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【摘要】 目的：研究早期应用运动再学习方案（ＭＲＰ）功能的影响。方法：选择４０例脑卒中患者分为康复组和对照组，各２０例。两组待生命体征稳定后４８小时进行康复治疗，对照组采用常规Bobath方法为主，辅助以Rood法、Brunnstrom促进法，进行上肢功能训练，1h/d ，6 次/周，连续4周。康复组采用MRP进行治疗，连续4周，训练一个月后对两组患者上肢功能进行Fugl-Meyer量表评分。结果：Fugl-Meyer评定在治疗前康复组与对照组无显著性差异（P＞0.05），治疗后一个月评分和对照组进行比较有显著性差异（P＜0.05），康复组明显高于对照组。结论：MRP的早期应用能明显提高上肢的运动功能。
【关键词】 早期；运动再学习方案；脑卒中；手功能
目前国内对脑卒中患者的康复治疗主要采用神经发育促进技术，简称为促进技术，是将神经发育学、神经生理学的基本原理和法则应用到治疗中。国内外很多学者主张应用运动再学习方案（motor relearning program，MRP）对脑卒中患者进行康复，用Fugl—Meyer量表进行功能评定，得到很多专家和学者的一致认同和肯定[1]。而早期应用MRP对上肢功能的恢复的研究较少，本文对这方面的研究进行探讨。
1对象与方法
1.1一般资料
选择2003年至2005年在我院神经内科住院的脑卒中患者40例，男31例，女9例;年龄45~70岁，病程少于一个月，均为初次发病，均符合第四届全国脑血管病会议的诊断标准[2]，排除轻、重型和严重认知障碍患者，MMSE量表评分为30分，文盲＞17分，小学程度＞20分，中学以上程度＞24分。经CT或MRI确诊。脑梗塞32例，脑出血8例， 40例患者随机分为康复组(20例，男15例，女5例)和对照组(20例，男16例，女4例)。两组的性别、年龄、病变性质比较差异均无限制性意义（P＞0.05），一般资料比较见表1
表1两组中风患者资料比较
1.2治疗方法
1.2.1对照组：采用常规Bobath方法为主，辅助以Rood法、Brunnstrom促进法对病人上肢进行训练：①患肢各关节各方向的被动运动；②床上良肢位摆放，如出现痉挛进行抗痉挛体位，定时翻身；③患侧肢体伸肌刺激手法诱发肌肉收缩，痉挛采用抑制手法，如牵拉肌腱、主动收缩、控制关键点等方法抑制肌张力。④按照神经发育顺序对病人进行翻身、转移等肢体功能训练。⑤OT和手功能训练。上述治疗2h/d，连续4周。
1.2.2MRP治疗组：①患肢各关节各方向的被动运动；②床上良肢位摆放，如出现痉挛进行抗痉挛体位，定时翻身；③卧位，早期在治疗者辅助下肩前屈90°、肘伸直的位置下，在80°-90°的小范围内练习姿势维持，在此位置上手臂的力臂最短，肌肉长度比较长，容易在离心收缩的情况下诱发收缩。④在治疗者的辅助下，将患手手腕放在额头上，固定肘关节，让病人练习肘关节伸展和屈曲，肘关节前伸时要避免肩后伸的肌肉收缩。⑤练习患手的前伸，在此过程前臂旋前和肩关节不能内旋，肩胛骨不允许后缩。⑥在辅助下练习手臂从水平位置到手腕放在额头上，再把手放回原位的控制。⑦用健手或治疗者给予辅助下，或将手腕伸出桌边，练习手指屈曲和放松。⑧在桌面上练习前臂的外旋，通过OT练习手指的对指和侧捏等精细功能和提高协调控制能力。训练时根据病人的功能情况，从辅助逐渐过渡到主动。在训练病人之前先分析这些动作基本成分和病人完成动作所缺少的成分，再对这些成分进行训练；在训练过程中要给予病人正确和不正确的视觉和语言反馈，因为完成某项任务需要同时多种感觉参与[3]，以上训练2h/d，连续4周。
1.3评测方法
1.3.1上肢运动功能评定：采用Fugl-Meyer运动量表（Fugl-Meyer motor assessment，FMA）进行评定[4]。此量表包括反射活动、屈肌伸肌协同运动、伴有协同运动的活动、脱离协同运动的活动、翻身亢进、腕稳定性、手指、协同运动与速度等方面的功能进行评分。完全无功能为0分，部分改善为1分，能引起反射或改善为2分，上肢33项，共66分。得分越多，功能就越高。
1.4统计学分析
统计处理采用SPSS10.0软件包分析，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异具有显著性意义。
2结果
两组患者治疗前后比较见表2。从表中可看出，治疗前两组Fugl-Meyer运动功能评分相近，差异均无显著性。经四周治疗后，两组患者评分都有所提高，康复组患者评分提高幅度更大，经 t检验两组差异有显著性(P＜0．01)。
表2 两组病人治疗前后FMA评分比较（x±s）
3讨论
脑卒中发生后神经功能可以部分或全部重新恢复，对中枢神经系统损伤后的恢复机制有很多理论：同侧支配理论、功能替代理论、脑的可塑性学说。其中以脑的可塑性学说为大多数人接受和承认[5]。脑可塑性和重组的主要条件是需要练习特定的活动，需要的越多，重组就更自动和更容易进行[6]；脑卒中患者的生命体征稳定，神经系统症状和体征48h内无加重，即可介入康复[7]，脑卒中患者的功能恢复情况与康复介入时间有关[8]，所以采用以大脑可塑性为理论基础，认为重获运动作业能力是一个学习过程的运动再学习技术来治疗脑卒中病人。
脑卒中患者上肢功能最大的影响因素是无力和协调障碍[9] 。MRP的训练重点在于有意识地练习特定的运动作业，建立病人对自己能力的认识以诱发肌肉活动和控制活动，以获得运动技巧，运动技巧是通过运动的组成构成的功能性协同作用完成的。一方面强调对患侧肢体肌肉进行非常早期特定的、有序的、控制训练和预防肌肉挛缩及相关的长度改变，同时强调减少过度使用健侧上肢和减少患侧肢体不必要的肌肉活动。越来越多的证据表明特异的、强化的训练，相关运动的反复练习，对上肢功能的恢复优于目前所用的方法[10]。
本研究显示：肩关节的功能在短时间恢复较慢，这可能与大脑皮层的支配区域有关[11]，同时也受到脑卒中患者上肢肌肉不协调收缩所有关。开始练习肩前伸要保持肘关节伸直，否则肘关节屈曲会形成以肩关节为支点，肘关节为轴的杠杆系统，前臂重量与长度形成肩关节内旋力距使维持肩关节前屈的肌群空间顺序和先后顺序发生改变，增加动作成分和学习难度。MRP治疗的另一重点是消除不必要的收缩。所谓的痉挛状态是肌肉硬度增加和肌肉挛缩所致，痉挛的出现会使病人习惯地使用优势肌群，加重肌肉不平衡。在练习手指的伸展功能时，嘱患者用健侧上肢辅助下去除重量使处于垂腕的情况下练习，可使屈指肌腱处于放松的位置上消除不必要收缩，同时减少了肌肉挛缩的几率，有利伸肌腱功能的恢复和动作的协调完成。MRP与Bobath方法、Rood法、Brunnstrom促进法等神经发育法都是在神经生理学的基础上发展起来的，但MRP更加强调作业练习的重要性[12]。据本研究结果：早期应用MRP能更好地提高脑卒中患者上肢FMA评分，这与相关报道的结果一致[13]。但由于研究样本例数较少，对有关的生物力学因素有待进一步研究。
参考文献
[1]Carr JH，Shepherd RB. A Motor Relerning Programme for Stroke [M].2nded.London：Heinenyunn Medical，1987.23-29.
[2]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，，1996，29；379-380.
[3]Bavelier D,Neville HJ.Cross-modal plasticity:where and how?Nat Rev Neurosci 2002;3(6)443-52.
[4]于兑生，挥晓平.运动疗法和作业疗法[M].第1北京：华夏出版社，2002.234-237
[5]黄东峰.临床康复医学[M].广东：汕头大学出版社，2004.115.
[6]黄永禧，徐本华主译。卡尔JH，谢泼德R.B.中风患者的运动再学习方案[M].北京：北京医科大学出版社，1999.
[7]胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创技术规范化治疗指南[M]北京：中国协和医科大学出版社.2003.264.
[8]FishDJ.Crussemeyer JA ,Kosta CS.lower extremity orthoses and applications for rehabilitation.Foot.Ankle.Clin 2001;6(2):341-69.
[9]李宏伟 运动再学习技术对脑卒中患者上肢及手部运动功能恢复的影响.中国临床康复 20059（9）163.
[10]Bohannon RW，Walsh S，Joseph MC.Orsinal and timed balance measurements rehability and validity in patientswith stroke.Clin Rehabil 1993；11（7）：9.
[11]王文清，段一娜，王宏卫，谢睿智，徐利，冯晶晶，方鑫洋，姚艳华，黄武，刘亚梅。强制性使用运动疗法对脑梗死患者上肢运动模式和手功能的影响[J]中国临床康复 2008 23（3）231.
[12]李海峰，王俊华，冯金彩，高峰 运动再学习疗法在脑卒中早期康复中的应用[J]中国临床康复 2005 9（29）1.
[13]何祥.脑卒中病损评定[J].中国临床康复 2002 6（9）：1246-8.
【关键词】 早期；运动再学习方案；脑卒中；手功能
目前国内对脑卒中患者的康复治疗主要采用神经发育促进技术，简称为促进技术，是将神经发育学、神经生理学的基本原理和法则应用到治疗中。国内外很多学者主张应用运动再学习方案（motor relearning program，MRP）对脑卒中患者进行康复，用Fugl—Meyer量表进行功能评定，得到很多专家和学者的一致认同和肯定[1]。而早期应用MRP对上肢功能的恢复的研究较少，本文对这方面的研究进行探讨。
1对象与方法
1.1一般资料
选择2003年至2005年在我院神经内科住院的脑卒中患者40例，男31例，女9例;年龄45~70岁，病程少于一个月，均为初次发病，均符合第四届全国脑血管病会议的诊断标准[2]，排除轻、重型和严重认知障碍患者，MMSE量表评分为30分，文盲＞17分，小学程度＞20分，中学以上程度＞24分。经CT或MRI确诊。脑梗塞32例，脑出血8例， 40例患者随机分为康复组(20例，男15例，女5例)和对照组(20例，男16例，女4例)。两组的性别、年龄、病变性质比较差异均无限制性意义（P＞0.05），一般资料比较见表1
表1两组中风患者资料比较
1.2治疗方法
1.2.1对照组：采用常规Bobath方法为主，辅助以Rood法、Brunnstrom促进法对病人上肢进行训练：①患肢各关节各方向的被动运动；②床上良肢位摆放，如出现痉挛进行抗痉挛体位，定时翻身；③患侧肢体伸肌刺激手法诱发肌肉收缩，痉挛采用抑制手法，如牵拉肌腱、主动收缩、控制关键点等方法抑制肌张力。④按照神经发育顺序对病人进行翻身、转移等肢体功能训练。⑤OT和手功能训练。上述治疗2h/d，连续4周。
1.2.2MRP治疗组：①患肢各关节各方向的被动运动；②床上良肢位摆放，如出现痉挛进行抗痉挛体位，定时翻身；③卧位，早期在治疗者辅助下肩前屈90°、肘伸直的位置下，在80°-90°的小范围内练习姿势维持，在此位置上手臂的力臂最短，肌肉长度比较长，容易在离心收缩的情况下诱发收缩。④在治疗者的辅助下，将患手手腕放在额头上，固定肘关节，让病人练习肘关节伸展和屈曲，肘关节前伸时要避免肩后伸的肌肉收缩。⑤练习患手的前伸，在此过程前臂旋前和肩关节不能内旋，肩胛骨不允许后缩。⑥在辅助下练习手臂从水平位置到手腕放在额头上，再把手放回原位的控制。⑦用健手或治疗者给予辅助下，或将手腕伸出桌边，练习手指屈曲和放松。⑧在桌面上练习前臂的外旋，通过OT练习手指的对指和侧捏等精细功能和提高协调控制能力。训练时根据病人的功能情况，从辅助逐渐过渡到主动。在训练病人之前先分析这些动作基本成分和病人完成动作所缺少的成分，再对这些成分进行训练；在训练过程中要给予病人正确和不正确的视觉和语言反馈，因为完成某项任务需要同时多种感觉参与[3]，以上训练2h/d，连续4周。
1.3评测方法
1.3.1上肢运动功能评定：采用Fugl-Meyer运动量表（Fugl-Meyer motor assessment，FMA）进行评定[4]。此量表包括反射活动、屈肌伸肌协同运动、伴有协同运动的活动、脱离协同运动的活动、翻身亢进、腕稳定性、手指、协同运动与速度等方面的功能进行评分。完全无功能为0分，部分改善为1分，能引起反射或改善为2分，上肢33项，共66分。得分越多，功能就越高。
1.4统计学分析
统计处理采用SPSS10.0软件包分析，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异具有显著性意义。
2结果
两组患者治疗前后比较见表2。从表中可看出，治疗前两组Fugl-Meyer运动功能评分相近，差异均无显著性。经四周治疗后，两组患者评分都有所提高，康复组患者评分提高幅度更大，经 t检验两组差异有显著性(P＜0．01)。
表2 两组病人治疗前后FMA评分比较（x±s）
3讨论
脑卒中发生后神经功能可以部分或全部重新恢复，对中枢神经系统损伤后的恢复机制有很多理论：同侧支配理论、功能替代理论、脑的可塑性学说。其中以脑的可塑性学说为大多数人接受和承认[5]。脑可塑性和重组的主要条件是需要练习特定的活动，需要的越多，重组就更自动和更容易进行[6]；脑卒中患者的生命体征稳定，神经系统症状和体征48h内无加重，即可介入康复[7]，脑卒中患者的功能恢复情况与康复介入时间有关[8]，所以采用以大脑可塑性为理论基础，认为重获运动作业能力是一个学习过程的运动再学习技术来治疗脑卒中病人。
脑卒中患者上肢功能最大的影响因素是无力和协调障碍[9] 。MRP的训练重点在于有意识地练习特定的运动作业，建立病人对自己能力的认识以诱发肌肉活动和控制活动，以获得运动技巧，运动技巧是通过运动的组成构成的功能性协同作用完成的。一方面强调对患侧肢体肌肉进行非常早期特定的、有序的、控制训练和预防肌肉挛缩及相关的长度改变，同时强调减少过度使用健侧上肢和减少患侧肢体不必要的肌肉活动。越来越多的证据表明特异的、强化的训练，相关运动的反复练习，对上肢功能的恢复优于目前所用的方法[10]。
本研究显示：肩关节的功能在短时间恢复较慢，这可能与大脑皮层的支配区域有关[11]，同时也受到脑卒中患者上肢肌肉不协调收缩所有关。开始练习肩前伸要保持肘关节伸直，否则肘关节屈曲会形成以肩关节为支点，肘关节为轴的杠杆系统，前臂重量与长度形成肩关节内旋力距使维持肩关节前屈的肌群空间顺序和先后顺序发生改变，增加动作成分和学习难度。MRP治疗的另一重点是消除不必要的收缩。所谓的痉挛状态是肌肉硬度增加和肌肉挛缩所致，痉挛的出现会使病人习惯地使用优势肌群，加重肌肉不平衡。在练习手指的伸展功能时，嘱患者用健侧上肢辅助下去除重量使处于垂腕的情况下练习，可使屈指肌腱处于放松的位置上消除不必要收缩，同时减少了肌肉挛缩的几率，有利伸肌腱功能的恢复和动作的协调完成。MRP与Bobath方法、Rood法、Brunnstrom促进法等神经发育法都是在神经生理学的基础上发展起来的，但MRP更加强调作业练习的重要性[12]。据本研究结果：早期应用MRP能更好地提高脑卒中患者上肢FMA评分，这与相关报道的结果一致[13]。但由于研究样本例数较少，对有关的生物力学因素有待进一步研究。
参考文献
[1]Carr JH，Shepherd RB. A Motor Relerning Programme for Stroke [M].2nded.London：Heinenyunn Medical，1987.23-29.
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[6]黄永禧，徐本华主译。卡尔JH，谢泼德R.B.中风患者的运动再学习方案[M].北京：北京医科大学出版社，1999.
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[10]Bohannon RW，Walsh S，Joseph MC.Orsinal and timed balance measurements rehability and validity in patientswith stroke.Clin Rehabil 1993；11（7）：9.
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[13]何祥.脑卒中病损评定[J].中国临床康复 2002 6（9）：1246-8.