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随着我国经济的发展，机动车出行成为国人的普遍出行方式，交通事故日益增多，并且多为高能量损伤，伤情复杂严重甚至危及生命。笔者曾收治1例髋关节后壁粉碎性骨折、同侧股骨颈骨折、髋关节中心脱位及胫腓骨开放性骨折的多发伤患者，经治疗患者恢复良好，效果满意，现报告如下。
1临床资料
患者男性，55岁，骑电动车时与小轿车相撞，致左髋部、左下肢多处疼痛肿胀伴活动受限入院，入院查体：患者神志清楚，心率117次/分，余生命体征正常。胸部检查未见异常，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张、移动性浊音阴性。双上肢感觉、活动正常。左髋部压痛明显，肿胀明显，局部淤青。左小腿有皮肤裂伤，长约4cm，裂口边缘不规则，内有细小石子异物，有肌肉断端渗血，左小腿畸形，有骨擦感，可闻骨擦音，未见骨外露。左足背动脉搏动正常，左踝、足活动良好;右下肢未见异常。
人院后完善相关辅助检查及实验室检查。骨盆正位左髋斜位：左股骨颈成粉碎骨折上移，股骨头位于左侧小骨盆内，左侧髋臼骨质结构紊乱，外侧有小骨片影，周围组织影模糊。左侧胫腓骨粉碎性骨折。
CT示：髋臼后壁粉碎骨折、盆腔积血;胸腹部CT示：肺纹理增多，胸腺区一结节影;肝右肾囊性病变;左肾输尿管结石及左肾轻度肾积水。腹部B超：未见异常。
2治疗经过
患者入院后完善相关检查，护具保护左小腿妥善固定左下肢，送手术室拟在麻醉下行左小腿清创缝合术，左胫腓骨粉碎性骨折外固定术，术后拟暂行左下肢牵引术。在把病人往手术床上移放时，患者出现休克表现，心电监护显示患者心率加快、血压降低（波动127/95-68/42mmHg），立即抢救扩容，同时复查血常规、备血，十几分钟后患者生命体征平稳，考虑髋臼粉碎骨折，股骨头位于左侧骨盆内，不排除继发损伤盆腔组织静脉血管而致出血。后顺利进行左小腿清创缝合术，左胫骨粉碎性骨折外固定术，术后左下肢牵引防旋鞋固定入住监护室。经输注红细胞悬液2U后，复查血常规：白细胞9.66×109/L↑，红细胞2.65×1012/L↓，血红蛋白82g/L↓，红细胞压积23%↓，给予对症支持、防感染治疗，加强换药及护理工作。五天后患者病情稳定，术前实验室各项检查满意，拟全麻下行左髋臼后壁粉碎性骨折内固定术，左股骨头骨折内固定术。患者在全麻下右侧卧位，经Kocher-Langenbeck入路[1，2]，自髂后上棘至股骨大转子内侧行弧形切口，切口长约8cm，切开皮下组织，钝性分离臀大肌，注意保护坐骨神经，分离短外旋肌群在大粗隆转子间窝的止点，仔细分离臀中小肌和梨状肌，显露后柱。应用牵开器显露髋关节，发现关节囊破损，关节腔内有游离骨块和积血块，股骨头游离进入邻近盆腔内，先清理积血和血块后用Kocher钳小心取出股骨头，解剖复位髋臼壁，中间运用粘合剂对碎骨块进行整合，多次生理盐水冲洗关节腔，用重建钢板和8枚螺钉固定。并对股骨头进行复位，三枚空心钉进行固定。再次冲洗关节腔，关节复位后，活动髋关节无骨折块松动，依层次缝合术处，术毕左下肢皮牵引病房进一步治疗。术后复查CR左髋关节对合满意。术后4周去皮牵引髋关节活动锻炼，3月后来院复查片子，患者扶拐行走，左髋关节无疼痛，CR显示股骨头与髋臼对合正常。
3讨论
髋关节为典型的杵臼关节，其解剖特点是臼深，关节囊厚实，周围有强大的肌肉覆盖，具有较大的强度和稳定性，当强大暴力作用下才会发生骨折和脱位，临床上髋臼后壁骨折、股骨颈骨折多见，但同时出现髋臼后壁粉碎性骨折、股骨颈骨折股骨头留入骨盆内的多发伤患者少见，是非常严重的复杂损伤，其并发症早期可能出现失血性休克、内脏损伤、坐骨神经损伤，晚期可能出现股骨头坏死、创伤性关节炎、髋关节功能障碍等[3]。在本例患者救治过程中体会，首先对于多发伤患者我们必须保证生命体征平稳为前提，术前注意在牵引下轻搬移患者，否则造成二次损伤[4]，造成休克甚至致命的结果。其次术前必须完善辅助检查，其中 CT及三维重建 与 CR结合可提高诊断的正确性，为确定手术方式及入路的选择有着重要的临床意义。另外髋臼后壁骨折为关节内骨折，要求解剖复位，目的是恢复关节面的正常解剖位置及保持骨折处的稳定。近年来，多数学者均采用钢板螺钉固定，国外学者 Matta[5]经多年手术治疗的髋臼骨折后发现，髋臼后壁骨折用重建钢板固定后，临床满意率达84%.Moed[6]等报道的94例髋臼后壁骨折用重建钢板固定者，临床优良率达88%; ，对于后壁骨折片，由于钢板的盖压作用，后壁骨块的稳定性极大提高，有利于早期功能锻炼，为功能恢复奠定了基础，本病例运用重建钢板达到满意效果。另外术后的康复训练对于患者也是非常重要的。总之对于这种复杂的病情，必须围手术期引起充分的重视，關注细节，才能有利于患者顺利康复。
参考文献
[1]Gansslen A，Grechenig S，Nerlich M，et al.Standard approaches to the acetabulum Part 1： Kocher-Langenbeck approach[J].Acta Chir 0rthop Traumatol Cech，2016，83（3）：14l一146
[2] 唐明杰，莫小联，徐俊，等.经Kocher-Langenbeck人路治疗陈旧性髋臼后壁骨折的长期随访效果评价[J].中华创伤杂志，2016，32（11）：986-990.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001·8050.2016.11.006
[3]徐宏宇，宋南炎，张正初，等.髋臼后壁粉碎性骨折伴髋关节脱位的手术治疗[J].临床骨科杂志，2005，8（5）：434—435
[4]尹志峰.多发伤损伤控制骨科理论与实践[J].临床外科杂志，2018，26（8）：567 -569.
[5]Matta JM.Fractures of the acetabulum：accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg（Am），1996，78：1632-1645.
[6]Moed BR，Willsoncarr SE，Watson J.Open reduction and internal fixation of posterior wall fractures of the acetabulum.J Clin Orthop，2000，377：57-67
1临床资料
患者男性，55岁，骑电动车时与小轿车相撞，致左髋部、左下肢多处疼痛肿胀伴活动受限入院，入院查体：患者神志清楚，心率117次/分，余生命体征正常。胸部检查未见异常，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张、移动性浊音阴性。双上肢感觉、活动正常。左髋部压痛明显，肿胀明显，局部淤青。左小腿有皮肤裂伤，长约4cm，裂口边缘不规则，内有细小石子异物，有肌肉断端渗血，左小腿畸形，有骨擦感，可闻骨擦音，未见骨外露。左足背动脉搏动正常，左踝、足活动良好;右下肢未见异常。
人院后完善相关辅助检查及实验室检查。骨盆正位左髋斜位：左股骨颈成粉碎骨折上移，股骨头位于左侧小骨盆内，左侧髋臼骨质结构紊乱，外侧有小骨片影，周围组织影模糊。左侧胫腓骨粉碎性骨折。
CT示：髋臼后壁粉碎骨折、盆腔积血;胸腹部CT示：肺纹理增多，胸腺区一结节影;肝右肾囊性病变;左肾输尿管结石及左肾轻度肾积水。腹部B超：未见异常。
2治疗经过
患者入院后完善相关检查，护具保护左小腿妥善固定左下肢，送手术室拟在麻醉下行左小腿清创缝合术，左胫腓骨粉碎性骨折外固定术，术后拟暂行左下肢牵引术。在把病人往手术床上移放时，患者出现休克表现，心电监护显示患者心率加快、血压降低（波动127/95-68/42mmHg），立即抢救扩容，同时复查血常规、备血，十几分钟后患者生命体征平稳，考虑髋臼粉碎骨折，股骨头位于左侧骨盆内，不排除继发损伤盆腔组织静脉血管而致出血。后顺利进行左小腿清创缝合术，左胫骨粉碎性骨折外固定术，术后左下肢牵引防旋鞋固定入住监护室。经输注红细胞悬液2U后，复查血常规：白细胞9.66×109/L↑，红细胞2.65×1012/L↓，血红蛋白82g/L↓，红细胞压积23%↓，给予对症支持、防感染治疗，加强换药及护理工作。五天后患者病情稳定，术前实验室各项检查满意，拟全麻下行左髋臼后壁粉碎性骨折内固定术，左股骨头骨折内固定术。患者在全麻下右侧卧位，经Kocher-Langenbeck入路[1，2]，自髂后上棘至股骨大转子内侧行弧形切口，切口长约8cm，切开皮下组织，钝性分离臀大肌，注意保护坐骨神经，分离短外旋肌群在大粗隆转子间窝的止点，仔细分离臀中小肌和梨状肌，显露后柱。应用牵开器显露髋关节，发现关节囊破损，关节腔内有游离骨块和积血块，股骨头游离进入邻近盆腔内，先清理积血和血块后用Kocher钳小心取出股骨头，解剖复位髋臼壁，中间运用粘合剂对碎骨块进行整合，多次生理盐水冲洗关节腔，用重建钢板和8枚螺钉固定。并对股骨头进行复位，三枚空心钉进行固定。再次冲洗关节腔，关节复位后，活动髋关节无骨折块松动，依层次缝合术处，术毕左下肢皮牵引病房进一步治疗。术后复查CR左髋关节对合满意。术后4周去皮牵引髋关节活动锻炼，3月后来院复查片子，患者扶拐行走，左髋关节无疼痛，CR显示股骨头与髋臼对合正常。
3讨论
髋关节为典型的杵臼关节，其解剖特点是臼深，关节囊厚实，周围有强大的肌肉覆盖，具有较大的强度和稳定性，当强大暴力作用下才会发生骨折和脱位，临床上髋臼后壁骨折、股骨颈骨折多见，但同时出现髋臼后壁粉碎性骨折、股骨颈骨折股骨头留入骨盆内的多发伤患者少见，是非常严重的复杂损伤，其并发症早期可能出现失血性休克、内脏损伤、坐骨神经损伤，晚期可能出现股骨头坏死、创伤性关节炎、髋关节功能障碍等[3]。在本例患者救治过程中体会，首先对于多发伤患者我们必须保证生命体征平稳为前提，术前注意在牵引下轻搬移患者，否则造成二次损伤[4]，造成休克甚至致命的结果。其次术前必须完善辅助检查，其中 CT及三维重建 与 CR结合可提高诊断的正确性，为确定手术方式及入路的选择有着重要的临床意义。另外髋臼后壁骨折为关节内骨折，要求解剖复位，目的是恢复关节面的正常解剖位置及保持骨折处的稳定。近年来，多数学者均采用钢板螺钉固定，国外学者 Matta[5]经多年手术治疗的髋臼骨折后发现，髋臼后壁骨折用重建钢板固定后，临床满意率达84%.Moed[6]等报道的94例髋臼后壁骨折用重建钢板固定者，临床优良率达88%; ，对于后壁骨折片，由于钢板的盖压作用，后壁骨块的稳定性极大提高，有利于早期功能锻炼，为功能恢复奠定了基础，本病例运用重建钢板达到满意效果。另外术后的康复训练对于患者也是非常重要的。总之对于这种复杂的病情，必须围手术期引起充分的重视，關注细节，才能有利于患者顺利康复。
参考文献
[1]Gansslen A，Grechenig S，Nerlich M，et al.Standard approaches to the acetabulum Part 1： Kocher-Langenbeck approach[J].Acta Chir 0rthop Traumatol Cech，2016，83（3）：14l一146
[2] 唐明杰，莫小联，徐俊，等.经Kocher-Langenbeck人路治疗陈旧性髋臼后壁骨折的长期随访效果评价[J].中华创伤杂志，2016，32（11）：986-990.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001·8050.2016.11.006
[3]徐宏宇，宋南炎，张正初，等.髋臼后壁粉碎性骨折伴髋关节脱位的手术治疗[J].临床骨科杂志，2005，8（5）：434—435
[4]尹志峰.多发伤损伤控制骨科理论与实践[J].临床外科杂志，2018，26（8）：567 -569.
[5]Matta JM.Fractures of the acetabulum：accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg（Am），1996，78：1632-1645.
[6]Moed BR，Willsoncarr SE，Watson J.Open reduction and internal fixation of posterior wall fractures of the acetabulum.J Clin Orthop，2000，377：57-67