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[摘要]目的 探究超早期去大骨瓣减压治疗大面积脑梗死的临床疗效。方法 回顾性分析我院2012年1月～2015年6月收治的大面积脑梗死患者共75例，按照去骨瓣减压治疗不同时机分为对照组（n=37）与观察组（n=38），对照组接受择期去大骨瓣减压治疗，观察组接受超早期去大骨瓣减压治疗。术后3个月随访比较两组患者死亡率、GOS评分与Barthel指数。结果 观察组死亡率为13.2%，明显低于对照组死亡率34.2%，（x2=4.9642，P<0.05）。观察组GOS平均评分为（3.26±0.67），明显高于对照组（2.36±1.03）（t=-4.4729，P<0.05）。观察组Barthel指数平均分为（65.36±12.46），明显高于对照组（43.26±13.46）（t=-7.3740，P<0.05）。结论 超早期去大骨瓣减压治疗大面积脑梗死能有效降低术后患者死亡率，能有效提高患者神经运动功能，值得临床推广运用。
[关键词]超早期；去大骨瓣减压术；大面积脑梗死
[中图分类号]R651.1 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-152-03
大面积脑梗死占缺血性脑卒中发生率的10%，通常是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干、或皮层支发生完全性阻塞而导致的卒中。患者发生大面积脑梗死后会出现偏瘫、意识障碍、颅内高压、凝视麻痹等并发症，最严重的并发症是脑疝，由于大面积脑梗死后易发生脑水肿，脑水肿引起颅内高压易导致颞叶钩回疝的发生。内科保守治疗大面积脑梗死主要按照改善供血、降颅压、溶栓等治疗，但效果不佳，死亡率高达80%-90%。外科治疗大面积脑梗死主要方法为去大骨瓣减压治疗，去大骨瓣减压治疗能有效降低17.6%～25.0%的死亡率。但手术时机的选择目前有不少争议，本研究观察超早期去大骨瓣减压治疗与择期去大骨瓣治疗对大面积脑梗死的治疗效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析我院2013年1月～2015年6月收治的大面积脑梗死患者共75例，纳入与排除标准：（1）所有患者入院后行DWI、CT等影像学检查确诊大面积脑梗死，即脑梗死面积大于一侧大脑中动脉供血区域1/2～2/3。（2）所有患者均经内科保守治疗无效后采取去大骨瓣减压术治疗。（3）脑梗死后中线位置偏移超过10mm，环池与脑干受压。（4）排除合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全患者。（5）排除不愿签署手术知情同意书患者。按照所入选病例手术时机选择不同分为对照组与观察组，对照组37例，男21例，女16例，平均年龄（58.3±5.2）岁，病程（6.15±3.18）h，入院时偏瘫12例，失语8例，一侧锥体束征阳性7例，双侧锥体束征阳性6例，入院时格拉斯昏迷评分（GCS）为（7.95±2.78）分。观察组38例，男23例，女15例，平均年龄（59.1±6.0）岁，病程（6.25±3.32）h，人院时偏瘫14例，失语10例，一侧锥体束征阳性6例，双侧锥体束征阳性8例，入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）为（8.01±2.56）分。两组患者性别比、平均年龄、病程等基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2手术方法
两组患者术前均接受内科保守治疗，包括降颅压、改善循环、溶栓、维持水电解质平衡等对症支持治疗。观察组患者选择超早期去大骨瓣减压术治疗，超早期即发病后6h之内进行手术。术前患者行头颅MRI弥散加权成像检查，明确大面积脑梗死范围后行手术治疗，具体方法为：患者取平卧位，头偏向健侧，全身麻醉效果满意后，选择脑梗死同侧作为手术操作区域，选择颧弓上耳屏前1cm为手术切口，手术切口向上沿着耳屏至顶结节，上至中线旁1～2cm，前止于发迹线。剪除大骨瓣至颅中窝，大骨瓣直径约为12-14cm，将硬脑膜悬吊于骨瓣边缘，术中严格止血。由于超早期无坏死脑组织，故无需去除脑组织，术后使用人工硬膜减张修补硬脑膜。术后常规使用抗生素预防感染。对照组患者选择择期去大骨瓣减压治疗，手术方法同观察组。
1.3观察指标
对两组患者进行术后3个月随访，比较两组患者死亡率、格拉斯哥结局量表（GOS）评分及Barthel指数得分，格拉斯哥结局量表（GOS）分为1～5分，1分为死亡，2分为患者仅保存有呼吸、心跳，持续植物状态，3分为严重残疾，患者意识神志清醒，但不能独立完成日常生活活动。4分为中度残疾，患者能独立完成部分日常生活活动，但存在不同程度的偏瘫、共济失调、失语，同时也包括记忆、智力受损。5分为恢复良好，患者能够独立完成日常生活活动与社会活动，仅留有轻微的智力、记忆、肢体运动不协调等障碍。Barthel指数为0～100分，得分越高表示患者基本的日常生活活动功能越好，得分0～20分为极严重功能障碍，20～45分为严重功能障碍，50～70分为中度功能障碍，75～95分为轻度功能障碍。
1.4统计学分析
本研究所有资料均采用SPSS19.0统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1死亡率及GOS量表评分比较
所有入选患者均完成3个月随访，具体死亡率及GOS量表评分比较观察组死亡5例，死亡率为13.2%，明显低于对照组死亡率34.2%（P<0.05）；观察组平均GOS评分明显高于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2Barthel指数评分比较
两组患者术后3个月Barthel指数评分比较观察组Barthel指数平均评分明显高于对照组（P<0.05）。见表2。
3.讨论
缺血性脑卒中是脑卒中的主要类型，约占脑卒中发病率的70%～80%，是由于脑部血管由于各种原因发生阻塞而导致的大脑血液供应障碍，从而导致部分脑组织发生不可逆性损伤。大面积脑梗死占缺血性脑卒中10%，是由于颈内动脉、大脑中动脉或其皮层支发生阻塞。关于大面积脑梗死区域面积的划分目前有两种方法，即梗死面积超过大脑半球中3/5或前4/5。大面积脑梗死会导致中线发生偏移、颅内高压，严重者会发生脑疝，脑疝是导致患者死亡的主要原因。内科保守治疗主要依据改善供血循环为原则，进行降颅压、溶栓、亚低温及脑神经保护治疗，但效果欠佳，死亡率高达80%～90%。
去大骨瓣减压术是治疗大面积脑梗死的疗效确切的外科方法，多适用于处于脑疝早期、内科治疗无效及中线偏移超过5mm的患者。但对于手术时机的选择目前尚存在争议，本研究对比观察超早期与择期去大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的效果，结果发现，术后3个月观察组死亡率明显低于对照组（P<0.05）。并且对于预后神经运动功能及日常生活活动功能，观察组GOS量表评分及Barthel指数评分均明显高于对照组（P<0.05）。说明超早期手术治疗不仅能够降低死亡率，还能有效提高术后患者预后。超早期是指发生大面积脑梗死至手术时间不超过6h，超早期去大骨瓣减压术有以下几点优势：（1）超早期手术有助于改善皮层血液灌注状态，能进一步减少继发性脑梗死面积。（2）超早期治疗能够减轻坏死脑梗死组织内氧自由基及内毒素兴奋性氨基酸的生成。（3）超早期行DWI敏感度与特异度较高，能有效指导手术及后续治疗。（4）超早期手术治疗能尽早降低颅内压，减轻脑梗死组织对神经组织的压迫。（5）超早期去大骨瓣减压术能够降低因为大面积脑梗死导致的脑脊液循环障碍造成的脑疝的发生率，从而提高患者术后神经功能。马志文研究表明，超早期去大骨瓣减压治疗大面积脑梗死死亡率为8.33%，低于择期去大骨瓣减压治疗死亡率，并且NIHSS评分与BI指数均优于择期去大骨瓣减压术，结果与本研究基本一致。李传勇等研究发现，超早期去大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死死亡率为15.58%，低于择期手术治疗组死亡率35.68%，并且术后7dGCS评分优于择期手术治疗组。手术前的准备工作也十分必要，给予高渗脱水剂、利尿剂、与激素等可以有效降低颅内压，同时将患者血压控制在合理的范围内，维持水电解质平衡，积极预防相关并发症的发生。
综上所述，超早期去大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死能有效降低术后死亡率，并能有效改善术后神经运动功能与日常生活活动能力，值得临床推广运用。
[关键词]超早期；去大骨瓣减压术；大面积脑梗死
[中图分类号]R651.1 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-152-03
大面积脑梗死占缺血性脑卒中发生率的10%，通常是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干、或皮层支发生完全性阻塞而导致的卒中。患者发生大面积脑梗死后会出现偏瘫、意识障碍、颅内高压、凝视麻痹等并发症，最严重的并发症是脑疝，由于大面积脑梗死后易发生脑水肿，脑水肿引起颅内高压易导致颞叶钩回疝的发生。内科保守治疗大面积脑梗死主要按照改善供血、降颅压、溶栓等治疗，但效果不佳，死亡率高达80%-90%。外科治疗大面积脑梗死主要方法为去大骨瓣减压治疗，去大骨瓣减压治疗能有效降低17.6%～25.0%的死亡率。但手术时机的选择目前有不少争议，本研究观察超早期去大骨瓣减压治疗与择期去大骨瓣治疗对大面积脑梗死的治疗效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析我院2013年1月～2015年6月收治的大面积脑梗死患者共75例，纳入与排除标准：（1）所有患者入院后行DWI、CT等影像学检查确诊大面积脑梗死，即脑梗死面积大于一侧大脑中动脉供血区域1/2～2/3。（2）所有患者均经内科保守治疗无效后采取去大骨瓣减压术治疗。（3）脑梗死后中线位置偏移超过10mm，环池与脑干受压。（4）排除合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全患者。（5）排除不愿签署手术知情同意书患者。按照所入选病例手术时机选择不同分为对照组与观察组，对照组37例，男21例，女16例，平均年龄（58.3±5.2）岁，病程（6.15±3.18）h，入院时偏瘫12例，失语8例，一侧锥体束征阳性7例，双侧锥体束征阳性6例，入院时格拉斯昏迷评分（GCS）为（7.95±2.78）分。观察组38例，男23例，女15例，平均年龄（59.1±6.0）岁，病程（6.25±3.32）h，人院时偏瘫14例，失语10例，一侧锥体束征阳性6例，双侧锥体束征阳性8例，入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）为（8.01±2.56）分。两组患者性别比、平均年龄、病程等基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2手术方法
两组患者术前均接受内科保守治疗，包括降颅压、改善循环、溶栓、维持水电解质平衡等对症支持治疗。观察组患者选择超早期去大骨瓣减压术治疗，超早期即发病后6h之内进行手术。术前患者行头颅MRI弥散加权成像检查，明确大面积脑梗死范围后行手术治疗，具体方法为：患者取平卧位，头偏向健侧，全身麻醉效果满意后，选择脑梗死同侧作为手术操作区域，选择颧弓上耳屏前1cm为手术切口，手术切口向上沿着耳屏至顶结节，上至中线旁1～2cm，前止于发迹线。剪除大骨瓣至颅中窝，大骨瓣直径约为12-14cm，将硬脑膜悬吊于骨瓣边缘，术中严格止血。由于超早期无坏死脑组织，故无需去除脑组织，术后使用人工硬膜减张修补硬脑膜。术后常规使用抗生素预防感染。对照组患者选择择期去大骨瓣减压治疗，手术方法同观察组。
1.3观察指标
对两组患者进行术后3个月随访，比较两组患者死亡率、格拉斯哥结局量表（GOS）评分及Barthel指数得分，格拉斯哥结局量表（GOS）分为1～5分，1分为死亡，2分为患者仅保存有呼吸、心跳，持续植物状态，3分为严重残疾，患者意识神志清醒，但不能独立完成日常生活活动。4分为中度残疾，患者能独立完成部分日常生活活动，但存在不同程度的偏瘫、共济失调、失语，同时也包括记忆、智力受损。5分为恢复良好，患者能够独立完成日常生活活动与社会活动，仅留有轻微的智力、记忆、肢体运动不协调等障碍。Barthel指数为0～100分，得分越高表示患者基本的日常生活活动功能越好，得分0～20分为极严重功能障碍，20～45分为严重功能障碍，50～70分为中度功能障碍，75～95分为轻度功能障碍。
1.4统计学分析
本研究所有资料均采用SPSS19.0统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1死亡率及GOS量表评分比较
所有入选患者均完成3个月随访，具体死亡率及GOS量表评分比较观察组死亡5例，死亡率为13.2%，明显低于对照组死亡率34.2%（P<0.05）；观察组平均GOS评分明显高于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2Barthel指数评分比较
两组患者术后3个月Barthel指数评分比较观察组Barthel指数平均评分明显高于对照组（P<0.05）。见表2。
3.讨论
缺血性脑卒中是脑卒中的主要类型，约占脑卒中发病率的70%～80%，是由于脑部血管由于各种原因发生阻塞而导致的大脑血液供应障碍，从而导致部分脑组织发生不可逆性损伤。大面积脑梗死占缺血性脑卒中10%，是由于颈内动脉、大脑中动脉或其皮层支发生阻塞。关于大面积脑梗死区域面积的划分目前有两种方法，即梗死面积超过大脑半球中3/5或前4/5。大面积脑梗死会导致中线发生偏移、颅内高压，严重者会发生脑疝，脑疝是导致患者死亡的主要原因。内科保守治疗主要依据改善供血循环为原则，进行降颅压、溶栓、亚低温及脑神经保护治疗，但效果欠佳，死亡率高达80%～90%。
去大骨瓣减压术是治疗大面积脑梗死的疗效确切的外科方法，多适用于处于脑疝早期、内科治疗无效及中线偏移超过5mm的患者。但对于手术时机的选择目前尚存在争议，本研究对比观察超早期与择期去大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的效果，结果发现，术后3个月观察组死亡率明显低于对照组（P<0.05）。并且对于预后神经运动功能及日常生活活动功能，观察组GOS量表评分及Barthel指数评分均明显高于对照组（P<0.05）。说明超早期手术治疗不仅能够降低死亡率，还能有效提高术后患者预后。超早期是指发生大面积脑梗死至手术时间不超过6h，超早期去大骨瓣减压术有以下几点优势：（1）超早期手术有助于改善皮层血液灌注状态，能进一步减少继发性脑梗死面积。（2）超早期治疗能够减轻坏死脑梗死组织内氧自由基及内毒素兴奋性氨基酸的生成。（3）超早期行DWI敏感度与特异度较高，能有效指导手术及后续治疗。（4）超早期手术治疗能尽早降低颅内压，减轻脑梗死组织对神经组织的压迫。（5）超早期去大骨瓣减压术能够降低因为大面积脑梗死导致的脑脊液循环障碍造成的脑疝的发生率，从而提高患者术后神经功能。马志文研究表明，超早期去大骨瓣减压治疗大面积脑梗死死亡率为8.33%，低于择期去大骨瓣减压治疗死亡率，并且NIHSS评分与BI指数均优于择期去大骨瓣减压术，结果与本研究基本一致。李传勇等研究发现，超早期去大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死死亡率为15.58%，低于择期手术治疗组死亡率35.68%，并且术后7dGCS评分优于择期手术治疗组。手术前的准备工作也十分必要，给予高渗脱水剂、利尿剂、与激素等可以有效降低颅内压，同时将患者血压控制在合理的范围内，维持水电解质平衡，积极预防相关并发症的发生。
综上所述，超早期去大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死能有效降低术后死亡率，并能有效改善术后神经运动功能与日常生活活动能力，值得临床推广运用。