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【摘 要】目的：探讨耐高压PICC置管患者的护理。方法：56例患者使用耐高压PICC，置管成功后精心严格的护理。结果：56例患者全部置管成功，均完成预期治疗后拔管且导管应用效果良好。结论：超声引导下置入耐高压PICC，提高了置管成功率，安全性高，真正实现“一针式”完成肿瘤患者全部静脉治疗，提升患者的生活质量。
【关键词】耐高压；PICC；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0349-01
耐高压注射型经外周置入的中心静脉导管（power peripherally inserted central catheter）2004年开始在美国使用，该导管可满足高压注射的需要，最大输注速度可达5ml/s，有单腔、双腔、三腔导管，可按需选择，双腔、三腔导管可同时监测中心静脉压和多通道同时给药。适用于需要多次增强CT扫描时注射造影剂以明确诊断和（或）评价疾病治疗效果的患者，如肿瘤、心脏病发作、脑血管疾病患者等，还适用于需行重症监护的患者，如急性创伤、休克、颅脑损伤等。[1-2]2011年3月至2013年1月，我科对56例有特殊静脉治疗需求的肿瘤患者置入了耐高压注射型PICC （双腔）导管，在完成静脉治疗的同时，满足监测中心静脉压或高压注射造影剂、多通道叠加给药的治疗需求，取得了满意效果，现报告如下。
1、临床资料
1.1 一般资料 2011年3月至2013年1月我科56例患者实施了耐高压PICC 置管术，其中女性36例，男性20例，胃癌23例，直肠癌19例，结肠癌12例，肠瘘2例，年龄41-75岁。均置入巴德公司生产耐高压注射型PICC导管双腔5Fr导管。
2、操作配合
2.1 用物准备
便携式床旁超声诊断仪（高频探头5MH z-10MHz）1台，巴德5Fr双腔耐高压注射型PICC导管（含塞丁格套件），超声导引系统专用导针套件（20G或21G）， 超声探查耦合剂。PICC专用穿刺护理包1个，2%利多卡因1支，12500U肝素钠注射液1 支，1ml 注射器1 副，20ml 注射器各2 副，500ml无菌生理盐水1瓶，止血带1条，弹力绷带1卷，75%酒精和0.5%洗必泰各1瓶。
2.2 训练患者练习头转向穿刺侧手臂方向，下颌尽量往肩部靠，送管时第二操作者可以协助患者做此动作，避免送管时导管异位的发生。
2.3 操作方法
2.3.1 患者去枕平卧，穿刺侧上臂外展，与躯干呈90°测量并记录臂围（肘窝上10cm）和置管长度（从穿刺点至右侧胸锁关节到第三肋间）；超声选择、显示贵要静脉穿刺位置并做好标记.
2.3.2 用75%酒精和0.5%洗必泰分别三遍常规消毒穿刺部位，（以穿刺点为中心范围大于10cm），铺无菌单，争取建立最大无菌屏障。超声探头头端涂以无菌耦合剂，套入无菌套放置在无菌单上待用。
2.3.3 穿刺者着隔离衣，铺无菌治疗车，将无菌物品开包置入车上，根据预先测量好的长度修剪好导管（耐高压注射型PICC导管为前端开口、尾端成型设计），用肝素盐水预冲导管的每个腔，并将延长管上拇指夹夹闭，有导丝的一腔不能夹闭拇指夹，用附在延长管上的滑轮夹闭，并用肝素盐水浸泡湿润导管。
2.3.4 采用超声引导结合改良塞丁格技术进行上臂置管。消毒局部皮肤后扎血带，在导针器引导下进针，见回血后送入导丝，松止血带，退出穿刺，局部麻醉，扩皮，旋入置管鞘，退出导丝和扩张器。送入耐高压注射型PICC导管（注意先关闭尾端拇指夹），达测定长度后退出并撕裂置管鞘。[3-4]撤出导管内导丝，关闭拇指夹。用20ml注射器抽满生理盐水连接任一管腔，打开拇指夹抽吸回血至延长管中，见回血后，脉冲冲管并正压封管。将肝素帽安装在导管各个管腔上，消毒穿刺点，涂抹皮肤保护膜，施乐扣固定，覆盖透明敷料，弹力绷带包扎。行胸部X线摄片定位，确定导管前端在右侧第三前肋间隙，做好记录。
3、护理方法
3.1 導管维护 ①置管后24/h要换药，并观察穿刺点周围情况，有无红肿，渗血，导管外露刻度，建立PICC维护手册，告知患者尽量穿宽松的衣服，可将丝袜前段剪掉，留约20cm套在手臂上加以保护。②置管侧手臂避免提10公斤以上的重物，保持局部清洁干燥，若敷贴有卷边，松动或自觉局部皮肤有红肿热痛等异常情况应及时告知医护人员，③患者治疗期间每5-7天由专业护理人员对PICC进行导管的冲洗，敷贴、思乐扣、肝素钠帽的更换。
3.2 注意事项 ①维护导管时严格无菌操作，导管避免酒精或含酒精的消毒剂进行消毒，以免增加导管的脆性。②注射全胃肠外营养（TPN）或其他大分子药物时，流速如小于30ml/h，需每8/h冲管1次，以保持导管通畅。 ③使用脉冲式冲管，正压封管，正压封管时边推注射器活塞边关闭导管末端夹子，减少堵管的发生。④选择合适的敷料做导管固定，本组患者均采用康惠儿水胶体敷料和多爱肤超薄敷料交替使用，减少了皮肤过敏反应。⑤静脉团注之前，造影剂需要加温到体温；实施静脉团注之前，在能进行静脉团注的紫色管腔抽回血，以脉冲方式冲洗导管，并正压封管再静脉团注。之后即刻逐一使用脉冲方式冲洗所有管腔，并用肝素生理盐水依次正压封管；静脉团注前要检查PICC穿刺点刻度和头端位置，导管前端必须进入上腔静脉底端和右心房开口处（右心耳处），防止高压注射时的突然异位产生的上腔静脉损伤。不能超过5ml/s的最大流速限制。确保加压注射器设置的最大压强不超过300psi（磅/平方英寸）。[5]
4、体会
在超声引导下置入耐高压PICC导管不仅是一个安全的护理新技术，即满足外科手术患者术中输注液体或血制品的流速要求，术后可用于监测中心静脉压，无需再置入中心静脉导管来监测中心静脉压，这“一针式”给术后行化疗的患者建立了后续治疗通路，保证静脉给药的安全，提高治疗效果，改善了患者的生活质量。
参考文献
[1] Santolucito JB.Role of peripherally inserted catheters in the treatmentof the critically-ill[J]. Journal of Vascular Access Devices ，2007 ，12（4 ） ：208-217.
[2] Giacomo MD. Comparison of three peripherally inserted central catheters：pilot study[J]. British Journal of Nursing，2009，18（1）：8-16.
[3] 陈影洁，陈春闲，简黎.B超引导下运用改良塞丁格技术置入PICC的应用[J].护理实践与研究，2009，6（10）：102-103.
[4] McPherson DJ. Peripherally inserted central cathethers：what you shouldknow[J]. Nursing Critical Care，2008，3（3）：10-15.
[5]严云丽，左杰，孙学珍，张夏玲. 耐高压注射型PICC导管的临床应用及护理. Chin J Nurs， February2012， Vol 47， No.2 158-159
【关键词】耐高压；PICC；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0349-01
耐高压注射型经外周置入的中心静脉导管（power peripherally inserted central catheter）2004年开始在美国使用，该导管可满足高压注射的需要，最大输注速度可达5ml/s，有单腔、双腔、三腔导管，可按需选择，双腔、三腔导管可同时监测中心静脉压和多通道同时给药。适用于需要多次增强CT扫描时注射造影剂以明确诊断和（或）评价疾病治疗效果的患者，如肿瘤、心脏病发作、脑血管疾病患者等，还适用于需行重症监护的患者，如急性创伤、休克、颅脑损伤等。[1-2]2011年3月至2013年1月，我科对56例有特殊静脉治疗需求的肿瘤患者置入了耐高压注射型PICC （双腔）导管，在完成静脉治疗的同时，满足监测中心静脉压或高压注射造影剂、多通道叠加给药的治疗需求，取得了满意效果，现报告如下。
1、临床资料
1.1 一般资料 2011年3月至2013年1月我科56例患者实施了耐高压PICC 置管术，其中女性36例，男性20例，胃癌23例，直肠癌19例，结肠癌12例，肠瘘2例，年龄41-75岁。均置入巴德公司生产耐高压注射型PICC导管双腔5Fr导管。
2、操作配合
2.1 用物准备
便携式床旁超声诊断仪（高频探头5MH z-10MHz）1台，巴德5Fr双腔耐高压注射型PICC导管（含塞丁格套件），超声导引系统专用导针套件（20G或21G）， 超声探查耦合剂。PICC专用穿刺护理包1个，2%利多卡因1支，12500U肝素钠注射液1 支，1ml 注射器1 副，20ml 注射器各2 副，500ml无菌生理盐水1瓶，止血带1条，弹力绷带1卷，75%酒精和0.5%洗必泰各1瓶。
2.2 训练患者练习头转向穿刺侧手臂方向，下颌尽量往肩部靠，送管时第二操作者可以协助患者做此动作，避免送管时导管异位的发生。
2.3 操作方法
2.3.1 患者去枕平卧，穿刺侧上臂外展，与躯干呈90°测量并记录臂围（肘窝上10cm）和置管长度（从穿刺点至右侧胸锁关节到第三肋间）；超声选择、显示贵要静脉穿刺位置并做好标记.
2.3.2 用75%酒精和0.5%洗必泰分别三遍常规消毒穿刺部位，（以穿刺点为中心范围大于10cm），铺无菌单，争取建立最大无菌屏障。超声探头头端涂以无菌耦合剂，套入无菌套放置在无菌单上待用。
2.3.3 穿刺者着隔离衣，铺无菌治疗车，将无菌物品开包置入车上，根据预先测量好的长度修剪好导管（耐高压注射型PICC导管为前端开口、尾端成型设计），用肝素盐水预冲导管的每个腔，并将延长管上拇指夹夹闭，有导丝的一腔不能夹闭拇指夹，用附在延长管上的滑轮夹闭，并用肝素盐水浸泡湿润导管。
2.3.4 采用超声引导结合改良塞丁格技术进行上臂置管。消毒局部皮肤后扎血带，在导针器引导下进针，见回血后送入导丝，松止血带，退出穿刺，局部麻醉，扩皮，旋入置管鞘，退出导丝和扩张器。送入耐高压注射型PICC导管（注意先关闭尾端拇指夹），达测定长度后退出并撕裂置管鞘。[3-4]撤出导管内导丝，关闭拇指夹。用20ml注射器抽满生理盐水连接任一管腔，打开拇指夹抽吸回血至延长管中，见回血后，脉冲冲管并正压封管。将肝素帽安装在导管各个管腔上，消毒穿刺点，涂抹皮肤保护膜，施乐扣固定，覆盖透明敷料，弹力绷带包扎。行胸部X线摄片定位，确定导管前端在右侧第三前肋间隙，做好记录。
3、护理方法
3.1 導管维护 ①置管后24/h要换药，并观察穿刺点周围情况，有无红肿，渗血，导管外露刻度，建立PICC维护手册，告知患者尽量穿宽松的衣服，可将丝袜前段剪掉，留约20cm套在手臂上加以保护。②置管侧手臂避免提10公斤以上的重物，保持局部清洁干燥，若敷贴有卷边，松动或自觉局部皮肤有红肿热痛等异常情况应及时告知医护人员，③患者治疗期间每5-7天由专业护理人员对PICC进行导管的冲洗，敷贴、思乐扣、肝素钠帽的更换。
3.2 注意事项 ①维护导管时严格无菌操作，导管避免酒精或含酒精的消毒剂进行消毒，以免增加导管的脆性。②注射全胃肠外营养（TPN）或其他大分子药物时，流速如小于30ml/h，需每8/h冲管1次，以保持导管通畅。 ③使用脉冲式冲管，正压封管，正压封管时边推注射器活塞边关闭导管末端夹子，减少堵管的发生。④选择合适的敷料做导管固定，本组患者均采用康惠儿水胶体敷料和多爱肤超薄敷料交替使用，减少了皮肤过敏反应。⑤静脉团注之前，造影剂需要加温到体温；实施静脉团注之前，在能进行静脉团注的紫色管腔抽回血，以脉冲方式冲洗导管，并正压封管再静脉团注。之后即刻逐一使用脉冲方式冲洗所有管腔，并用肝素生理盐水依次正压封管；静脉团注前要检查PICC穿刺点刻度和头端位置，导管前端必须进入上腔静脉底端和右心房开口处（右心耳处），防止高压注射时的突然异位产生的上腔静脉损伤。不能超过5ml/s的最大流速限制。确保加压注射器设置的最大压强不超过300psi（磅/平方英寸）。[5]
4、体会
在超声引导下置入耐高压PICC导管不仅是一个安全的护理新技术，即满足外科手术患者术中输注液体或血制品的流速要求，术后可用于监测中心静脉压，无需再置入中心静脉导管来监测中心静脉压，这“一针式”给术后行化疗的患者建立了后续治疗通路，保证静脉给药的安全，提高治疗效果，改善了患者的生活质量。
参考文献
[1] Santolucito JB.Role of peripherally inserted catheters in the treatmentof the critically-ill[J]. Journal of Vascular Access Devices ，2007 ，12（4 ） ：208-217.
[2] Giacomo MD. Comparison of three peripherally inserted central catheters：pilot study[J]. British Journal of Nursing，2009，18（1）：8-16.
[3] 陈影洁，陈春闲，简黎.B超引导下运用改良塞丁格技术置入PICC的应用[J].护理实践与研究，2009，6（10）：102-103.
[4] McPherson DJ. Peripherally inserted central cathethers：what you shouldknow[J]. Nursing Critical Care，2008，3（3）：10-15.
[5]严云丽，左杰，孙学珍，张夏玲. 耐高压注射型PICC导管的临床应用及护理. Chin J Nurs， February2012， Vol 47， No.2 158-159