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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.304
临床资料
12年来术后胆漏患者26例,男19例,女7例; 年龄31～67岁;其中,肝创面胆管漏12例(其中原发性肝癌行肝叶切除6例,肝胆管结石行肝叶切除3例,胆囊癌附加肝叶切除的根治术2例),胆总管置放T管后漏4例(其中胆总管结石行胆总管切开取石T管引流2例,胆囊癌行胆囊癌根治加胆总管探查T管引流1例,慢性萎缩性胆囊炎行胆囊切除加胆总管切开T管引流1例),胆总管空肠吻合口3例(其中壶腹癌行胰十二指肠切除1例,肝内胆管结石行胆肠再吻合1例,反流性胆管炎、胆总管十二指肠吻合术后改行胆总管空肠吻合未置T形管1例),胆囊管残株漏3例(腹腔镜胆囊切除术1例,单纯胆囊切除2例)拔T管后胆漏2例(胆囊癌行根治术后1例,肝门部胆管癌行根治术后1例)胆囊床胆管瘘2例。
发现胆漏时间:术后3天内17例,术后1周5例,术后2周1例,术后6周1例。拔出T管后出现胆漏,其中1例在T管拔出后第2天因出现发热、腹痛行B超引导下穿刺证实;1例在拔管后4小时出现上述症状。胆漏量20～1050ml/日。
方法:①Ⅰ组:单纯行腹腔引流术,共11例。既发现胆漏后如原有腹腔引流,则继续保持引流通畅;如原无腹腔引流在B超引导下行腹腔穿刺置管引流。②Ⅱ组:既腹腔引流加ENBD组,共6例。在引流的基础上,分别发现在胆瘘后2～106天,常规ERCP下胆道造影,造影剂溢出胆管外处即为瘘口处,肝外胆管瘘则将鼻胆管置于肝内胆管,肝内胆管瘘则将鼻胆管置于接近瘘口的胆管内,外接负压引流袋。 ③Ⅲ组:腹腔引流加生长激素组,共5例。既经传统方法治疗10～60天后情况无显著改善的情况下,加用生长激素8U/日皮下注射,用药7～14天。④Ⅳ组:再次手术组,共4例。
结 果
除1例经传统治疗6周,胆漏控制后带管出院外,其余均在院内治愈,治愈率96.15%。但治愈时间不同,Ⅰ组中2周内7例(63.64%),3周内1例(9.09%),4周内2例(18.18%),未愈1例(9.09%)。Ⅱ组中行鼻胆管引流后2周内治愈5例(83.33%),3周内1例(16.67%)。Ⅲ组中使用生长激素后2周内治愈5例(100%)。Ⅳ组中2例术中发现胆瘘口(胆囊管残株、肝创面胆管),经处理(胆囊管结扎、创面胆管缝扎+胆总管探查T管引流)后治愈;1例行右三叶切除,术后2周探查,腹腔粘连严重,胆总管壁增厚、空虚,未能发现胆瘘口,也未能行胆总管探查T管引流,仍行腹腔引流,62天治愈;1例行胆囊切除胆总管取石T管引流,因曾有十二指肠溃疡穿孔,再次手术发现胆总管破损漏胆汁,但因局部条件不佳,不能修补,仍腹腔置管引流,60 天治愈。
并发症:发生二重感染2例,切口裂开1例。
讨 论
任何胆道手术均可发生胆漏。传统的治疗方法在原发病得到控制、无胆道梗阻的情况下,大多2～3周治愈,本组72.73%。因Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组中大部分病例是因为经传统方法治疗2周甚至更长時间无效后才联合使用新的方法,故实际比例要小一些。如果胆漏后出现急性弥漫性腹膜炎症状,则再次手术无疑是必要的。本组资料再次手术4例中既有2例。但手术后由于腹腔粘连、胆总管空虚、局部炎症等因素,手术本身往往不能获得满意疗效,而再次的手术创伤、麻醉、分离等可能延缓愈合,本组2例再次手术者愈合时间达2个月足以证明。故认为在没有急性腹膜炎的情况下,应避免早期再次手术。本组2例T管拔出后出现胆漏,1例发现较为及时,从原窦道置入导尿管引流及辅以抗感染等措施后治愈;另1例在第2天发现,经B超检查提示腹腔胆汁积聚,予以穿刺抽吸及留管引流后治愈。值得提及的是2例均为恶性肿瘤病人。因此,对高龄、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤病人,在积极控制原发病及营养支持等基础上,应适当延长拔管时间,4周以上可能更为安全。
内镜治疗胆漏国外早有成功的报道,常用方法包括内镜下乳头括约肌切开、鼻胆管引流及内支架置放术。本组6例均行ENBD(5例为肝内胆管瘘、1例为胆囊管瘘),其中1例因合并肝内胆管残余结石而联合行乳头括约肌切开术,均2～3周治愈,疗效满意。我们体会ENBD后胆道内压力降低、胆汁从鼻胆管引出或流入肠道,可明显减少瘘口外溢及腹腔引流量,促使瘘口愈合;另外通过负压引流袋还可观察引流物的性状及数量,便于临床调整治疗方案。引流的部位则根据具体情况而定,肝外胆管瘘则将鼻胆管置于接近瘘口的胆管内。
重组人生长激素具有促进蛋白质合成、促进组织修复愈合、增强机体免疫能力等方面的作用。对5例漏胆量较大及久治未愈病人加用生长激素,除2例老年病人出现血糖轻度增高外,无其他不良反应,均在2周内治愈,取得满意疗效。
讨 论
进腰椎间盘突出症保守治疗的护理与康复训练是使椎间盘压力减少,突出物缩小还纳,解除神经根受压或促进炎症水肿消退,松解粘连还可以加强脊柱的稳定性和恢复脊柱各个轴位的运动功能,巩固疗效,减少复发,临床实践证明,保守治疗护理简单,经济。
参考文献
1 艾群.腰椎间盘突出症患者的自我锻炼.医学科普,2008,3(9),32.
2 李荣,王明.外科疾病诊断与治疗标准.第1版,2008:690-91.
3 张振露.临床康复教育指南.第1版,2002:244-245.
临床资料
12年来术后胆漏患者26例,男19例,女7例; 年龄31～67岁;其中,肝创面胆管漏12例(其中原发性肝癌行肝叶切除6例,肝胆管结石行肝叶切除3例,胆囊癌附加肝叶切除的根治术2例),胆总管置放T管后漏4例(其中胆总管结石行胆总管切开取石T管引流2例,胆囊癌行胆囊癌根治加胆总管探查T管引流1例,慢性萎缩性胆囊炎行胆囊切除加胆总管切开T管引流1例),胆总管空肠吻合口3例(其中壶腹癌行胰十二指肠切除1例,肝内胆管结石行胆肠再吻合1例,反流性胆管炎、胆总管十二指肠吻合术后改行胆总管空肠吻合未置T形管1例),胆囊管残株漏3例(腹腔镜胆囊切除术1例,单纯胆囊切除2例)拔T管后胆漏2例(胆囊癌行根治术后1例,肝门部胆管癌行根治术后1例)胆囊床胆管瘘2例。
发现胆漏时间:术后3天内17例,术后1周5例,术后2周1例,术后6周1例。拔出T管后出现胆漏,其中1例在T管拔出后第2天因出现发热、腹痛行B超引导下穿刺证实;1例在拔管后4小时出现上述症状。胆漏量20～1050ml/日。
方法:①Ⅰ组:单纯行腹腔引流术,共11例。既发现胆漏后如原有腹腔引流,则继续保持引流通畅;如原无腹腔引流在B超引导下行腹腔穿刺置管引流。②Ⅱ组:既腹腔引流加ENBD组,共6例。在引流的基础上,分别发现在胆瘘后2～106天,常规ERCP下胆道造影,造影剂溢出胆管外处即为瘘口处,肝外胆管瘘则将鼻胆管置于肝内胆管,肝内胆管瘘则将鼻胆管置于接近瘘口的胆管内,外接负压引流袋。 ③Ⅲ组:腹腔引流加生长激素组,共5例。既经传统方法治疗10～60天后情况无显著改善的情况下,加用生长激素8U/日皮下注射,用药7～14天。④Ⅳ组:再次手术组,共4例。
结 果
除1例经传统治疗6周,胆漏控制后带管出院外,其余均在院内治愈,治愈率96.15%。但治愈时间不同,Ⅰ组中2周内7例(63.64%),3周内1例(9.09%),4周内2例(18.18%),未愈1例(9.09%)。Ⅱ组中行鼻胆管引流后2周内治愈5例(83.33%),3周内1例(16.67%)。Ⅲ组中使用生长激素后2周内治愈5例(100%)。Ⅳ组中2例术中发现胆瘘口(胆囊管残株、肝创面胆管),经处理(胆囊管结扎、创面胆管缝扎+胆总管探查T管引流)后治愈;1例行右三叶切除,术后2周探查,腹腔粘连严重,胆总管壁增厚、空虚,未能发现胆瘘口,也未能行胆总管探查T管引流,仍行腹腔引流,62天治愈;1例行胆囊切除胆总管取石T管引流,因曾有十二指肠溃疡穿孔,再次手术发现胆总管破损漏胆汁,但因局部条件不佳,不能修补,仍腹腔置管引流,60 天治愈。
并发症:发生二重感染2例,切口裂开1例。
讨 论
任何胆道手术均可发生胆漏。传统的治疗方法在原发病得到控制、无胆道梗阻的情况下,大多2～3周治愈,本组72.73%。因Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组中大部分病例是因为经传统方法治疗2周甚至更长時间无效后才联合使用新的方法,故实际比例要小一些。如果胆漏后出现急性弥漫性腹膜炎症状,则再次手术无疑是必要的。本组资料再次手术4例中既有2例。但手术后由于腹腔粘连、胆总管空虚、局部炎症等因素,手术本身往往不能获得满意疗效,而再次的手术创伤、麻醉、分离等可能延缓愈合,本组2例再次手术者愈合时间达2个月足以证明。故认为在没有急性腹膜炎的情况下,应避免早期再次手术。本组2例T管拔出后出现胆漏,1例发现较为及时,从原窦道置入导尿管引流及辅以抗感染等措施后治愈;另1例在第2天发现,经B超检查提示腹腔胆汁积聚,予以穿刺抽吸及留管引流后治愈。值得提及的是2例均为恶性肿瘤病人。因此,对高龄、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤病人,在积极控制原发病及营养支持等基础上,应适当延长拔管时间,4周以上可能更为安全。
内镜治疗胆漏国外早有成功的报道,常用方法包括内镜下乳头括约肌切开、鼻胆管引流及内支架置放术。本组6例均行ENBD(5例为肝内胆管瘘、1例为胆囊管瘘),其中1例因合并肝内胆管残余结石而联合行乳头括约肌切开术,均2～3周治愈,疗效满意。我们体会ENBD后胆道内压力降低、胆汁从鼻胆管引出或流入肠道,可明显减少瘘口外溢及腹腔引流量,促使瘘口愈合;另外通过负压引流袋还可观察引流物的性状及数量,便于临床调整治疗方案。引流的部位则根据具体情况而定,肝外胆管瘘则将鼻胆管置于接近瘘口的胆管内。
重组人生长激素具有促进蛋白质合成、促进组织修复愈合、增强机体免疫能力等方面的作用。对5例漏胆量较大及久治未愈病人加用生长激素,除2例老年病人出现血糖轻度增高外,无其他不良反应,均在2周内治愈,取得满意疗效。
讨 论
进腰椎间盘突出症保守治疗的护理与康复训练是使椎间盘压力减少,突出物缩小还纳,解除神经根受压或促进炎症水肿消退,松解粘连还可以加强脊柱的稳定性和恢复脊柱各个轴位的运动功能,巩固疗效,减少复发,临床实践证明,保守治疗护理简单,经济。
参考文献
1 艾群.腰椎间盘突出症患者的自我锻炼.医学科普,2008,3(9),32.
2 李荣,王明.外科疾病诊断与治疗标准.第1版,2008:690-91.
3 张振露.临床康复教育指南.第1版,2002:244-245.