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摘 要 目的：探讨D-二聚體在川崎病(KD)病程中的动态变化及与KD合并冠状动脉病变之间的关系。方法：监测比较KD组和对照组、KD患儿急性期和恢复期血浆的D-二聚体、血沉(ESR)和C-反应蛋白(CRP)的指标变化，并比较冠状动脉病变(CAD)与无冠状动脉病变组(NCAD)急性期与恢复期D-二聚体水平变化。结果：KD组患儿急性期的D-二聚体、ESR、CRP，与对照组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；与KD组恢复期比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。CAD组的KD急性期、恢复期患儿D-二聚体水平高于NCAD组，差异均有统计学意义(t分别=2.08、2.09，P均＜0.05)。结论：D-二聚体可作为KD诊断及预后的重要指标之一。
关键词 川崎病 D-二聚体 血沉 C-反应蛋白 冠状动脉病变
川崎病(KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征，多见于5岁以下儿童，未经治疗的患儿约有20%会并发冠状动脉病变(CAD)，近年取代风湿性心脏病成为我国后天性心脏病的主要病因，也是导致死亡的主要原因［1］。本次研究回顾性分析KD患者98例，探讨D-二聚体(D-dimer)、血沉(ESR)及C-反应蛋白(CPR)在KD患儿病程中的动态变化及其临床意义。现报告如下。
资料与方法
2000年7月～2008年6月收治KD患儿98例，作为KD组，其中男55例，女43例，年龄9个月～3.8岁，平均2.01±0.23岁，其中5个月～3岁54例，4～5岁35例，6～10岁9例。98例KD患儿中，急性期入院均采用单剂量静脉丙种球蛋白(2g/kg)治疗和常规阿司匹林片口服(30～50mg/kg)。根据超声心动图显示：冠状动脉扩张或动脉瘤(CAD)组20例，其中14例为轻度冠状动脉扩张(内经＜4mm)，4例为中度冠状动脉扩张(内经4～7mm)，2例为动脉瘤(内经13.3mm)；无冠状动脉病变(NCAD)78例。选择同期门诊体检的98例儿童作为对照组，其中男50例，女48例，年龄9个月～4岁，平均2.20±0.31岁。均排除了心、肺、肝、肾疾病。两组的年龄、性别构成等一般资料的比较差异均无统计学意义(P均＜0.05)。
诊断标准：KD组患儿诊断均符合诊断标准［2］。冠状动脉病变根据超声心动图(UCG)检查(采用GE Logic Vivid 7型彩色多普勒超声仪)，冠状动脉损害的诊断标准［3］：①5岁以下小儿主冠状动脉内径＞3mm或内径大于邻近冠状动脉内径1.5倍为扩张；②冠状动脉呈圆形、椭圆形或串珠状扩大为冠状动脉瘤；③冠状动脉瘤内径＞8mm为巨大冠状动脉瘤。急性期疑诊时及病程14～21天时各检测1次UCG，随访期间每3个月复查1次UCG。
方法：98例KD患儿入院后急性期(发病2周内)以及恢复期(热退1～2周，病程4～5周)采集新鲜静脉血，采用乳胶凝集法(Latex法)测定D-二聚体、微氏法测定ESR及免疫比浊法测定CRP。监测比较KD组的急性期和恢复期及对照组的D-二聚体、ESR和CRP的指标变化，并比较CAD组与NCAD组急性期与恢复期D-二聚体水平变化。
统计学处理：统计软件采用SSPS11.4软件。计量资料采用以(X±S)表示。计量资料比较用t检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
KD组急性期恢复期与对照组D-二聚体、ESR、CRP测定结果比较：KD组患儿急性期的D-二聚体、ESR、CRP，与对照组比较，差异均有统计学意义(t分别为2.63、2.37、1.66，P均＜0.05)；与KD组恢复期比较，差异均有统计学意义(t分别为1.98、23.35、1.98，P均＜0.05)。
CAD组与NCAD组急性期与恢复期D-二聚体水平比较：可见，CAD组的KD急性期、恢复期患儿D-二聚体水平高于NCAD组，差异均有统计学意义(t分别=2.08、2.09，P均＜0.05)。
讨 论
KD其病因至今未明，有研究认为与EB病毒感染及变态反应有关［4］，目前认为KD是小儿获得性心脏病的主要病种，早期诊断、早期治疗、恢复期随访观察非常重要。
纤溶系统是人类防止血栓形成，维持血液畅通的重要成分。在正常情况下，凝血与抗凝血两个系统处于动态平衡中，使血液在血管中始终保持液体状态。当这种平衡失调时，如果凝血系统占优势时，则会形成血栓和高凝状态，血液在凝固和血栓形成过程中，纤溶系统被激活生成纤溶酶，纤溶酶使纤维蛋白原被水解成为可溶性纤维蛋白，然后再形成不溶性纤维蛋白。纤维蛋白由单体变成网状的多聚体，形成交联纤维蛋白。与此同时，体内开始自发纤溶，产生各种大小不同片段的纤维蛋白降解产物。D-二聚体则是降解产物中最小的片段，是交联纤维蛋白的特异性降解产物，临床已广泛用于弥散性血管内凝血(DIC)、白血病、肾脏疾病等高凝状态时的检测［5］。发热、免疫炎性反应、血管的炎症改变及体内高凝状态都可使血液ESR水平增高。ESR水平与疾病的恢复相关。CRP是肝脏在受到炎症递质白细胞介素6刺激后合成分泌的一种急性时相反应蛋白。与机体的炎性反应正相关，急性期上升，炎性反应控制后迅速下降。
本次研究表明KD患儿早期D-二聚体、ESR、CRP均较恢复期明显升高(P均＜0.05)，提示这3种指标可用于KD的早期诊断。KD恢复期与急性期对比，3种指标的数值下降非常明显，可见动态监测可以评价疾病的恢复情况，指导治疗，还可作为预后的判断指标，对冠状动脉病变的并发症具有很大预测价值。有相关研究表明，ESR、CRP升高为冠状动脉损伤的高危因素［6］。D-二聚体升高提示体内存在高凝状态，本次研究显示KD并发冠脉病变者D-二聚体水平高于无冠脉病变者，冠状动脉损害组患儿中，血管免疫反应导致的内皮功能损害持续存在。血小板及白细胞发生黏附，高凝状态更加严重，纤溶失调更加明显，所以D-二聚体水平升高，这样纤维蛋白降解更进一步减少，纤维蛋白增多甚至血栓形成。当血管壁的纤维蛋白增多达到一定程度时，血管张力调节机制开始受损而发生冠状动脉血管壁重构，从而发生冠状动脉扩张或形成冠状动脉瘤的各种损伤。表明管脉的损伤可能与高凝状态有密切关系。
综上所述，血浆D-二聚体检测可及时了解KD患者血液高凝状态及纤溶异常，且灵敏度、特异性高，检测方便、快捷，因此具有较高的临床应用价值，可作为KD患儿发生CAD的预警指标之一。
参考文献
1 杨锡强.儿童免疫学［Ｍ］.北京:人民卫生出版社,2001:582-586.
2 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学［Ｍ］.北京:人民卫生出版社,2002:702.
3 央宗,王泽喜,唐胜才.大剂量丙种球蛋白治疗川崎病的疗效观察［Ｊ］.中华儿科杂志,1995,33(3):153-154.
4 黄德珉,叶鸿瑁,罗凤珍.儿科感染性疾病［M］.沈阳:辽宁教育出版社,1999:1192.
5 Ottani F,Galvani M.prognostic role of hemostatic morkers inacute coronary syndromes patients［Ｊ］.Clin chim Acta,2001,211(9):33-39.
6 张永兰,杜忠东.小儿川崎病冠状动脉的危险因素［Ｊ］.中国实用儿科杂志,2006,21(10):742-744.
关键词 川崎病 D-二聚体 血沉 C-反应蛋白 冠状动脉病变
川崎病(KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征，多见于5岁以下儿童，未经治疗的患儿约有20%会并发冠状动脉病变(CAD)，近年取代风湿性心脏病成为我国后天性心脏病的主要病因，也是导致死亡的主要原因［1］。本次研究回顾性分析KD患者98例，探讨D-二聚体(D-dimer)、血沉(ESR)及C-反应蛋白(CPR)在KD患儿病程中的动态变化及其临床意义。现报告如下。
资料与方法
2000年7月～2008年6月收治KD患儿98例，作为KD组，其中男55例，女43例，年龄9个月～3.8岁，平均2.01±0.23岁，其中5个月～3岁54例，4～5岁35例，6～10岁9例。98例KD患儿中，急性期入院均采用单剂量静脉丙种球蛋白(2g/kg)治疗和常规阿司匹林片口服(30～50mg/kg)。根据超声心动图显示：冠状动脉扩张或动脉瘤(CAD)组20例，其中14例为轻度冠状动脉扩张(内经＜4mm)，4例为中度冠状动脉扩张(内经4～7mm)，2例为动脉瘤(内经13.3mm)；无冠状动脉病变(NCAD)78例。选择同期门诊体检的98例儿童作为对照组，其中男50例，女48例，年龄9个月～4岁，平均2.20±0.31岁。均排除了心、肺、肝、肾疾病。两组的年龄、性别构成等一般资料的比较差异均无统计学意义(P均＜0.05)。
诊断标准：KD组患儿诊断均符合诊断标准［2］。冠状动脉病变根据超声心动图(UCG)检查(采用GE Logic Vivid 7型彩色多普勒超声仪)，冠状动脉损害的诊断标准［3］：①5岁以下小儿主冠状动脉内径＞3mm或内径大于邻近冠状动脉内径1.5倍为扩张；②冠状动脉呈圆形、椭圆形或串珠状扩大为冠状动脉瘤；③冠状动脉瘤内径＞8mm为巨大冠状动脉瘤。急性期疑诊时及病程14～21天时各检测1次UCG，随访期间每3个月复查1次UCG。
方法：98例KD患儿入院后急性期(发病2周内)以及恢复期(热退1～2周，病程4～5周)采集新鲜静脉血，采用乳胶凝集法(Latex法)测定D-二聚体、微氏法测定ESR及免疫比浊法测定CRP。监测比较KD组的急性期和恢复期及对照组的D-二聚体、ESR和CRP的指标变化，并比较CAD组与NCAD组急性期与恢复期D-二聚体水平变化。
统计学处理：统计软件采用SSPS11.4软件。计量资料采用以(X±S)表示。计量资料比较用t检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
KD组急性期恢复期与对照组D-二聚体、ESR、CRP测定结果比较：KD组患儿急性期的D-二聚体、ESR、CRP，与对照组比较，差异均有统计学意义(t分别为2.63、2.37、1.66，P均＜0.05)；与KD组恢复期比较，差异均有统计学意义(t分别为1.98、23.35、1.98，P均＜0.05)。
CAD组与NCAD组急性期与恢复期D-二聚体水平比较：可见，CAD组的KD急性期、恢复期患儿D-二聚体水平高于NCAD组，差异均有统计学意义(t分别=2.08、2.09，P均＜0.05)。
讨 论
KD其病因至今未明，有研究认为与EB病毒感染及变态反应有关［4］，目前认为KD是小儿获得性心脏病的主要病种，早期诊断、早期治疗、恢复期随访观察非常重要。
纤溶系统是人类防止血栓形成，维持血液畅通的重要成分。在正常情况下，凝血与抗凝血两个系统处于动态平衡中，使血液在血管中始终保持液体状态。当这种平衡失调时，如果凝血系统占优势时，则会形成血栓和高凝状态，血液在凝固和血栓形成过程中，纤溶系统被激活生成纤溶酶，纤溶酶使纤维蛋白原被水解成为可溶性纤维蛋白，然后再形成不溶性纤维蛋白。纤维蛋白由单体变成网状的多聚体，形成交联纤维蛋白。与此同时，体内开始自发纤溶，产生各种大小不同片段的纤维蛋白降解产物。D-二聚体则是降解产物中最小的片段，是交联纤维蛋白的特异性降解产物，临床已广泛用于弥散性血管内凝血(DIC)、白血病、肾脏疾病等高凝状态时的检测［5］。发热、免疫炎性反应、血管的炎症改变及体内高凝状态都可使血液ESR水平增高。ESR水平与疾病的恢复相关。CRP是肝脏在受到炎症递质白细胞介素6刺激后合成分泌的一种急性时相反应蛋白。与机体的炎性反应正相关，急性期上升，炎性反应控制后迅速下降。
本次研究表明KD患儿早期D-二聚体、ESR、CRP均较恢复期明显升高(P均＜0.05)，提示这3种指标可用于KD的早期诊断。KD恢复期与急性期对比，3种指标的数值下降非常明显，可见动态监测可以评价疾病的恢复情况，指导治疗，还可作为预后的判断指标，对冠状动脉病变的并发症具有很大预测价值。有相关研究表明，ESR、CRP升高为冠状动脉损伤的高危因素［6］。D-二聚体升高提示体内存在高凝状态，本次研究显示KD并发冠脉病变者D-二聚体水平高于无冠脉病变者，冠状动脉损害组患儿中，血管免疫反应导致的内皮功能损害持续存在。血小板及白细胞发生黏附，高凝状态更加严重，纤溶失调更加明显，所以D-二聚体水平升高，这样纤维蛋白降解更进一步减少，纤维蛋白增多甚至血栓形成。当血管壁的纤维蛋白增多达到一定程度时，血管张力调节机制开始受损而发生冠状动脉血管壁重构，从而发生冠状动脉扩张或形成冠状动脉瘤的各种损伤。表明管脉的损伤可能与高凝状态有密切关系。
综上所述，血浆D-二聚体检测可及时了解KD患者血液高凝状态及纤溶异常，且灵敏度、特异性高，检测方便、快捷，因此具有较高的临床应用价值，可作为KD患儿发生CAD的预警指标之一。
参考文献
1 杨锡强.儿童免疫学［Ｍ］.北京:人民卫生出版社,2001:582-586.
2 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学［Ｍ］.北京:人民卫生出版社,2002:702.
3 央宗,王泽喜,唐胜才.大剂量丙种球蛋白治疗川崎病的疗效观察［Ｊ］.中华儿科杂志,1995,33(3):153-154.
4 黄德珉,叶鸿瑁,罗凤珍.儿科感染性疾病［M］.沈阳:辽宁教育出版社,1999:1192.
5 Ottani F,Galvani M.prognostic role of hemostatic morkers inacute coronary syndromes patients［Ｊ］.Clin chim Acta,2001,211(9):33-39.
6 张永兰,杜忠东.小儿川崎病冠状动脉的危险因素［Ｊ］.中国实用儿科杂志,2006,21(10):742-744.