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摘要：目的：分析影响我县慢性病管理效果的相关因素，并制定相应措施。方法：通过对2013年我县高血压和糖尿病管理情况及控制率分析，从中找出其主要影响因素在于：患者认识不足而拒绝治疗，患者服药不规律，未做好危险因素的控制，以及随访管理的医生责任心有待提高。2014年针对存在的具体问题采取了相应的对策措施。结果：提升了村医业务能力和责任心，全县慢性病管理效果得到提高，高血压控制率为60.96%，比年初提高了8.75个百分点；糖尿病控制率为52.48%，比年初提高了7.43个百分点。结论：通过分析我县慢性病管理中存在问题和制定相应对策，取得了很好效果，为我县基本公共卫生服务项目的更好落实起到了积极的促进作用。
关键词：基本公共卫生服务项目；慢性病；管理效果；
在基本公共卫生服务项目中，对高血压和2型糖尿病等慢性病的管理工作是其项目内容之一，如何评价对高血压和2型糖尿病等患者的管理效果，是衡量该项目工作开展成效的关键。国家基本公共卫生服务规范2011版中是以慢性病控制率来衡量其管理效果的，即高血压（或糖尿病）控制率=最后一次随访管理时血压（或血糖）得到控制的人数/辖区内所管理的高血压（或糖尿病）人数×100%。
我省2014年高血压的控制率要求达到60%以上，糖尿病的控制率要求达到50%以上。为了了解和掌握我县高血压和糖尿病的管理效果，为制定慢病管理工作方案提供依据，我县在2013年年底对全县各乡镇、街道及社区高血压和糖尿病的控制率进行了调查，其调查结果为：高血压控制率为52.21%，糖尿病控制率为45.05%，离2014年度控制目标还有一定距离。为此，我县就2013年慢性病管理控制率未达标问题进行了原因分析，并针对分析结果拟定了相应的工作措施，作为2014年年初工作方案的重要举措加以实施。
1.原因分析
1.1患者认识不足，拒绝治疗 大部分中、老年患者对高血压和糖尿病防治知识缺乏，对相关疾病认识不足，认为自己还没有感觉哪里不舒服，就不用吃药，也不注重生活方式的调理，导致血压、血糖得不到控制。
1.2患者服药不规律 部分服药患者，在服药控制血压、血糖的过程中存在误区，认为只要服药将血压、血糖控制下来了就可以停药了，等血压、血糖升高了再服药。这样，患者的血压、血糖就得不到一个长期平稳的控制，时高时低，达不到控制效果。
1.3未做好危险因素的控制，未采取健康生活方式 部分患者不重视危险因素的控制，如高血压患者需要戒烟限酒、控油限盐，糖尿病患者需要戒烟戒酒、控制饮食等，各种危险因素未得到较好控制，未按照医生的指导采取健康生活方式，在较大程度上影响了患者血压和血糖的控制。
1.4随访管理的医生责任心不强 部分村医责任心不够强，对患者进行随访管理时，是为完成随访而随访，没有尽到应有的工作职责，未认真开展随访健康指导。如患者血压、血糖超过正常值时，要指导患者服药治疗，或联合用药，或调整剂量剂次，或坚持规律服药等；在连续两次随访血压或血糖大于正常值时，要指导患者转诊等。导致患者未能按照相关要求对血压或血糖加以控制。
2.采取相应措施
从以上原因分析，我们总结出要采取的措施就是：通过提高随访医生的责任心，有效调动其积极性，其次是进一步加强对患者的健康教育，从这两方面着手。
2.1提高随访医生的责任心及工作能力
慢性病的管理工作主要是依靠村（居）卫生室医生开展，村医责任心的强与不强，直接影响到对随访管理的效果，所以加强村医的绩效管理，提高其工作责任心至关重要。
2.1.1加强村医思想教育，提高其工作责任心 由于村（居）卫生室所涉及的工作内容是多方面的，村医所承担的工作较多，任务较重，在开展相关工作包括慢性病患者的随访管理时，难免会造成工作懈怠、责任心不强的现象，所以必须重视村医的思想教育，加强政治学习，提高思想认识，使他们认识到基层医务人员的职责及社会价值，培养良好医德医风。
2.1.2加强业务培训，提高公共卫生服务能力 通过县乡两级定期开展培训、电话及网络咨询、县级业务人员针对各方面存在的问题深入基层开展现场指导等方式，提高基层业务人员的服务水平和服务能力。
2.1.3加强对村级工作的绩效管理，促使村级医生把工作落到实处
村（居）卫生室医生所开展的基本公共卫生服务项目工作，必须在县、乡两级的督促指导下完成，确保项目工作达到目标要求，乡级按月开展督导，按季度实施绩效考核；县级按季度开展督导考核，考核结果与管理经费挂钩；通过督促指导和绩效考核，来促进村医对工作的完成效果，从而提高服务质量。
2.2利用常規健康教育宣传方式有针对性地开展宣传活动
2.2.1针对识文化的患者，重点开展有针对性的多种形式的健康教育宣传。在开展卫生宣传日主题活动或为患者随访管理时，从发放宣传资料及讲解高血压和糖尿病等防治知识，到邀请观看慢病防治知识播放视频及参与健康讲座，到开展一对一的个性化的健康教育及个性化指导，将该部分人群逐步培养为慢病防治宣传的热心参与者，甚至成为慢病管理小组的健康指导员，通过他们去影响周围的其他人群。最终达到提高慢性病防治知识知晓率的目的。
2.2.2针对不识文化的患者，特别是中老年人，采取不同的宣传方式。在调查中我们发现，往往拒绝服药、不配合治疗的患者是那些不识文化的中老年患者，做好这一部分人群的健康教育工作，对提高慢性病控制率十分重要。于是我们发动村医采取邀请邻居或熟人中的慢病防治宣传热心参与者到其家中开展面对面宣传教育，通过热心参与者的现身说法逐步转变其观念，再邀请其参与观看慢病防治宣传视频和健康教育讲座活动，甚至参加慢病管理小组活动；同时，对其家中有文化的子女进行宣传教育，通过子女的劝导可起到较为有效的宣传效果；另外，在患者发病到村卫生室或乡卫生院就诊时，可通过医务人员的耐心劝导作讲解等，使他们不断提高认识，从而改变思想态度，最终接受基本公共卫生服务慢病项目的规范管理。 2.3注重开展个体化健康教育活动
个体化健康教育是针对具体的慢病个体对象开展有针对性的、可操作的健康教育。在基本公共卫生服务重点人群的管理中，加强个体化健康教育工作，对促进慢性病管理、提高其控制率具有十分重要的作用。为此，在做好常规宣传教育的同时，我们加强了个体化健康教育工作，在一定程度上提高了健康教育的质量。做好个体化健康教育工作主要通过以下两种方式实现：
2.3.1开展好门诊就诊个体化健康教育，就是患者发病后到门诊就诊时，涉及建档管理的高血压、糖尿病患者，借机开展个体化健康教育，通过对现有病情的了解、检查和评估，对患者有针对性的开展个体化健康教育，开具健康教育处方，在用药、饮食和健康生活方式等方面作综合指导。
2.3.2利用季度随访管理开展个体化健康教育，就是按照服务规范要求，在每季度村医开展入户随访管理时，对随访对象有针对性的开展个体化健康教育，同样通过对慢性病患者现有病情了解、检查和评估，作出综合的个体化健康教育指导。
2.4 为提高我县基本公共卫生服务慢性病管理的实施效果，我县2014年着重在加强村医培训和促进健康教育方面作了积极努力：
2.4.1加强村级卫生室人员培训，包括思想教育和業务学习。我县共25个乡镇（街道）和2个社区，采取两级培训方式，即县级培训乡级，而乡级培训村级。经统计，2014年各乡（镇、街道）卫生院和社区卫生服务中心组织村医培训，除每月例会外，平均组织完成了3次综合培训，共培训人数1326人次，与2013年相比增加了312人次。
2.4.2加强对患者的健康教育工作。一是2014年全县加大了健康教育工作力度，无论发放宣传资料、播放音像资料、更换健康教育宣传栏内容次数，或是开展健康主题日咨询活动、举办健康教育讲座、开展个体化健康教育等，与2013年相比，各项活动都得到了加强和提高。二是将识文化的患者培养成为慢病防治宣传的热心参与者或健康指导员，全县共创建慢病管理小组95个，发展热心参与者和健康指导员共595人；同时对绝大多数患者家中有文化的子女进行宣传教育，再通过子女来劝导不识文化的患者接受教育。如此创新工作，在传播慢病防控知识和转变患者思想观念等方面起到了非常有效的作用。
3、取得的成果
3.1村（居）卫生室医生思想水平得到了提高，业务能力得到了提升，工作责任心得到了加强。
3.2基本公共卫生服务项目工作得到了较好开展，特别是在高血压和糖尿病随访管理方面，服务质量得到了加强，使得患者血压和血糖控制率得到明显提高。经2014年底全县随机抽样调查，高血压控制率为60.96%，比年初提高了8.75个百分点；糖尿病控制率为52.48%，比年初提高了7.43个百分点。
4、工作体会
提高基本公共卫生服务项目实施效果，特别是提高高血压和糖尿病等慢性病患者的控制率，必须做好两个方面的工作：一是加强对患者的健康教育，通过健康教育工作的开展，使不同人群、不同群体、在不同方式健康教育的影响下，真正了解和认识到高血压和糖尿病等慢性病的发病原因，掌握相关防控知识，积极做好自身保健。已患上病的高血压和糖尿病患者，能认识到疾病的危害，主动配合随访医生的指导，注意健康生活方式，按时规律服药，经常监测了解血压、血糖控制情况，使病情得到稳定控制。二是提高基层医生，特别是村（居）卫生室医生的工作责任心，对做好基本公共卫生服务项目工作有极其重要的作用，只有加强村（居）卫生室医生的思想教育，提高其工作责任感，才能够使他们认真负责、积极工作。
参考文献：
[1]国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
[2]孙良先，刘涛，王定明。贵州省基本公共卫生服务项目技术指南，贵阳：贵州科技出版社，2012.6，84-90.
关键词：基本公共卫生服务项目；慢性病；管理效果；
在基本公共卫生服务项目中，对高血压和2型糖尿病等慢性病的管理工作是其项目内容之一，如何评价对高血压和2型糖尿病等患者的管理效果，是衡量该项目工作开展成效的关键。国家基本公共卫生服务规范2011版中是以慢性病控制率来衡量其管理效果的，即高血压（或糖尿病）控制率=最后一次随访管理时血压（或血糖）得到控制的人数/辖区内所管理的高血压（或糖尿病）人数×100%。
我省2014年高血压的控制率要求达到60%以上，糖尿病的控制率要求达到50%以上。为了了解和掌握我县高血压和糖尿病的管理效果，为制定慢病管理工作方案提供依据，我县在2013年年底对全县各乡镇、街道及社区高血压和糖尿病的控制率进行了调查，其调查结果为：高血压控制率为52.21%，糖尿病控制率为45.05%，离2014年度控制目标还有一定距离。为此，我县就2013年慢性病管理控制率未达标问题进行了原因分析，并针对分析结果拟定了相应的工作措施，作为2014年年初工作方案的重要举措加以实施。
1.原因分析
1.1患者认识不足，拒绝治疗 大部分中、老年患者对高血压和糖尿病防治知识缺乏，对相关疾病认识不足，认为自己还没有感觉哪里不舒服，就不用吃药，也不注重生活方式的调理，导致血压、血糖得不到控制。
1.2患者服药不规律 部分服药患者，在服药控制血压、血糖的过程中存在误区，认为只要服药将血压、血糖控制下来了就可以停药了，等血压、血糖升高了再服药。这样，患者的血压、血糖就得不到一个长期平稳的控制，时高时低，达不到控制效果。
1.3未做好危险因素的控制，未采取健康生活方式 部分患者不重视危险因素的控制，如高血压患者需要戒烟限酒、控油限盐，糖尿病患者需要戒烟戒酒、控制饮食等，各种危险因素未得到较好控制，未按照医生的指导采取健康生活方式，在较大程度上影响了患者血压和血糖的控制。
1.4随访管理的医生责任心不强 部分村医责任心不够强，对患者进行随访管理时，是为完成随访而随访，没有尽到应有的工作职责，未认真开展随访健康指导。如患者血压、血糖超过正常值时，要指导患者服药治疗，或联合用药，或调整剂量剂次，或坚持规律服药等；在连续两次随访血压或血糖大于正常值时，要指导患者转诊等。导致患者未能按照相关要求对血压或血糖加以控制。
2.采取相应措施
从以上原因分析，我们总结出要采取的措施就是：通过提高随访医生的责任心，有效调动其积极性，其次是进一步加强对患者的健康教育，从这两方面着手。
2.1提高随访医生的责任心及工作能力
慢性病的管理工作主要是依靠村（居）卫生室医生开展，村医责任心的强与不强，直接影响到对随访管理的效果，所以加强村医的绩效管理，提高其工作责任心至关重要。
2.1.1加强村医思想教育，提高其工作责任心 由于村（居）卫生室所涉及的工作内容是多方面的，村医所承担的工作较多，任务较重，在开展相关工作包括慢性病患者的随访管理时，难免会造成工作懈怠、责任心不强的现象，所以必须重视村医的思想教育，加强政治学习，提高思想认识，使他们认识到基层医务人员的职责及社会价值，培养良好医德医风。
2.1.2加强业务培训，提高公共卫生服务能力 通过县乡两级定期开展培训、电话及网络咨询、县级业务人员针对各方面存在的问题深入基层开展现场指导等方式，提高基层业务人员的服务水平和服务能力。
2.1.3加强对村级工作的绩效管理，促使村级医生把工作落到实处
村（居）卫生室医生所开展的基本公共卫生服务项目工作，必须在县、乡两级的督促指导下完成，确保项目工作达到目标要求，乡级按月开展督导，按季度实施绩效考核；县级按季度开展督导考核，考核结果与管理经费挂钩；通过督促指导和绩效考核，来促进村医对工作的完成效果，从而提高服务质量。
2.2利用常規健康教育宣传方式有针对性地开展宣传活动
2.2.1针对识文化的患者，重点开展有针对性的多种形式的健康教育宣传。在开展卫生宣传日主题活动或为患者随访管理时，从发放宣传资料及讲解高血压和糖尿病等防治知识，到邀请观看慢病防治知识播放视频及参与健康讲座，到开展一对一的个性化的健康教育及个性化指导，将该部分人群逐步培养为慢病防治宣传的热心参与者，甚至成为慢病管理小组的健康指导员，通过他们去影响周围的其他人群。最终达到提高慢性病防治知识知晓率的目的。
2.2.2针对不识文化的患者，特别是中老年人，采取不同的宣传方式。在调查中我们发现，往往拒绝服药、不配合治疗的患者是那些不识文化的中老年患者，做好这一部分人群的健康教育工作，对提高慢性病控制率十分重要。于是我们发动村医采取邀请邻居或熟人中的慢病防治宣传热心参与者到其家中开展面对面宣传教育，通过热心参与者的现身说法逐步转变其观念，再邀请其参与观看慢病防治宣传视频和健康教育讲座活动，甚至参加慢病管理小组活动；同时，对其家中有文化的子女进行宣传教育，通过子女的劝导可起到较为有效的宣传效果；另外，在患者发病到村卫生室或乡卫生院就诊时，可通过医务人员的耐心劝导作讲解等，使他们不断提高认识，从而改变思想态度，最终接受基本公共卫生服务慢病项目的规范管理。 2.3注重开展个体化健康教育活动
个体化健康教育是针对具体的慢病个体对象开展有针对性的、可操作的健康教育。在基本公共卫生服务重点人群的管理中，加强个体化健康教育工作，对促进慢性病管理、提高其控制率具有十分重要的作用。为此，在做好常规宣传教育的同时，我们加强了个体化健康教育工作，在一定程度上提高了健康教育的质量。做好个体化健康教育工作主要通过以下两种方式实现：
2.3.1开展好门诊就诊个体化健康教育，就是患者发病后到门诊就诊时，涉及建档管理的高血压、糖尿病患者，借机开展个体化健康教育，通过对现有病情的了解、检查和评估，对患者有针对性的开展个体化健康教育，开具健康教育处方，在用药、饮食和健康生活方式等方面作综合指导。
2.3.2利用季度随访管理开展个体化健康教育，就是按照服务规范要求，在每季度村医开展入户随访管理时，对随访对象有针对性的开展个体化健康教育，同样通过对慢性病患者现有病情了解、检查和评估，作出综合的个体化健康教育指导。
2.4 为提高我县基本公共卫生服务慢性病管理的实施效果，我县2014年着重在加强村医培训和促进健康教育方面作了积极努力：
2.4.1加强村级卫生室人员培训，包括思想教育和業务学习。我县共25个乡镇（街道）和2个社区，采取两级培训方式，即县级培训乡级，而乡级培训村级。经统计，2014年各乡（镇、街道）卫生院和社区卫生服务中心组织村医培训，除每月例会外，平均组织完成了3次综合培训，共培训人数1326人次，与2013年相比增加了312人次。
2.4.2加强对患者的健康教育工作。一是2014年全县加大了健康教育工作力度，无论发放宣传资料、播放音像资料、更换健康教育宣传栏内容次数，或是开展健康主题日咨询活动、举办健康教育讲座、开展个体化健康教育等，与2013年相比，各项活动都得到了加强和提高。二是将识文化的患者培养成为慢病防治宣传的热心参与者或健康指导员，全县共创建慢病管理小组95个，发展热心参与者和健康指导员共595人；同时对绝大多数患者家中有文化的子女进行宣传教育，再通过子女来劝导不识文化的患者接受教育。如此创新工作，在传播慢病防控知识和转变患者思想观念等方面起到了非常有效的作用。
3、取得的成果
3.1村（居）卫生室医生思想水平得到了提高，业务能力得到了提升，工作责任心得到了加强。
3.2基本公共卫生服务项目工作得到了较好开展，特别是在高血压和糖尿病随访管理方面，服务质量得到了加强，使得患者血压和血糖控制率得到明显提高。经2014年底全县随机抽样调查，高血压控制率为60.96%，比年初提高了8.75个百分点；糖尿病控制率为52.48%，比年初提高了7.43个百分点。
4、工作体会
提高基本公共卫生服务项目实施效果，特别是提高高血压和糖尿病等慢性病患者的控制率，必须做好两个方面的工作：一是加强对患者的健康教育，通过健康教育工作的开展，使不同人群、不同群体、在不同方式健康教育的影响下，真正了解和认识到高血压和糖尿病等慢性病的发病原因，掌握相关防控知识，积极做好自身保健。已患上病的高血压和糖尿病患者，能认识到疾病的危害，主动配合随访医生的指导，注意健康生活方式，按时规律服药，经常监测了解血压、血糖控制情况，使病情得到稳定控制。二是提高基层医生，特别是村（居）卫生室医生的工作责任心，对做好基本公共卫生服务项目工作有极其重要的作用，只有加强村（居）卫生室医生的思想教育，提高其工作责任感，才能够使他们认真负责、积极工作。
参考文献：
[1]国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
[2]孙良先，刘涛，王定明。贵州省基本公共卫生服务项目技术指南，贵阳：贵州科技出版社，2012.6，84-90.