年6月在黄河三门峡医院进行体检或临床检查发现的实性孤立性肺结节50例。纳入标准：（1）肺实质内单发实质性结节，直径<3 cm，不伴肺不张、肺门及纵隔淋巴结肿大；（2）均进行128层CT平扫及动态增强扫描；（3）经穿刺活检或手术病理证实。其中男21例，女29例，年龄42～87岁，平均年龄（62.76±10.7）岁。
1.2 仪器与材料
采用Phillips Brilliance 64 nano128层螺旋CT机；MEDRAD双筒高压注射器；Phillips EBW4.2工作站。欧苏碘海醇（350 mgI/mL）注射液（扬子江药业集团）。
1.3 方法
患者先行CT平扫，扫描范围从胸廓入口至肋膈角平面，平静呼吸下屏气扫描。扫描参数：120 KV，180 mAs，层厚5 mm。常规轴位图像层厚5 mm，层间距5 mm。将扫描原始图像重建为层厚0.625 mm，层间距0.625 mm的薄层图像，传输到飞利浦EBW4.5工作站对薄层图像进行多面重组（MPR）、容积重现（VR）等三维重建后处理，显示肺结节形态特征、结节与支气管、胸膜的关系等。
1.4 观察指标
由两位高年资影像诊断医师采用双盲法阅片，评价轴位片、MPR、VR等显示肺结节的影像学特征：分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管征等的显示率。
1.5 统计学方法
将本次研究数据采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病理类型
50例实性肺结节中恶性结节45例：鳞癌33例、腺癌4例、小细胞未分化癌4例、腺鳞癌2例、类癌1例、转移性肝细胞癌1例。良性结节5例：错构瘤1例、结核球1例、机化性肺炎2例、炎性肉芽肿1例。
2.2常规轴位图像与薄层三维重建在显示肺结节影像学特征的比较
三维重建显示分叶征、毛刺征、支气管征、血管集束征的数量高于常规轴位显示的数量，特别是支气管征、血管集束征的显示明显多于轴位，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 良恶性实性肺结节的影像学特征比较
本组病例恶性肺结节在分叶征、毛刺征、血管集束征的检出率高于良性肺结节。特别是分叶征和毛刺征的检出率分别高达84.4%、62.2%，良性结节的分叶征和毛刺征的检出率分别为40.0%、0.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。空泡征、胸膜凹陷征、支气管征良恶性结节的检出差别无统计学意义。见表2。
3 讨论
肺结节通常在体检或因其他原因拍片偶然发现，其中一小部分为早期肺癌。肺癌的早期诊断可明显提高患者的生存率，良性病变的确诊可避免不必要的手术风险。形成肺结节的病因多种多样，仅良性病因就达20种[5]，因此肺结节的影像学表现不尽相同。良恶性的结节影像学表现有差别也有交叉，对于肺结节的影像学诊断提出很大的挑战。
常规CT轴位扫描的层厚多为5 mm，对实性肺结节的细微影像学征象显示不佳，对结节的良恶性判别造成影响。128层CT使用高性能探测器，扫描时间缩短，图像质量提高。本研究中主要应用了CT三维重建技术中的MPR和VR技术。由于重建薄层图像的层厚为0.625 mm，多平面重组（MPR）达到各项同性，可以在冠状位、矢状位或任意斜面清晰显示肺结节的分叶征、胸膜凹陷征、支气管征等影像学征象（图1、2、3）。容积重现技术（VR）由于利用了全部容积数据，能三维显示病变的整体形态、病变的影像学细节、邻近结构的变化（图4）。
本研究中，三维重建显示的分叶征、毛刺征、支气管征、血管集束征的数量高于常规轴位显示的数量，特别是支气管征、血管集束征的显示明显多于轴位，可能由于支气管、血管走行较少平行于轴位，必须利用MPR、VR多方位观察才能达到诊断要求。单独评估轴位图像时有可能遗漏有重要价值的影像学征象。 大量研究结果显示恶性肺结节分叶征、毛刺征、血管集束征的出现率高于其他性质的肺结节。本研究中肺结节影像学特征良恶性病变的检出率有显著差异性。在周围型肺癌CT诊断上，分叶征具特征性，出现率达76.9%～90%[6-8]。本组研究中恶性结节的分叶征出现率高达84.4%，显著高于良性结节40%，是实性肺结节检出率最高的征象。尽管分叶征是周围型肺癌较有特征性的征象之一，但部分结核球及良性肿瘤也可产生分叶，因此需结合其它征象综合分析。毛刺征是原发性肺癌最具特异性的形态特征，阳性预测值大约90%[9]。Siegelman S等[10]研究，具有毛刺征的孤立性肺结节88.5%均是恶性的。本研究中恶性肺结节毛刺征的检出百分比为62.2%，而良性结节无一例毛刺征，表明毛刺征在鉴别肺结节良恶性时有重要价值。
典型胸膜凹陷征对周围型肺癌有重要的阳性诊断价值[11，12]。本研究中恶性结节胸膜凹陷征的检出百分比为55.6%，良性结节2例表现出胸膜凹陷征，为结核球，两者差异无统计学意义。支气管征在良恶性肺结节组间无明显差异。本组研究中空泡征良恶性结节的出现率无显著差异，但对良恶性肺结节鉴别诊断具有一定价值。恶性SPN多表现为散在分布的小空泡，多见于腺鳞癌、腺癌[13]。良性SPN多表现为蜂窝状小空泡，主要见于结核瘤和肺脓肿[14]。空泡征要结合MPR以排除垂直于或斜形走行在结节内的支气管所形成的假象。本研究显示恶性肺结节血管集束征的出现率为35.6%，良性结节的出现率为20.0%，两者无显著差异。有学者研究血管集束征在恶性SPN的发生率为54%，在良性SPN中的出现率为31%[15]。
本研究从实性肺结节多种影像学特征中选取“分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管征、空泡征”等六项最具有诊断价值的指标，简化评价项目。在肺结节的诊断中，分叶征和毛刺征是最重要的影像学征象，利用128层CT的薄层图像后处理能够较常规CT平扫显示更全面的实性肺结节的影像学特征，降低相关影像学特征的阴性率，帮助CT诊断医师在工作中快速、准确、高效地评价实性肺结节病变。
参考文献
[1] Wanqing Chen，Rongshou Zheng，Peter D，et al. Cancer statistics in China，2015[J]. CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.
[2] Varoli F，Vergani C，Caminit R，et al. Management of solitary pulmonary nodule[J]. European Journal Cardio-Thoracic Surgery，2008，33（3）：461-465.
[3] Khan A. ACR appropriateness criteria on solitary[J]. Journal of the American College of Radiology，2007，4（3）：152-155.
[4] Austin JH，Muller NL，Friedman PJ，et al. Glossary of terms for CT of the lungs：Recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society[J]. Radiology，1996，200（2）：327-331.
[5] Alpert JB，Lowry CM，JP Ko，et al. Imaging the solitary pulmonary nodule[J]. Clin Chest Med，2015，36（2）：161-178.
[6] 韩玉成，郎志瑾，张连君，等. 高分辨力CT对周围型小肺癌的诊断价值[J]. 中华放射学杂志，1994，28（11）：737-740.
[7] 李惠民，肖湘生. 肺结节CT影像评价[J]. 中国医学计算机成像杂志，2001，7（1）：30-41.
[8] 蒋涛，石木兰，吕宁等. 孤立性肺结节的高分辨CT扫描[J]. 中华肿瘤杂志，1998，20（3）：216-218.
[9] Gurnery JW. Determining the likelihood of malignancy in solitary pulmonary nodules with Baysian analysis. Part I. Theory[J]. Radiology，1993，186（2）：405-413.
[10] Siegelman S，Khouri N，LEO F. Solitary nodules：CT assessment[J]. Radiology，1986，160：319-327.
[11] 陈昆涛，何健垣，仇光禹. 肺空洞性病變的CT定量分析[J]. 实用医学影像杂志，2008，9（1）： 16-18.
[12] 肖湘生，洪应中. 胸膜凹陷征的X线表现和诊断价值[J].临床放射学杂志，1987，6（4）：169-172.
[13] Kim HY，Shim YM，KS Lee，et al. Persistent pulmonary nodular ground-glass opacity at thin-section CT：Histo-pathologic comparisons[J].Radiology，2007，245（1）：267-275.
[14] 孙奕波，滑炎卿. 孤立性肺结节的CT形态学诊断研究进展[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2013，（5）：2135-2139.
[15] Harders SW，Madsen HH，TR Rasmussen，et al. High resolution spiral CT for determining the malignant potential of solitary pulmonary nodules：Refining and testing the test[J].Acta Radiol，2011，52（4）：401-409.
（收稿日期：2016-11-24）