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【摘要】 目的：探讨立体定向穿刺抽吸术结合弥散张量纤维束成像（DTT）治疗高血压脑基底节区出血的疗效。方法：回顾性分析2014年2月-2017年8月本院收治的78例高血压脑基底节区出血患者的临床资料，根据治疗方法不同分为三组，立体定向穿刺抽吸术结合DTT治疗19例（A组）、单纯立体定向穿刺抽吸术治疗32例（B组）、普通穿刺外引流治疗27例（C组），分析三组患者住院时间、术后再发出血率及NHISS评分改善情况。结果：A组与B组住院时间比较，差异无统计学意義（P>0.05），治疗后NHISS评分优于B组（P<0.05）；A组住院时间少于C组（P<0.05），治疗后NHISS评分优于C组（P<0.05）；B组住院时间少于C组（P<0.05），治疗后NHISS评分优于C组（P<0.05）。结论：立体定向穿刺抽吸术治疗高血压脑基底节区出血创伤小、恢复时间短、神经功能恢复好，结合DTT的立体定向穿刺能更好地保护患者的神经功能。
【关键词】 立体定向； 穿刺引流术； 弥散张量纤维束成像； 高血压； 脑出血
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of the stereotactic aspiration based on diffusion tensor tractography（DTT） in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage at basal ganglia.Method：The clinical data of 78 cases of hypertensive cerebral hemorrhage at basal ganglia region in our hospital from February 2014 to August 2017 were retrospectively analyzed.All patients were divided into three groups according to different treatment methods，19 patients in group A treated with stereotactic aspiration based on DTT，32 patients in group B treated with simple stereotactic aspiration therapy，27 patients in group C treated with simple hematoma puncture drainage.Hospitalization time，rebleeding rate， clinical curative effect and recovery of neurological function were retrospectively analyzed.Result：No significant difference were revealed between group A and B in hospitalization time （P>0.05），while the clinical curative effect was better than that of group B （P<0.05）.The hospitalization time in group A was less than that in group C （P<0.05） and clinical curative effect in group A was better than that in group C （P<0.05）.The hospitalization time in group B was less than that in group C （P<0.05） and the clinical curative effect in group B was better than that in group C （P<0.05）.Conclusion：Stereotactic aspiration showed advantage in smaller trauma，shorter recovery time，better recovery of neurological function in early stage compared with simple hematoma puncture drainage，in the treatment of hypertensive cerebral basal ganglia hemorrhage，stereotactic puncture based on DTT will better protect neurological function of patients.
【Key words】 Stereotactic； Puncture drainage； Diffusion tensor tractography； Hypertension； Cerebral hemorrhage
First-author’s address：The First People’s Hospital of Huizhou，Huizhou 516000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.014
脑出血尤其是高血压脑基底节区出血的常规穿刺手术不够精准，损伤难以避免，临床疗效欠佳，相应住院时间较长[1]。那么此类患者的治疗，是否可以选择更加精准的治疗方法呢？立体定向穿刺抽吸术精准定位，在弥散张量纤维束成像（diffusion tensor tractography，DTT）技术配合计算机模拟技术（手术计划系统）令穿刺通道避开重要神经功能纤维束可能就很有意义。通过回顾本院3年多高血压脑基底节区出血治疗的病例来做一分析，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2014年2月-2017年8月本院收治的高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorage，HICH）患者78例的临床资料，根据第4届全国脑血管病会议关于“HICH”的诊断标准[2]，入院后均经CT影像检查确诊。78例HICH患者根据治疗方式不同分为：采用立体定向穿刺抽吸术结合弥散张量纤维束成像治疗的19例患者作为A组，采用立体定向穿刺抽吸术治療的32例患者作为B组，采用普通穿刺外引流术治疗的27例患者作为C组。纳入标准：首次高血压性脑基底节区出血的患者；出血量20～40 mL；出血至治疗时间6 h～3 d。排除标准：血肿破入脑室，脑疝发生；出血性质考虑有动脉瘤出血、动静脉畸形出血、肿瘤性出血、海绵状血管瘤出血或凝血功能障碍的出血；合并有严重的其他系统功能障碍者。该研究已经医院伦理学委员会批准。
1.2 治疗方法 C组：采用普通穿刺外引流术治疗的27例脑出血患者，入院后予以心电监护、吸氧、硝普钠（生产厂家：广东宏远集团药业有限公司，国药准字H20064559）或盐酸乌拉地尔注射液（生产厂家：Takeda Austria GmbH，国药准字H20160363）或口服降血压药物控制血压、血凝酶（生产厂家：蓬莱诺康药业有限公司，国药准字H20051840）止血、甘露醇（生产厂家：东莞市普济药业有限公司，国药准字H20065025）及呋塞米（生产厂家：湖南五洲通药业有限责任公司，国药准字H20051479）脱水降低颅内压、预防应激性溃疡、维持水电解质平衡及护脑等对症处理。病情稳定后复查头颅CT，如脑出血无明显增加，则采用常规的脑血肿的穿刺外引流术。局麻下进行穿刺，一般选择在颞部作为穿刺锥颅点，置入10号硅胶引流管，经颞叶进入血肿腔，仅抽取小部分血肿确认引流管进入血肿腔。术后通过引流管将2万IU尿激酶（生产厂家：南京南大药业有限责任公司，国药准字H10920040）与生理盐水2 mL注入血肿腔，闭管1～2 h后排出。之后每隔8～12小时尿激酶灌洗血肿腔1次，动态复查头颅CT，直至血肿清除达到80%，拔除引流管。
B组：立体定向穿刺抽吸术治疗的32例脑出血患者，与C组治疗的不同之处有穿刺引流术前需要剃头，局麻下安装立体定向仪头架（生产厂家：深圳市安科脑立体定向仪有限公司），行头颅CT扫描。扫描范围包括立体定向框架，CT成像标定血肿面积最大处，定位图像血肿内侧中后1/3处。检查扫描图像无误后将CT扫描数据刻录至光盘，于手术室将CT扫描数据导入立体定向仪专用的手术计划系统中，确定血肿穿刺靶点及穿刺路径，以避开脑组织重要功能区。手术操作中，穿刺方向尽量与血肿长轴平行，更易于抽吸和引流。通过穿刺针引流，排出暗红色血液后，测量置入深度，将10号硅胶管导入血肿腔，有新鲜血液排出时，注入凝血酶500 U+生理盐水5 mL。小心缓慢抽吸血肿（约60%）后留置引流管，随后的尿激酶冲管及其他治疗和检查同C组。
A组：采用立体定向穿刺技术联合DTT及计算机模拟技术治疗的19例脑出血患者，与B组治疗不同之处有立体定向辅助穿刺引流术前需完善头颅MR的弥散张量（DTI）序列扫描，在影像科磁共振的后处理系统做出重要功能纤维束融合的磁共振图像，再利用安科定向仪专用的手术计划系统融合磁共振与戴框架扫描的CT图像，根据融合图像确定血肿穿刺靶点及入颅路径，避开脑重要功能区及神经纤维束。其他治疗及检查同B组。
1.3 观察指标与疗效评价标准 观察并比较三组患者的住院时间、术后再发脑出血率及神经功能恢复等指标。美国国立卫生研究院卒中量表（NHISS分）评分神经功能缺损评分：分值0～42分，分值越高，神经功能受损程度越大[5]。根据NHISS分对疗效进行评价：优，治疗后NHISS分降低≥75%；良，治疗后NHISS分降低25%～74%；无效，治疗后NHISS分降低<25%[6]。神经功能恢复优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组一般资料比较 78例HICH患者根据治疗方式不同分为：采用立体定向穿刺抽吸术结合弥散张量纤维束成像治疗的19例患者作为A组，其中男14例，女5例，年龄45～78岁，平均（56.3±10.2）岁。筛选出采用立体定向穿刺抽吸术治疗的患者32例作为B组，其中男24例，女8例，年龄43～78岁，平均（55.1±10.1）岁。采用普通穿刺外引流术治疗的患者27例作为C组，其中男21例，女6例，年龄45～79岁，平均（56.5±10.3）岁。三组患者的临床基础资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 三组患者住院时间及术后脑出血再发情况比较 A组与B组住院时间比较，差异无统计学意义（t=0.1437，P>0.05）；A组与C组住院时间比较，差异有统计学意义（t=3.549，P<0.01）；B组与C组住院时间比较，差异有统计学意义（t=3.813，P<0.01）。三组患者术后脑出血再发情况比较，差异无统计学意义（字2=2.981，P>0.05）。见表1。
2.3 三组神经功能恢复情况比较 治疗前，三组NHISS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后3个月，A组NHISS评分低于B组和C组，B组NHISS评分低于C组（A组 vs B组：t=2.451，P<0.05；A组 vs C组：t=3.607，P<0.05；B组 vs C组：t=2.229，P<0.05）。神经功能优良率A组、B组和C组分别为94.74%、90.63%和77.78%，三组比较差异无统计学意义（字2=3.446，P>0.05）。见表2。 3 讨论
HICH是最常见脑血管病之一，基底节区是其最常见的出血部位[7]。高血压脑基底节区出血的出血量在20～50 mL，血肿相对稳定的，可限期手术治疗，包括血肿穿刺引流术[8]。根据2014年版的中国脑出血诊治指南推荐的微创治疗手术指征发病72 h内、血肿体在20～40 mL、GCS≥9分、慕上HICH患者可联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿[9]。目前穿刺引流术主要有普通的软通道/硬通道穿刺引流术与有框架立体定向/神经导航辅助穿刺引流术，区别在于有框架立体定向/神经导航辅助穿刺引流术能做到更加准确的穿刺。准确的穿刺意味可能的损伤会减少，这可能有利用患者后期的康复[10]。此外，脑内血肿的代谢会对血肿周围神经产生继发性损伤[11-12]，不仅不利于患者的预后，还可能增加住院时间。普通穿刺不能确定穿刺的前端不一定在理想的位置，术中抽吸血肿可能会更加保守，进而遗留血肿较多，术后流管时间长，包括住院时间及神经功能恢复均可能受到影响。遗留的血肿在液化分解过程中产生的降解产物可造成继发性脑损伤。除了穿刺前端位置的区别外，还有穿刺路径的影响。穿刺路径设计不合理，经过重要功能区脑皮层或重要的神经纤维束会造成额外的损伤，不利于后期的恢复[13]。引入DTT治疗脑出血已有部分研究，Hsieh CT第一次对立体定向抽吸术联合应用DTT进行脑基底节区血肿的治疗进行了报道，较好地保护了皮质脊髓束，患者的运动功能取得了良好的恢复[14-16]。吴国鑫等[17]应用DTT评估钻孔引流和小骨窗两种术式治疗中等量基底节区脑出血的预后情况进行研究，术中对皮质脊髓束造成损伤后对预后产生不利的效果，偏瘫的肢体远期恢复较差。孙伟等[18]应用DTT 观察HICH 皮质脊髓束的损伤，他们指出这可以早期预测神经功能的恢复情况和指导治疗方案。同样，徐杰等[19]采用DTT早期评价经侧裂-岛叶入路显微手术对HICH患者术后运动功能恢复的影响。Miao等[20]应用无框架立体定向联合DTT进行脑出血的手术治疗，可以规划手术路径及前端到底什么部位该停止侵入性操作，同样取得的良好的效果。笔者应用立体定向穿刺抽吸术结合DTT治疗高血压脑基底节区出血也取得了良好的效果。在本研究中，立体定向穿刺抽吸术结合DTT治疗高血压脑基底节区出血较单纯立体定向穿刺抽吸术治疗者，NHISS分降低地更显著，说明结合DTT的立体定向穿刺能更好地保护患者的神经功能；与普通穿刺引流术比较，不仅神经功能恢复更好，而且住院时间明显缩短；那么立体定向穿刺抽吸术与普通穿刺引流术比较也有同样的效果。总的来说，立体定向和DTT应用于高血压脑基底节区出血治疗中都有利于临床疗效的提高。鉴于此，笔者认为：（1）治疗高血压脑基底节区出血，在掌握微创治疗手术指征的前提下，应用立体定向穿刺抽吸术疗效显著，值得临床应用推广；（2）在有条件的情况下，结合DTT的立体定向穿刺应用于高血压脑基底节区出血的治疗更有利于患者的神经功能恢复，同样值得临床应用推广。
参考文献
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【关键词】 立体定向； 穿刺引流术； 弥散张量纤维束成像； 高血压； 脑出血
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of the stereotactic aspiration based on diffusion tensor tractography（DTT） in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage at basal ganglia.Method：The clinical data of 78 cases of hypertensive cerebral hemorrhage at basal ganglia region in our hospital from February 2014 to August 2017 were retrospectively analyzed.All patients were divided into three groups according to different treatment methods，19 patients in group A treated with stereotactic aspiration based on DTT，32 patients in group B treated with simple stereotactic aspiration therapy，27 patients in group C treated with simple hematoma puncture drainage.Hospitalization time，rebleeding rate， clinical curative effect and recovery of neurological function were retrospectively analyzed.Result：No significant difference were revealed between group A and B in hospitalization time （P>0.05），while the clinical curative effect was better than that of group B （P<0.05）.The hospitalization time in group A was less than that in group C （P<0.05） and clinical curative effect in group A was better than that in group C （P<0.05）.The hospitalization time in group B was less than that in group C （P<0.05） and the clinical curative effect in group B was better than that in group C （P<0.05）.Conclusion：Stereotactic aspiration showed advantage in smaller trauma，shorter recovery time，better recovery of neurological function in early stage compared with simple hematoma puncture drainage，in the treatment of hypertensive cerebral basal ganglia hemorrhage，stereotactic puncture based on DTT will better protect neurological function of patients.
【Key words】 Stereotactic； Puncture drainage； Diffusion tensor tractography； Hypertension； Cerebral hemorrhage
First-author’s address：The First People’s Hospital of Huizhou，Huizhou 516000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.014
脑出血尤其是高血压脑基底节区出血的常规穿刺手术不够精准，损伤难以避免，临床疗效欠佳，相应住院时间较长[1]。那么此类患者的治疗，是否可以选择更加精准的治疗方法呢？立体定向穿刺抽吸术精准定位，在弥散张量纤维束成像（diffusion tensor tractography，DTT）技术配合计算机模拟技术（手术计划系统）令穿刺通道避开重要神经功能纤维束可能就很有意义。通过回顾本院3年多高血压脑基底节区出血治疗的病例来做一分析，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2014年2月-2017年8月本院收治的高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorage，HICH）患者78例的临床资料，根据第4届全国脑血管病会议关于“HICH”的诊断标准[2]，入院后均经CT影像检查确诊。78例HICH患者根据治疗方式不同分为：采用立体定向穿刺抽吸术结合弥散张量纤维束成像治疗的19例患者作为A组，采用立体定向穿刺抽吸术治療的32例患者作为B组，采用普通穿刺外引流术治疗的27例患者作为C组。纳入标准：首次高血压性脑基底节区出血的患者；出血量20～40 mL；出血至治疗时间6 h～3 d。排除标准：血肿破入脑室，脑疝发生；出血性质考虑有动脉瘤出血、动静脉畸形出血、肿瘤性出血、海绵状血管瘤出血或凝血功能障碍的出血；合并有严重的其他系统功能障碍者。该研究已经医院伦理学委员会批准。
1.2 治疗方法 C组：采用普通穿刺外引流术治疗的27例脑出血患者，入院后予以心电监护、吸氧、硝普钠（生产厂家：广东宏远集团药业有限公司，国药准字H20064559）或盐酸乌拉地尔注射液（生产厂家：Takeda Austria GmbH，国药准字H20160363）或口服降血压药物控制血压、血凝酶（生产厂家：蓬莱诺康药业有限公司，国药准字H20051840）止血、甘露醇（生产厂家：东莞市普济药业有限公司，国药准字H20065025）及呋塞米（生产厂家：湖南五洲通药业有限责任公司，国药准字H20051479）脱水降低颅内压、预防应激性溃疡、维持水电解质平衡及护脑等对症处理。病情稳定后复查头颅CT，如脑出血无明显增加，则采用常规的脑血肿的穿刺外引流术。局麻下进行穿刺，一般选择在颞部作为穿刺锥颅点，置入10号硅胶引流管，经颞叶进入血肿腔，仅抽取小部分血肿确认引流管进入血肿腔。术后通过引流管将2万IU尿激酶（生产厂家：南京南大药业有限责任公司，国药准字H10920040）与生理盐水2 mL注入血肿腔，闭管1～2 h后排出。之后每隔8～12小时尿激酶灌洗血肿腔1次，动态复查头颅CT，直至血肿清除达到80%，拔除引流管。
B组：立体定向穿刺抽吸术治疗的32例脑出血患者，与C组治疗的不同之处有穿刺引流术前需要剃头，局麻下安装立体定向仪头架（生产厂家：深圳市安科脑立体定向仪有限公司），行头颅CT扫描。扫描范围包括立体定向框架，CT成像标定血肿面积最大处，定位图像血肿内侧中后1/3处。检查扫描图像无误后将CT扫描数据刻录至光盘，于手术室将CT扫描数据导入立体定向仪专用的手术计划系统中，确定血肿穿刺靶点及穿刺路径，以避开脑组织重要功能区。手术操作中，穿刺方向尽量与血肿长轴平行，更易于抽吸和引流。通过穿刺针引流，排出暗红色血液后，测量置入深度，将10号硅胶管导入血肿腔，有新鲜血液排出时，注入凝血酶500 U+生理盐水5 mL。小心缓慢抽吸血肿（约60%）后留置引流管，随后的尿激酶冲管及其他治疗和检查同C组。
A组：采用立体定向穿刺技术联合DTT及计算机模拟技术治疗的19例脑出血患者，与B组治疗不同之处有立体定向辅助穿刺引流术前需完善头颅MR的弥散张量（DTI）序列扫描，在影像科磁共振的后处理系统做出重要功能纤维束融合的磁共振图像，再利用安科定向仪专用的手术计划系统融合磁共振与戴框架扫描的CT图像，根据融合图像确定血肿穿刺靶点及入颅路径，避开脑重要功能区及神经纤维束。其他治疗及检查同B组。
1.3 观察指标与疗效评价标准 观察并比较三组患者的住院时间、术后再发脑出血率及神经功能恢复等指标。美国国立卫生研究院卒中量表（NHISS分）评分神经功能缺损评分：分值0～42分，分值越高，神经功能受损程度越大[5]。根据NHISS分对疗效进行评价：优，治疗后NHISS分降低≥75%；良，治疗后NHISS分降低25%～74%；无效，治疗后NHISS分降低<25%[6]。神经功能恢复优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组一般资料比较 78例HICH患者根据治疗方式不同分为：采用立体定向穿刺抽吸术结合弥散张量纤维束成像治疗的19例患者作为A组，其中男14例，女5例，年龄45～78岁，平均（56.3±10.2）岁。筛选出采用立体定向穿刺抽吸术治疗的患者32例作为B组，其中男24例，女8例，年龄43～78岁，平均（55.1±10.1）岁。采用普通穿刺外引流术治疗的患者27例作为C组，其中男21例，女6例，年龄45～79岁，平均（56.5±10.3）岁。三组患者的临床基础资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 三组患者住院时间及术后脑出血再发情况比较 A组与B组住院时间比较，差异无统计学意义（t=0.1437，P>0.05）；A组与C组住院时间比较，差异有统计学意义（t=3.549，P<0.01）；B组与C组住院时间比较，差异有统计学意义（t=3.813，P<0.01）。三组患者术后脑出血再发情况比较，差异无统计学意义（字2=2.981，P>0.05）。见表1。
2.3 三组神经功能恢复情况比较 治疗前，三组NHISS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后3个月，A组NHISS评分低于B组和C组，B组NHISS评分低于C组（A组 vs B组：t=2.451，P<0.05；A组 vs C组：t=3.607，P<0.05；B组 vs C组：t=2.229，P<0.05）。神经功能优良率A组、B组和C组分别为94.74%、90.63%和77.78%，三组比较差异无统计学意义（字2=3.446，P>0.05）。见表2。 3 讨论
HICH是最常见脑血管病之一，基底节区是其最常见的出血部位[7]。高血压脑基底节区出血的出血量在20～50 mL，血肿相对稳定的，可限期手术治疗，包括血肿穿刺引流术[8]。根据2014年版的中国脑出血诊治指南推荐的微创治疗手术指征发病72 h内、血肿体在20～40 mL、GCS≥9分、慕上HICH患者可联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿[9]。目前穿刺引流术主要有普通的软通道/硬通道穿刺引流术与有框架立体定向/神经导航辅助穿刺引流术，区别在于有框架立体定向/神经导航辅助穿刺引流术能做到更加准确的穿刺。准确的穿刺意味可能的损伤会减少，这可能有利用患者后期的康复[10]。此外，脑内血肿的代谢会对血肿周围神经产生继发性损伤[11-12]，不仅不利于患者的预后，还可能增加住院时间。普通穿刺不能确定穿刺的前端不一定在理想的位置，术中抽吸血肿可能会更加保守，进而遗留血肿较多，术后流管时间长，包括住院时间及神经功能恢复均可能受到影响。遗留的血肿在液化分解过程中产生的降解产物可造成继发性脑损伤。除了穿刺前端位置的区别外，还有穿刺路径的影响。穿刺路径设计不合理，经过重要功能区脑皮层或重要的神经纤维束会造成额外的损伤，不利于后期的恢复[13]。引入DTT治疗脑出血已有部分研究，Hsieh CT第一次对立体定向抽吸术联合应用DTT进行脑基底节区血肿的治疗进行了报道，较好地保护了皮质脊髓束，患者的运动功能取得了良好的恢复[14-16]。吴国鑫等[17]应用DTT评估钻孔引流和小骨窗两种术式治疗中等量基底节区脑出血的预后情况进行研究，术中对皮质脊髓束造成损伤后对预后产生不利的效果，偏瘫的肢体远期恢复较差。孙伟等[18]应用DTT 观察HICH 皮质脊髓束的损伤，他们指出这可以早期预测神经功能的恢复情况和指导治疗方案。同样，徐杰等[19]采用DTT早期评价经侧裂-岛叶入路显微手术对HICH患者术后运动功能恢复的影响。Miao等[20]应用无框架立体定向联合DTT进行脑出血的手术治疗，可以规划手术路径及前端到底什么部位该停止侵入性操作，同样取得的良好的效果。笔者应用立体定向穿刺抽吸术结合DTT治疗高血压脑基底节区出血也取得了良好的效果。在本研究中，立体定向穿刺抽吸术结合DTT治疗高血压脑基底节区出血较单纯立体定向穿刺抽吸术治疗者，NHISS分降低地更显著，说明结合DTT的立体定向穿刺能更好地保护患者的神经功能；与普通穿刺引流术比较，不仅神经功能恢复更好，而且住院时间明显缩短；那么立体定向穿刺抽吸术与普通穿刺引流术比较也有同样的效果。总的来说，立体定向和DTT应用于高血压脑基底节区出血治疗中都有利于临床疗效的提高。鉴于此，笔者认为：（1）治疗高血压脑基底节区出血，在掌握微创治疗手术指征的前提下，应用立体定向穿刺抽吸术疗效显著，值得临床应用推广；（2）在有条件的情况下，结合DTT的立体定向穿刺应用于高血压脑基底节区出血的治疗更有利于患者的神经功能恢复，同样值得临床应用推广。
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