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[摘要] 目的 探討腰大池持续引流治疗重型颅脑损伤并蛛网膜下腔出血的临床疗效。 方法 本文回顾性分析我院2013年7月～2015年6月收治的80例重型颅脑损伤后TSAH患者临床资料，根据患者术后引流术不同，将其分为观察组与对照组，每组各40例。对照组给予腰椎穿刺放液，观察组给予腰大池持续脑脊液引流术。观察两组患者蛛网膜下腔积血的清除时间，及术后6个月对两组患者进行GOS评定疗效。对比两组患者并发症发生情况，包括神经刺激症状，脑梗死，感染，脑积水，癫痫。 结果 观察组在术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.148，P<0.05）。观察组患者术后积血清除时间（7.32±3.63）d，明显少于对照组（13.63±3.77）d，存在统计学差异（P<0.05）。术后6个月对两组患者进行GOS预后评价，观察组预后结果明显好于对照组，差异显著具有统计学意义（P<0.05）。 结论 腰大池持续引流治疗重型颅脑损伤并蛛网膜下腔出血，可以有效的清除蛛网膜下腔积血，降低并发症的发生率，提高患者预后生活质量，值得临床广泛应用。
[关键词] 腰大池持续引流；颅脑损伤；蛛网膜下腔出血；腰椎
[中图分类号] R651.15；R743.35 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2016）20-170-03
Clinical analysis of lumber continued drainage of cerebrospinal fluid in treatment of traumatic subarachnoid hemorrhage
WANG Xinghui
Department of Neurosurgery，Central Hospital of Fujin City，Fujin 156100，China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of lumber continued drainage of cerebrospinal fluid in treatment of traumatic subarachnoid hemorrhage. Methods The clinical data of 80 patients with TSAH were retrospectively analyzed，who were in our hospital from July 2013 to June 2015.The patients were divided into observation group and control group，40 cases in each group.The control group was given lumbar puncture drainage，the observation group was givenlumber continued drainage of cerebrospinal fluid.The clearance time of subarachnoid hemorrhage was observed in two groups.After operation 6 months，the patients in the two groups were evaluated by GOS.The complications of the two groups were compared，including the symptoms of nerve stimulation，cerebral infarction，infection，hydrocephalus，epilepsy. Results The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant（χ2=5.148，P<0.05）.The observation group of postoperative blood collection clear time （7.32±3.63）d，was significantly less than the control group （13.63±3.77）d，and there was a significant difference （P<0.05）.The prognosis of the observation group was significantly better than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Continuous lumbar cistern drainage in the treatment of severe craniocerebral injury and subarachnoid hemorrhage can effectively clear subarachnoid hemorrhage，reduce the incidence of complications，improve the prognosis of patients with quality，and is worthy of clinical application.
[Key words] Lumber continued drainage of cerebrospinal fluid；Traumatic brain injury；Subarachnoid hemorrhage；Lumbar vertebra 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神经系统常见的危急重症，近年对于外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）的研究逐渐被重视，tSAH是指由于创伤导致的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔所引起的一系列综合征，也是加重继发性脑损害的重要因素[1]。相关研究在重型颅脑损伤中的效报道，TSAH的发生率为33%～40%[2]。腰大池持续脑脊液引流术（lumber continued drainage of cerebrospinal fluid，LCDCF）是通过血性脑脊液的外引流，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，降低脑脊液内的血液成分，对减轻脑水肿、降低交通性脑积水的发生，降低脑梗死发生率均有积极作用[3-4]。我院2013年7月～2015年6月收治的80例重型颅脑损伤并蛛网膜下腔出血患者临床资料，旨在分析腰大池持续引流治疗重型颅脑损伤并蛛网膜下腔出血的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2013年7月～2015年6月收治的80例重型颅脑损伤后TSAH患者临床资料，其中，男54例，女26例；年龄17～72岁，平均（45.2±10.2）岁。所有患者均为头部外伤24h内入院治疗，并行头颅CT或MRI检查证实为蛛网膜下腔出血。其中交通事故伤63例，摔伤14例，被人打伤3例。所有患者入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）5～8分，平均（6.2±0.8）分。排除自发性蛛网膜下腔出血、双侧开颅者，及因病情变化行二次手术患者[4]。根据患者术后引流术不同，将其分为观察组与对照组，每组各40例。对照组给予腰椎穿刺放液，观察组给予腰大池持续脑脊液引流术。所以患者或监护人均签署知情同意书。两组患者年龄、性别以及GCS评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 方法
所有患者开颅手术之后给予常规抗炎、抗酸、抗感染、脱水止血、营养神经及应用钙离子拮抗剂预防脑血管痉挛等治疗，早期营养支持以及维持水、电解质平衡等。在常规治疗的基础上，对照组给予腰椎穿刺放液，观察组行腰大池脑脊液持续引流。对照组开颅术后24h，排除禁忌症，常规腰穿体位，取L3～4或L4～5间隙，每天行腰椎穿刺缓慢释放15～30mL脑脊液。观察组开颅术后24h，观察组所有患者均送入手术室在麻醉师监护下操作，腰大池内置入硬膜外麻醉管持续行脑脊液外引流（引流管为天津塑料研究所生产）。患者侧卧位，取髂后上棘连线与后正中线交汇点为穿刺点，相当于第3/4腰椎间隙，先用普通腰穿包按常规操作试行穿刺定位，穿刺成功后接测压管测定颅内压，若颅内压≥200mm H2O，插回针芯，快速静脉滴注20%甘露醇125mL，而后进行腰大池持续引流5～10mL送检，再次测压，若颅内压≤200mm H2O，更换腰大池穿刺置管持续脑脊液外引流系统包中的14#穿刺针同法穿刺，穿刺针斜面朝向头端，拔出针芯后快速置入引流管，尽量减少脑脊液流失，估计进入椎管内2～3cm，脑脊液流出通畅，退出穿刺针，同时抵住引流管防止引流管被穿刺针带出，穿刺点按压片刻，无渗血，引流管在穿刺针导引下穿过无菌小纱块，接三通管及引流袋，关闭三通管，小纱块用弹力胶布横向固定，引流管成蛇形用普通短胶布固定在脊柱皮肤，再用弹性胶布从腰5直到颈7水平固定，从颈部引出。手术完毕送回病房。建议每日引流量以150～300mL为佳。脑脊液转清亮或常规检查正常，脑脊液红细胞数<100×106/L时拔出引流管，置管时间在7～10d左右。
1.3 疗效评价指标
观察两组患者蛛网膜下腔积血的清除时间，及术后6个月对两组患者进行GOS评定疗效，结果分为六个级别：Ⅰ级为死亡；Ⅱ级为无效；Ⅲ级呈植物生存状态；Ⅳ级为好转，重残，24h均需他人照顾；Ⅴ级为显效，中残，生活基本能自理；Ⅵ级为痊愈，预后良好，成人能恢复工作与学习。对比两组患者并发症发生情况，包括神经刺激症状，脑梗死，感染，脑积水，癫痫。
1.4 统计学分析
采用SPSS17.0软件进行相关统计学处理。计数资料以构成比或率来进行描述，采用χ2检验，计量资料用（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者并发症发生率比较
观察组患者在术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.148，P<0.05）。见表2。
2.2 两组疗效比较
观察组患者术后积血清楚时间（7.32±3.63）d，明顯少于对照组（13.63±3.77）d，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6个月对两组患者进行GOS预后评价，观察组预后结果明显好于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
最近的研究证实，tSAH的病理生理改变和动脉瘤性SAH相似，也可引起不同程度的血管痉挛，从而发生继发的缺血性损害[6-7]，患者出现头痛，甚至脑梗塞、偏瘫等情况，严重威胁患者生命安全[8-9]。
为了在最大程度上降低脑损伤，尽决清除脑脊液循环通道的积血并有效清除脑动脉痉挛诱导物便显得非常关键[10]。与反复单次腰穿比较，腰大池持续引流脑脊液置换具有穿刺简单，创伤小，带管时间较长，增加异常脑脊液流出量，经鞘内送检和治疗方便等优点[11-12]。而腰大池持续引流脑脊液置换主要有脑疝、再出血、脑积水、置管失败、低颅压综合症堵管或引流不通畅、患者自拔管、拔管后穿刺点渗液、神经根痛、硬膜下积液等并发症[13-14]，但多数症状较轻，经采取相应措施，预后良好。本研究结果显示，观察组患者在术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.148，P<0.05）。观察组患者术后积血清除时间（7.32±3.63）d，明显少于对照组（13.63±3.77）d，存在统计学差异（P<0.05）。术后6个月对两组患者进行GOS预后评价，观察组预后结果明显好于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。腰大池持续引流能够持续排出不正常的脑脊液同时，新分泌出的脑脊液能够冲洗并稀释不正常脑脊液，中断颅内恶性循环，利于降低脑梗死、脑积水、癫痫等各种并发症发生风险[15]。 [参考文献]
[1] 马书伟，郑广顺.早期应用尼莫地平及联合应用腰大池引流治疗重型颅脑损伤的疗效研究[J].临床合理用药，2011，4（11C）：7-8.
[2] 顾征，徐爱民，孙永权，等.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨[J].脑与神经疾病杂志，2004；12（10）：61-63.
[3] 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社，1999：289-297.
[4] 郑刚.持续腰大池脊液引流结合药物治疗脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床研究[J].实用预防医学，2010，17（8）：1630-1631.
[5] 耿正顺.腰大池持续引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血临床分析[J].中国实用医药，2011，6（30）：70-71.
[6] Martin NA，Doberstein C，ZaneC，et a1.Post traumatic cerebral arterial spasm：transcranial Dopple rultrasound，cerebral blood flow and angiographic fings[J].Neurosurg，1992，77（8）：575-583.
[7] Joshua BB，Armond LL，Wan HD，et a1.Acute vasoconstriction after subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurg，1998，42（5）：352-360.
[8] Silva AP，Xapelli S.Up-regulation of neuropeptide Y levels and modulation of glutamate release through neuropeptide Y receptors in the hippocampus of kainate-induced epileptic rats[J].J Neurochem，2005，93（1）：163-170.
[9] 郭军，郑瑞霞，辛红杰，等.腰大池持续引流治疗各种蛛膜下腔出血脑室积血152例分析[J].中国实用医药，2012，7（6）：109-110.
[10] 李传勇，赵坤，郭鹏，等.腰大池置管持续引流治疗中重度颅脑损伤[J].临床和实验医学杂志，2008，7（5）：99-100.
[11] 黄小红，高志强，孙康健.持续腰池脑脊液引流治疗隐球菌性脑膜炎一例报告[J].临床神经病学杂志，1998，11（3）：151.
[12] 林明剑，王建国.早期腰大池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血34例[J].华北煤炭医学院学报，2004，6（4）：477-478.
[13] Munch EC，Bauhuf C，Horn P，et al.Therapy of malignant intracranial hypertension by controlled lumbar cerebrospinal fluid drainage[J].Crit Care Med，2001，29（5）：976-981.
[14] Fishman AJ，Hoffman RA，Roland JT Jr.Cerebrospinal fluid drainage in the management of CSF leak following acoustic neuroma surgery[J].Laryngoscope，1996，106（8）：1002-1004.
[15] 黃清.改良去大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤 52 例临床分析[J].赤峰学院学报（自然科学版），2013，23（1）：124-126.
[关键词] 腰大池持续引流；颅脑损伤；蛛网膜下腔出血；腰椎
[中图分类号] R651.15；R743.35 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2016）20-170-03
Clinical analysis of lumber continued drainage of cerebrospinal fluid in treatment of traumatic subarachnoid hemorrhage
WANG Xinghui
Department of Neurosurgery，Central Hospital of Fujin City，Fujin 156100，China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of lumber continued drainage of cerebrospinal fluid in treatment of traumatic subarachnoid hemorrhage. Methods The clinical data of 80 patients with TSAH were retrospectively analyzed，who were in our hospital from July 2013 to June 2015.The patients were divided into observation group and control group，40 cases in each group.The control group was given lumbar puncture drainage，the observation group was givenlumber continued drainage of cerebrospinal fluid.The clearance time of subarachnoid hemorrhage was observed in two groups.After operation 6 months，the patients in the two groups were evaluated by GOS.The complications of the two groups were compared，including the symptoms of nerve stimulation，cerebral infarction，infection，hydrocephalus，epilepsy. Results The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant（χ2=5.148，P<0.05）.The observation group of postoperative blood collection clear time （7.32±3.63）d，was significantly less than the control group （13.63±3.77）d，and there was a significant difference （P<0.05）.The prognosis of the observation group was significantly better than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Continuous lumbar cistern drainage in the treatment of severe craniocerebral injury and subarachnoid hemorrhage can effectively clear subarachnoid hemorrhage，reduce the incidence of complications，improve the prognosis of patients with quality，and is worthy of clinical application.
[Key words] Lumber continued drainage of cerebrospinal fluid；Traumatic brain injury；Subarachnoid hemorrhage；Lumbar vertebra 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神经系统常见的危急重症，近年对于外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）的研究逐渐被重视，tSAH是指由于创伤导致的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔所引起的一系列综合征，也是加重继发性脑损害的重要因素[1]。相关研究在重型颅脑损伤中的效报道，TSAH的发生率为33%～40%[2]。腰大池持续脑脊液引流术（lumber continued drainage of cerebrospinal fluid，LCDCF）是通过血性脑脊液的外引流，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，降低脑脊液内的血液成分，对减轻脑水肿、降低交通性脑积水的发生，降低脑梗死发生率均有积极作用[3-4]。我院2013年7月～2015年6月收治的80例重型颅脑损伤并蛛网膜下腔出血患者临床资料，旨在分析腰大池持续引流治疗重型颅脑损伤并蛛网膜下腔出血的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2013年7月～2015年6月收治的80例重型颅脑损伤后TSAH患者临床资料，其中，男54例，女26例；年龄17～72岁，平均（45.2±10.2）岁。所有患者均为头部外伤24h内入院治疗，并行头颅CT或MRI检查证实为蛛网膜下腔出血。其中交通事故伤63例，摔伤14例，被人打伤3例。所有患者入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）5～8分，平均（6.2±0.8）分。排除自发性蛛网膜下腔出血、双侧开颅者，及因病情变化行二次手术患者[4]。根据患者术后引流术不同，将其分为观察组与对照组，每组各40例。对照组给予腰椎穿刺放液，观察组给予腰大池持续脑脊液引流术。所以患者或监护人均签署知情同意书。两组患者年龄、性别以及GCS评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 方法
所有患者开颅手术之后给予常规抗炎、抗酸、抗感染、脱水止血、营养神经及应用钙离子拮抗剂预防脑血管痉挛等治疗，早期营养支持以及维持水、电解质平衡等。在常规治疗的基础上，对照组给予腰椎穿刺放液，观察组行腰大池脑脊液持续引流。对照组开颅术后24h，排除禁忌症，常规腰穿体位，取L3～4或L4～5间隙，每天行腰椎穿刺缓慢释放15～30mL脑脊液。观察组开颅术后24h，观察组所有患者均送入手术室在麻醉师监护下操作，腰大池内置入硬膜外麻醉管持续行脑脊液外引流（引流管为天津塑料研究所生产）。患者侧卧位，取髂后上棘连线与后正中线交汇点为穿刺点，相当于第3/4腰椎间隙，先用普通腰穿包按常规操作试行穿刺定位，穿刺成功后接测压管测定颅内压，若颅内压≥200mm H2O，插回针芯，快速静脉滴注20%甘露醇125mL，而后进行腰大池持续引流5～10mL送检，再次测压，若颅内压≤200mm H2O，更换腰大池穿刺置管持续脑脊液外引流系统包中的14#穿刺针同法穿刺，穿刺针斜面朝向头端，拔出针芯后快速置入引流管，尽量减少脑脊液流失，估计进入椎管内2～3cm，脑脊液流出通畅，退出穿刺针，同时抵住引流管防止引流管被穿刺针带出，穿刺点按压片刻，无渗血，引流管在穿刺针导引下穿过无菌小纱块，接三通管及引流袋，关闭三通管，小纱块用弹力胶布横向固定，引流管成蛇形用普通短胶布固定在脊柱皮肤，再用弹性胶布从腰5直到颈7水平固定，从颈部引出。手术完毕送回病房。建议每日引流量以150～300mL为佳。脑脊液转清亮或常规检查正常，脑脊液红细胞数<100×106/L时拔出引流管，置管时间在7～10d左右。
1.3 疗效评价指标
观察两组患者蛛网膜下腔积血的清除时间，及术后6个月对两组患者进行GOS评定疗效，结果分为六个级别：Ⅰ级为死亡；Ⅱ级为无效；Ⅲ级呈植物生存状态；Ⅳ级为好转，重残，24h均需他人照顾；Ⅴ级为显效，中残，生活基本能自理；Ⅵ级为痊愈，预后良好，成人能恢复工作与学习。对比两组患者并发症发生情况，包括神经刺激症状，脑梗死，感染，脑积水，癫痫。
1.4 统计学分析
采用SPSS17.0软件进行相关统计学处理。计数资料以构成比或率来进行描述，采用χ2检验，计量资料用（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者并发症发生率比较
观察组患者在术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.148，P<0.05）。见表2。
2.2 两组疗效比较
观察组患者术后积血清楚时间（7.32±3.63）d，明顯少于对照组（13.63±3.77）d，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6个月对两组患者进行GOS预后评价，观察组预后结果明显好于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
最近的研究证实，tSAH的病理生理改变和动脉瘤性SAH相似，也可引起不同程度的血管痉挛，从而发生继发的缺血性损害[6-7]，患者出现头痛，甚至脑梗塞、偏瘫等情况，严重威胁患者生命安全[8-9]。
为了在最大程度上降低脑损伤，尽决清除脑脊液循环通道的积血并有效清除脑动脉痉挛诱导物便显得非常关键[10]。与反复单次腰穿比较，腰大池持续引流脑脊液置换具有穿刺简单，创伤小，带管时间较长，增加异常脑脊液流出量，经鞘内送检和治疗方便等优点[11-12]。而腰大池持续引流脑脊液置换主要有脑疝、再出血、脑积水、置管失败、低颅压综合症堵管或引流不通畅、患者自拔管、拔管后穿刺点渗液、神经根痛、硬膜下积液等并发症[13-14]，但多数症状较轻，经采取相应措施，预后良好。本研究结果显示，观察组患者在术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.148，P<0.05）。观察组患者术后积血清除时间（7.32±3.63）d，明显少于对照组（13.63±3.77）d，存在统计学差异（P<0.05）。术后6个月对两组患者进行GOS预后评价，观察组预后结果明显好于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。腰大池持续引流能够持续排出不正常的脑脊液同时，新分泌出的脑脊液能够冲洗并稀释不正常脑脊液，中断颅内恶性循环，利于降低脑梗死、脑积水、癫痫等各种并发症发生风险[15]。 [参考文献]
[1] 马书伟，郑广顺.早期应用尼莫地平及联合应用腰大池引流治疗重型颅脑损伤的疗效研究[J].临床合理用药，2011，4（11C）：7-8.
[2] 顾征，徐爱民，孙永权，等.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨[J].脑与神经疾病杂志，2004；12（10）：61-63.
[3] 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社，1999：289-297.
[4] 郑刚.持续腰大池脊液引流结合药物治疗脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床研究[J].实用预防医学，2010，17（8）：1630-1631.
[5] 耿正顺.腰大池持续引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血临床分析[J].中国实用医药，2011，6（30）：70-71.
[6] Martin NA，Doberstein C，ZaneC，et a1.Post traumatic cerebral arterial spasm：transcranial Dopple rultrasound，cerebral blood flow and angiographic fings[J].Neurosurg，1992，77（8）：575-583.
[7] Joshua BB，Armond LL，Wan HD，et a1.Acute vasoconstriction after subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurg，1998，42（5）：352-360.
[8] Silva AP，Xapelli S.Up-regulation of neuropeptide Y levels and modulation of glutamate release through neuropeptide Y receptors in the hippocampus of kainate-induced epileptic rats[J].J Neurochem，2005，93（1）：163-170.
[9] 郭军，郑瑞霞，辛红杰，等.腰大池持续引流治疗各种蛛膜下腔出血脑室积血152例分析[J].中国实用医药，2012，7（6）：109-110.
[10] 李传勇，赵坤，郭鹏，等.腰大池置管持续引流治疗中重度颅脑损伤[J].临床和实验医学杂志，2008，7（5）：99-100.
[11] 黄小红，高志强，孙康健.持续腰池脑脊液引流治疗隐球菌性脑膜炎一例报告[J].临床神经病学杂志，1998，11（3）：151.
[12] 林明剑，王建国.早期腰大池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血34例[J].华北煤炭医学院学报，2004，6（4）：477-478.
[13] Munch EC，Bauhuf C，Horn P，et al.Therapy of malignant intracranial hypertension by controlled lumbar cerebrospinal fluid drainage[J].Crit Care Med，2001，29（5）：976-981.
[14] Fishman AJ，Hoffman RA，Roland JT Jr.Cerebrospinal fluid drainage in the management of CSF leak following acoustic neuroma surgery[J].Laryngoscope，1996，106（8）：1002-1004.
[15] 黃清.改良去大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤 52 例临床分析[J].赤峰学院学报（自然科学版），2013，23（1）：124-126.