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【摘 要】目的：探讨纵隔气肿及皮下气肿的原因及其治疗方法。方法：对1例临床肺炎患者并发纵隔气肿及皮下气肿进行分析。结果：该患者为6岁儿童，为支原体感染合并纵隔气肿及皮下气肿，经过卧床休息、吸氧、抗感染等对症治疗后好转。结论：纵隔气肿及皮下气肿多见于肺部感染、医源性纵隔气肿、胸部外伤、吸入异物。治疗可通过病因治疗及对症治疗。
【中图分类号】R563.12 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0024—01
1 临床资料
患者女，6岁，因“间断咳嗽15d，发热3d，呼吸困难18小时”于2011年04月15日入院。患儿入院时咳嗽频繁、剧烈，否认外伤及异物呛咳病史。查体：T：37.5℃，P：124次/分，R：70次/分，Wt：16Kg，BP：95/50mmHg。嗜睡，叫醒后可回答简单问题，呼吸促，约70次/分，可见鼻扇，未见吸气性三凹征，面色略苍黄。颌下肿胀明显，颈部增粗，颌下、颈部、前胸、后背、腋下、腹壁皮肤触诊握雪感，上肢、前臂皮肤触诊捻发感，口周略发青，口唇略发绀，颈软，胸廓饱满，双肺叩诊呈略浊音，双肺呼吸音减弱，可闻及中等量中水泡音及散在喘鸣音。心音遥远，心率124次/分，节律齐，腹软，肝右肋下1.5cm，质地软，边缘锐，脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。指趾端略发绀，神经系统查体无异常。血气：PH 7.473，PCO2 4.23Kpa，PO2 4.23Kpa，HCO3act 22.60mmol/L，BE（B）-0.10mmol/L，BE（ecf）-0.90mmol/L。胸片：双肺野纹理增强，沿肺纹理见点片状模糊影，双侧胸部及颈部软组织内可见条状透亮区，左侧膈上可见一透亮影。肺部CT：双侧胸廓对称，双侧胸壁及腹部腋窝下可见多发气体影，纵隔内可见多发气体影。肺炎支原体凝集试验1：160阳性，入院后经过卧床休息、无创血氧饱和度心电血压监护、面罩吸氧、抗感染等对症治疗后好转，2d后呼吸困难缓解，复查胸片：双肺野纹理增强，沿肺纹理见点片状模糊影，与前片比较皮下气肿及纵隔气肿较前好转。7d后复查胸部CT：胸膜及双侧胸壁下见气体影，肺实质未见明显异常，气管支气管走行通畅。纵隔居中，纵隔内见气体影。第11d皮下握雪感消失，复查胸片皮下气肿及纵隔消失。第13天临床治愈出院。
隨访：半月后门诊复诊，一般状态好，恢复良好。
2 讨论
2.1纵隔气肿的原因：纵隔气肿即为纵隔内出现气体的异常积聚，其发病率较低。主要原因有自发性肺组织破裂、感染、外伤、医源性、异物阻塞等。
2.1.1自发性肺组织破裂 常见于气道或者肺泡内压力骤然升高，造成肺泡内压力骤然升高，造成肺泡破裂，气体外溢，破裂后的气体沿周围血管筋膜至纵隔发生气肿。该种情况可以出现在剧烈咳嗽、哮喘发作、慢阻肺、肺气肿等情况。
2.1.2感染 金葡菌肺炎由于致病细菌毒力强，使气管粘膜及肺组织损伤较重，加之痰液粘稠阻塞细支气管，而出现局限性肺气肿、呼吸困难，咳嗽剧烈时肺内压增高，导致气管粘膜或肺泡破裂而引起皮下及纵隔气肿。本病例中，支原体肺炎患者出现纵隔气肿的原因可以此解释。临床上支原体肺炎在学龄期儿童中较为常见，但是合并纵隔或皮下气肿的却很少。支原体肺炎以间质炎症为主，临床表现为频繁剧烈的刺激性咳嗽，加重气道水肿、肺部炎性分泌物潴留等因素，可导致肺内压力增高，发生自发性肺泡破裂，气体沿筋膜进入纵隔，再沿血管、喉头周围及颈部深筋膜向上，达颈部皮下，引起皮下气肿。纵隔气肿的影像学表现为正位胸片上显示纵隔胸膜被气体所推移，在纵隔两侧边缘呈线条样透亮影，与纵隔轮廓平行，通常以上纵隔较为明显⑴ 。但是约30%的纵隔气肿在胸片检查时被忽略。胸部CT有较高分辨率，能清楚显示纵隔内气体，故CT对纵隔气肿的诊断为金标准（2）。
2.1.3胸部外伤、内窥镜检查或吸入异物 可引起支气管或食管破裂而发生纵隔气肿。气管异物并皮下及纵隔气肿常是因为异物阻塞导致肺气肿，肺内压突然增大所致，发病率 0.4%（3）
2.2纵隔气肿的治疗 包括休息、吸氧、止痛、平喘、抗生素及针对病因治疗，如非张力性的自发性气胸可卧床休息、控制感染和对症可自行吸收、愈合，必要时行胸骨上窝穿刺排气减压。
参考文献：
[1] 孙维高，，史讯，时大海，等.CT在颈纵隔气肿病因诊断中的应用（附16例报告）[J]，实用放射学杂志，2004，20（2）：172-174
[2] Macia J Moy S，Ram R，et al Spontaneous Pneum om ediastrnum；41 cases Eur J Cardiothoac surge 2007.31：1110—1114.
[3] 张亚梅，张振英.特殊类型的小儿气管支气管异物的处理[J].中华耳鼻喉科杂志，2001，36（3）：231-234
【中图分类号】R563.12 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0024—01
1 临床资料
患者女，6岁，因“间断咳嗽15d，发热3d，呼吸困难18小时”于2011年04月15日入院。患儿入院时咳嗽频繁、剧烈，否认外伤及异物呛咳病史。查体：T：37.5℃，P：124次/分，R：70次/分，Wt：16Kg，BP：95/50mmHg。嗜睡，叫醒后可回答简单问题，呼吸促，约70次/分，可见鼻扇，未见吸气性三凹征，面色略苍黄。颌下肿胀明显，颈部增粗，颌下、颈部、前胸、后背、腋下、腹壁皮肤触诊握雪感，上肢、前臂皮肤触诊捻发感，口周略发青，口唇略发绀，颈软，胸廓饱满，双肺叩诊呈略浊音，双肺呼吸音减弱，可闻及中等量中水泡音及散在喘鸣音。心音遥远，心率124次/分，节律齐，腹软，肝右肋下1.5cm，质地软，边缘锐，脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。指趾端略发绀，神经系统查体无异常。血气：PH 7.473，PCO2 4.23Kpa，PO2 4.23Kpa，HCO3act 22.60mmol/L，BE（B）-0.10mmol/L，BE（ecf）-0.90mmol/L。胸片：双肺野纹理增强，沿肺纹理见点片状模糊影，双侧胸部及颈部软组织内可见条状透亮区，左侧膈上可见一透亮影。肺部CT：双侧胸廓对称，双侧胸壁及腹部腋窝下可见多发气体影，纵隔内可见多发气体影。肺炎支原体凝集试验1：160阳性，入院后经过卧床休息、无创血氧饱和度心电血压监护、面罩吸氧、抗感染等对症治疗后好转，2d后呼吸困难缓解，复查胸片：双肺野纹理增强，沿肺纹理见点片状模糊影，与前片比较皮下气肿及纵隔气肿较前好转。7d后复查胸部CT：胸膜及双侧胸壁下见气体影，肺实质未见明显异常，气管支气管走行通畅。纵隔居中，纵隔内见气体影。第11d皮下握雪感消失，复查胸片皮下气肿及纵隔消失。第13天临床治愈出院。
隨访：半月后门诊复诊，一般状态好，恢复良好。
2 讨论
2.1纵隔气肿的原因：纵隔气肿即为纵隔内出现气体的异常积聚，其发病率较低。主要原因有自发性肺组织破裂、感染、外伤、医源性、异物阻塞等。
2.1.1自发性肺组织破裂 常见于气道或者肺泡内压力骤然升高，造成肺泡内压力骤然升高，造成肺泡破裂，气体外溢，破裂后的气体沿周围血管筋膜至纵隔发生气肿。该种情况可以出现在剧烈咳嗽、哮喘发作、慢阻肺、肺气肿等情况。
2.1.2感染 金葡菌肺炎由于致病细菌毒力强，使气管粘膜及肺组织损伤较重，加之痰液粘稠阻塞细支气管，而出现局限性肺气肿、呼吸困难，咳嗽剧烈时肺内压增高，导致气管粘膜或肺泡破裂而引起皮下及纵隔气肿。本病例中，支原体肺炎患者出现纵隔气肿的原因可以此解释。临床上支原体肺炎在学龄期儿童中较为常见，但是合并纵隔或皮下气肿的却很少。支原体肺炎以间质炎症为主，临床表现为频繁剧烈的刺激性咳嗽，加重气道水肿、肺部炎性分泌物潴留等因素，可导致肺内压力增高，发生自发性肺泡破裂，气体沿筋膜进入纵隔，再沿血管、喉头周围及颈部深筋膜向上，达颈部皮下，引起皮下气肿。纵隔气肿的影像学表现为正位胸片上显示纵隔胸膜被气体所推移，在纵隔两侧边缘呈线条样透亮影，与纵隔轮廓平行，通常以上纵隔较为明显⑴ 。但是约30%的纵隔气肿在胸片检查时被忽略。胸部CT有较高分辨率，能清楚显示纵隔内气体，故CT对纵隔气肿的诊断为金标准（2）。
2.1.3胸部外伤、内窥镜检查或吸入异物 可引起支气管或食管破裂而发生纵隔气肿。气管异物并皮下及纵隔气肿常是因为异物阻塞导致肺气肿，肺内压突然增大所致，发病率 0.4%（3）
2.2纵隔气肿的治疗 包括休息、吸氧、止痛、平喘、抗生素及针对病因治疗，如非张力性的自发性气胸可卧床休息、控制感染和对症可自行吸收、愈合，必要时行胸骨上窝穿刺排气减压。
参考文献：
[1] 孙维高，，史讯，时大海，等.CT在颈纵隔气肿病因诊断中的应用（附16例报告）[J]，实用放射学杂志，2004，20（2）：172-174
[2] Macia J Moy S，Ram R，et al Spontaneous Pneum om ediastrnum；41 cases Eur J Cardiothoac surge 2007.31：1110—1114.
[3] 张亚梅，张振英.特殊类型的小儿气管支气管异物的处理[J].中华耳鼻喉科杂志，2001，36（3）：231-234