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根分叉形态通常出现在上颌磨牙、下颌磨牙和上颌双尖牙，也可出现在多根牙的前牙、尖牙和下颌前磨牙中。根分叉病变是指牙周炎的病变波及多根牙的根分叉区，在该处出现牙周袋、附着丧失和牙槽骨破坏，可继发于牙周炎、牙髓炎和根尖周的病变。由于磨牙根分叉部位解剖结构的复杂与多变，造成了该部位病变治疗的特异性，加之致病因素复杂，病变破坏程度不同，给临床治疗工作增加了一定难度。目前，根分叉病变的治疗方法较多[1]。对于早期Ⅰ、Ⅱ度根分叉病变，应以清除病变区牙根面牙石、菌斑为主，并通过翻瓣术等方法，形成较好的局部解剖外形，疗效较佳。对于下颌磨牙根分叉区Ⅲ、Ⅳ度病变或龋坏至髓底等，局部深牙周袋不能消除者；对根分叉病变严重、会造成髓底薄弱甚至穿通，但患牙的根部牙体组织却相对健康和完整，经过完善的根管治疗和牙周治疗后可考虑分根术[2-3]。本文将重点对综合保存治疗方法综述如下。
1 根分叉区的解剖生理特点与根分叉病变
根分叉区是牙体组织一个复杂的区域，磨牙髓室底有副根管，在根分叉部形成开口，而成为引流牙髓感染的通道。多根牙颈部发生的釉突，使牙周炎症容易由此进入根分叉区，且治疗中新的再附着难于形成。根柱较短根分叉开口较高，釉牙骨质交界距根分叉区较近，牙冠外形异常，不利于食物溢出，而向根分叉部推进或嵌塞，菌斑易积聚。约有1/2的磨牙根分叉区入口窄，根面向着根分叉常有沿冠根方向的犁沟凹陷，一旦发生根分叉病，因进入途径弯曲，一般超声洁牙机工作头和手用器械均不易到达，很难做到彻底根面刮治及平整。
2 根分叉病变的致病因素
导致根分叉病变的因素很多，主要有菌斑微生物的控制、创伤、髓底破坏和牙根不良，解剖形态如：釉突和侧支根管等。另外，根柱的长短也是一个重要因素，根柱长的不容易发生根分叉病变，一旦发生，治疗效果亦不好；根柱短者容易发生根分叉病变，治疗效果较长者好。
3 磨牙根分叉病变的综合保存治疗
3.1 基础治疗：在完善的根管治疗后牙周基础治疗是消除病变区内牙根面的菌斑及其聚集的环境条件，阻断牙周病变，防止牙周炎症发展。它包括龈上洁治术和龈下刮治术（根面平整术）等。
3.2 分根术
3.2.1 分根术的适应证：分根术主要适用于：①下颌磨牙根分叉区Ⅲ度或Ⅳ度病变，局部的深牙周袋不能消除者；②磨牙根分叉区牙槽骨吸收严重，而患牙两根周围有充分的骨支持，且无明显松动，先经完善的牙周及根管治疗后上颌磨牙可考虑分根术，下颌磨牙可在分根后分别保留作为独立的“前磨牙”后，单冠或联冠修复。
3.2.2 分根术的治疗前提：①患牙牙根周围要有充分的骨支持。若单个牙根周围有5mm以上骨支持，即可行固定修复[4]。若分根后单个牙根骨支持不足或有较明显松动，根尖周炎经久不愈，就应果断拔除，然后再利用剩余牙根和相邻牙齿进一步修复。不可强行保留、利用患根，以免引起治疗失败；②龈沟底到牙槽骨嵴顶的距离是恒定的，约2mm，称为生物学宽度，只有保持这种恒定的生物学宽度，牙周组织才能达到稳定状态。按照修复的要求，冠端应暴露于龈上lmm左右，当牙冠大面积缺损至龈下时，用切龈法常使修复体边缘侵蚀生物学宽度。牙冠延长术通过用翻瓣术结合骨切除术，降低牙槽嵴顶和龈缘的水平，从而延长临床牙冠长度，在根方水平上重建生物学宽度使修复体边缘与牙周组织间的关系符合正常要求，同时暴露龈下残根的断端，以满足修复治疗的需要而提高远期修复效果；③在分根术前应行彻底根管治疗。根管治疗时，根管扩大不可过度[5]。由此，在保证彻底去除根管壁感染物质的基础上，应尽量避免对牙体硬组织的过度切削。Heling等[6]建议在进行桩的根管预备时，应采用加热的充填器去除充填的牙胶尖，再使用根管扩大器械扩大根管，并应尽量在根管充填以后即刻进行桩的根管预备，并最少在根尖部分保留3mm的根管充填材料，这样可以将微漏降至最低，减少根管内再感染的可能性。Tait等[7]认为，只要根管预备时无菌操作、根尖和冠部严密封闭，以及术前根尖周无炎症就可以达到良好的预后；④由于根尖区钙化或不完善塑化治疗等原因，也会影响根管治疗效果。因此，应在保留经过完善根管治疗牙根的基础上，再行后续分根等治疗，为牙体、牙根维护治疗，最终恢复患牙的功能创造条件。
3.2.3 分根术的治疗：术前进行良好的基础治疗和根管治疗后方可行分根术。断面位于龈缘上方的患牙残根直接进行分根术。先在局麻下行翻瓣术，翻瓣术由Widman于1918 年首次提出，为临床最广泛采用。此方法能消除牙周袋，重建牙周附着，适用于根分叉病变伴深的牙周袋或牙周-牙髓联合病变者。采用金刚砂钻在根分叉处，从患牙颊舌向患牙发育沟方向切开，将残根切为近中根与远中根两部分，从而形成相互独立的两颗前磨牙形态，并修整近中根与远中根的断面、外形。若患牙的一半根病变较为严重且另一半根病变较轻可先行牙半切除术，再刮除残根深部的病变组织，冲洗清创，并止血后缝合，进行牙周病变的治疗。对于断面大部分位于龈下的残根为了维持冠修复后正常的生物学宽度同期进行牙冠延长术。分根后所有患牙需进行牙周基础治疗，待近中根与远中根之间的牙周组织生长正常后复诊检查。
3.3 修复体的设计：近些年来随着口腔治疗和修复水平的不断提高残根残冠的保存修复技术越来越成熟[8]。欧阳翔英等[9]认为，分根术和冠延长术可在6周后开始修复。Hempton等[10]则认为，修复应在术后3个月开始，变形较严重的区域可能需要6个月。对患牙采取根管和牙周基础治疗后分根再行铸造桩核和联冠修复可取得良好的治疗效果。
3.3.1全冠修复体边缘需延伸至根分叉区，盖过分根处，全冠轴面需重现根分叉外形，颊舌面应形成根分叉区的凹陷，边缘呈“w”形，并向牙合方延伸直到牙合1/3的颊沟内。冠部外形防止过突或突度不良。根分叉区修复时冠桥外形应适应牙体的自然外形，在牙冠的颊舌面近颈处形成与牙龈外形相应的凹陷，以利于消除菌斑。手术后及时加戴临时全冠修复体，有利于菌斑控制及牙周健康的维护[11]。制作时应注意不刺激牙龈，边缘密合、高度抛光，并采用联冠形式[12]，进一步保护创面的牙周健康，有利于菌斑控制及牙周健康的维护[13]。修复体临时全冠及联冠制作时联冠联接部分下方应做出鼓形间隙确保牙间隙刷能顺利通过，以保证长期维护患牙牙周卫生。临时全冠及联冠制作中均应减小颊舌径，加大窝沟深度，尽量减少侧方牙合力。但残根残冠的保存也要严格掌握适应证，对无保留意义的患牙要予以拔除[14-15]。 3.3.2 桩核系统已成为修复残根、残冠的常用方法。桩核只用于因牙体缺损过大必须使用时，因为根管内桩核的设计在某种程度上降低了牙根的抗折强度，易导致根折。一个理想的桩核系统应在提供足够固位的同时，满足剩余牙体组织的生物力学要求[16]。桩核修复应注意：①分根术后的残根应在保留根尖区有3～5mm的根充材料的前提下充分利用根长；②桩直径不应超过根径的1/3，桩尖端直径应小于lmm[17]；③桩的形态与牙体组织密合，提高抗折裂能力，铸造核桩时还应附加一个斜面覆盖于根面，以减少根折的危险；④桩核材料是影响桩核冠修复效果的重要因素。桩冠修复后牙根折裂是最严重的并发症，经根管治疗的无髓牙本质变干燥和牙髓治疗时去除牙本质是其折裂的原因之一。这就要求我们在根管预备过程中，应尽量多地保留牙体组织，使用较理想的材料来制作修复体。因材料弹性模量不同，桩的强度、牙抗力、组织应力分布及大小均有区别[18]。非贵金属合金桩核易腐蚀，钛凭借其优异的力学性能、良好的耐腐蚀性和生物相容性被誉为21世纪最有前景的牙科金属材料[19]，且钛合金的应用有利于牙周组织的健康[20]。根管桩的弹性模量是影响桩冠修复后牙齿抗折能力大小的重要因素，纤维桩的弹性模量与牙本质相近[21]，有良好力学相容性。研究认为[22]纤维桩的最大优点是其弹性模量与牙本质相近，从而桩与牙根形成同质性的结构，具有比金属桩更好的传递和分散咬合力的功能，防止桩和根部牙本质界面应力集中造成根折。纤维桩还具有良好的生物相容性，无细胞毒性；配合全瓷修复体，对MRT无磁性干扰。纤维桩可以方便去除，易于再次修复或治疗。
4 讨论
根分叉病变的理想目标是建立新附着，修复根分叉区骨缺损，促使根分叉病变完全愈合。常规的基础治疗、翻瓣术主要将牙周袋内病变物质去除，只能达到消除炎症、改善临床牙周状态的目的，但对骨缺损的修复无明显帮助，不能有效形成新的牙周附着。通过综合治疗的保存方法使患牙分离为近、远中两半，形成两个独立的单根牙牙体，借此彻底消除了原本难以控制的根分叉病损，再行牙周手术，保护了牙周组织。分根术后的烤瓷固定联冠修复既保护了分根后暴露的牙本质和牙骨质，同时“w”形联冠恢复了良好的邻接关系，对患牙及牙周组织达到了双项保护，在保留患牙的同时也恢复了较好的咀嚼功能[23]。
保存修复能否成功还需要根据以下条件而定：牙周及骨支持条件、冠桩的长度、形态、桩的表面结构、粘固介质、冠与根面的关系、冠桩的抗折力及根管治疗的质量等。后牙是起主要咀嚼作用的器官，其残根、残冠的修复在固位、稳固、受力方面有更高要求，根分叉区最易受创伤（牙合）力破坏，特别是扭转力，更易造成骨破坏和吸收。调（牙合）也应作为重度根分叉病变患牙治疗的一种必要的辅助措施，另外手术后及时加戴临时全冠，注意避免刺激牙龈，边缘密合，有利于菌斑控制及牙周健康的维护，其中每一个环节都是关系到最终治疗的成败。当然分根保存修复治疗方法对Ⅲ、Ⅳ度的根分叉病变比较有意义，特别是下颌第一、 二磨牙近远中牙槽骨吸收较少的患牙，经分根治疗后，两牙根的强度依然能够得到保证，修复后成功率较高[24]。但是患牙能否成功保留是保存治疗的前提，虽然医生和患者的主观意愿要保留患牙，但仍要严格按适应证来选择，同时也要考虑保留患牙对后期修复的问题。这就需要医患合作、治疗和维持相结合。
[参考文献]
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[收稿日期]2012-03-12 [修回日期]2012-05-02
编辑/李阳利
1 根分叉区的解剖生理特点与根分叉病变
根分叉区是牙体组织一个复杂的区域，磨牙髓室底有副根管，在根分叉部形成开口，而成为引流牙髓感染的通道。多根牙颈部发生的釉突，使牙周炎症容易由此进入根分叉区，且治疗中新的再附着难于形成。根柱较短根分叉开口较高，釉牙骨质交界距根分叉区较近，牙冠外形异常，不利于食物溢出，而向根分叉部推进或嵌塞，菌斑易积聚。约有1/2的磨牙根分叉区入口窄，根面向着根分叉常有沿冠根方向的犁沟凹陷，一旦发生根分叉病，因进入途径弯曲，一般超声洁牙机工作头和手用器械均不易到达，很难做到彻底根面刮治及平整。
2 根分叉病变的致病因素
导致根分叉病变的因素很多，主要有菌斑微生物的控制、创伤、髓底破坏和牙根不良，解剖形态如：釉突和侧支根管等。另外，根柱的长短也是一个重要因素，根柱长的不容易发生根分叉病变，一旦发生，治疗效果亦不好；根柱短者容易发生根分叉病变，治疗效果较长者好。
3 磨牙根分叉病变的综合保存治疗
3.1 基础治疗：在完善的根管治疗后牙周基础治疗是消除病变区内牙根面的菌斑及其聚集的环境条件，阻断牙周病变，防止牙周炎症发展。它包括龈上洁治术和龈下刮治术（根面平整术）等。
3.2 分根术
3.2.1 分根术的适应证：分根术主要适用于：①下颌磨牙根分叉区Ⅲ度或Ⅳ度病变，局部的深牙周袋不能消除者；②磨牙根分叉区牙槽骨吸收严重，而患牙两根周围有充分的骨支持，且无明显松动，先经完善的牙周及根管治疗后上颌磨牙可考虑分根术，下颌磨牙可在分根后分别保留作为独立的“前磨牙”后，单冠或联冠修复。
3.2.2 分根术的治疗前提：①患牙牙根周围要有充分的骨支持。若单个牙根周围有5mm以上骨支持，即可行固定修复[4]。若分根后单个牙根骨支持不足或有较明显松动，根尖周炎经久不愈，就应果断拔除，然后再利用剩余牙根和相邻牙齿进一步修复。不可强行保留、利用患根，以免引起治疗失败；②龈沟底到牙槽骨嵴顶的距离是恒定的，约2mm，称为生物学宽度，只有保持这种恒定的生物学宽度，牙周组织才能达到稳定状态。按照修复的要求，冠端应暴露于龈上lmm左右，当牙冠大面积缺损至龈下时，用切龈法常使修复体边缘侵蚀生物学宽度。牙冠延长术通过用翻瓣术结合骨切除术，降低牙槽嵴顶和龈缘的水平，从而延长临床牙冠长度，在根方水平上重建生物学宽度使修复体边缘与牙周组织间的关系符合正常要求，同时暴露龈下残根的断端，以满足修复治疗的需要而提高远期修复效果；③在分根术前应行彻底根管治疗。根管治疗时，根管扩大不可过度[5]。由此，在保证彻底去除根管壁感染物质的基础上，应尽量避免对牙体硬组织的过度切削。Heling等[6]建议在进行桩的根管预备时，应采用加热的充填器去除充填的牙胶尖，再使用根管扩大器械扩大根管，并应尽量在根管充填以后即刻进行桩的根管预备，并最少在根尖部分保留3mm的根管充填材料，这样可以将微漏降至最低，减少根管内再感染的可能性。Tait等[7]认为，只要根管预备时无菌操作、根尖和冠部严密封闭，以及术前根尖周无炎症就可以达到良好的预后；④由于根尖区钙化或不完善塑化治疗等原因，也会影响根管治疗效果。因此，应在保留经过完善根管治疗牙根的基础上，再行后续分根等治疗，为牙体、牙根维护治疗，最终恢复患牙的功能创造条件。
3.2.3 分根术的治疗：术前进行良好的基础治疗和根管治疗后方可行分根术。断面位于龈缘上方的患牙残根直接进行分根术。先在局麻下行翻瓣术，翻瓣术由Widman于1918 年首次提出，为临床最广泛采用。此方法能消除牙周袋，重建牙周附着，适用于根分叉病变伴深的牙周袋或牙周-牙髓联合病变者。采用金刚砂钻在根分叉处，从患牙颊舌向患牙发育沟方向切开，将残根切为近中根与远中根两部分，从而形成相互独立的两颗前磨牙形态，并修整近中根与远中根的断面、外形。若患牙的一半根病变较为严重且另一半根病变较轻可先行牙半切除术，再刮除残根深部的病变组织，冲洗清创，并止血后缝合，进行牙周病变的治疗。对于断面大部分位于龈下的残根为了维持冠修复后正常的生物学宽度同期进行牙冠延长术。分根后所有患牙需进行牙周基础治疗，待近中根与远中根之间的牙周组织生长正常后复诊检查。
3.3 修复体的设计：近些年来随着口腔治疗和修复水平的不断提高残根残冠的保存修复技术越来越成熟[8]。欧阳翔英等[9]认为，分根术和冠延长术可在6周后开始修复。Hempton等[10]则认为，修复应在术后3个月开始，变形较严重的区域可能需要6个月。对患牙采取根管和牙周基础治疗后分根再行铸造桩核和联冠修复可取得良好的治疗效果。
3.3.1全冠修复体边缘需延伸至根分叉区，盖过分根处，全冠轴面需重现根分叉外形，颊舌面应形成根分叉区的凹陷，边缘呈“w”形，并向牙合方延伸直到牙合1/3的颊沟内。冠部外形防止过突或突度不良。根分叉区修复时冠桥外形应适应牙体的自然外形，在牙冠的颊舌面近颈处形成与牙龈外形相应的凹陷，以利于消除菌斑。手术后及时加戴临时全冠修复体，有利于菌斑控制及牙周健康的维护[11]。制作时应注意不刺激牙龈，边缘密合、高度抛光，并采用联冠形式[12]，进一步保护创面的牙周健康，有利于菌斑控制及牙周健康的维护[13]。修复体临时全冠及联冠制作时联冠联接部分下方应做出鼓形间隙确保牙间隙刷能顺利通过，以保证长期维护患牙牙周卫生。临时全冠及联冠制作中均应减小颊舌径，加大窝沟深度，尽量减少侧方牙合力。但残根残冠的保存也要严格掌握适应证，对无保留意义的患牙要予以拔除[14-15]。 3.3.2 桩核系统已成为修复残根、残冠的常用方法。桩核只用于因牙体缺损过大必须使用时，因为根管内桩核的设计在某种程度上降低了牙根的抗折强度，易导致根折。一个理想的桩核系统应在提供足够固位的同时，满足剩余牙体组织的生物力学要求[16]。桩核修复应注意：①分根术后的残根应在保留根尖区有3～5mm的根充材料的前提下充分利用根长；②桩直径不应超过根径的1/3，桩尖端直径应小于lmm[17]；③桩的形态与牙体组织密合，提高抗折裂能力，铸造核桩时还应附加一个斜面覆盖于根面，以减少根折的危险；④桩核材料是影响桩核冠修复效果的重要因素。桩冠修复后牙根折裂是最严重的并发症，经根管治疗的无髓牙本质变干燥和牙髓治疗时去除牙本质是其折裂的原因之一。这就要求我们在根管预备过程中，应尽量多地保留牙体组织，使用较理想的材料来制作修复体。因材料弹性模量不同，桩的强度、牙抗力、组织应力分布及大小均有区别[18]。非贵金属合金桩核易腐蚀，钛凭借其优异的力学性能、良好的耐腐蚀性和生物相容性被誉为21世纪最有前景的牙科金属材料[19]，且钛合金的应用有利于牙周组织的健康[20]。根管桩的弹性模量是影响桩冠修复后牙齿抗折能力大小的重要因素，纤维桩的弹性模量与牙本质相近[21]，有良好力学相容性。研究认为[22]纤维桩的最大优点是其弹性模量与牙本质相近，从而桩与牙根形成同质性的结构，具有比金属桩更好的传递和分散咬合力的功能，防止桩和根部牙本质界面应力集中造成根折。纤维桩还具有良好的生物相容性，无细胞毒性；配合全瓷修复体，对MRT无磁性干扰。纤维桩可以方便去除，易于再次修复或治疗。
4 讨论
根分叉病变的理想目标是建立新附着，修复根分叉区骨缺损，促使根分叉病变完全愈合。常规的基础治疗、翻瓣术主要将牙周袋内病变物质去除，只能达到消除炎症、改善临床牙周状态的目的，但对骨缺损的修复无明显帮助，不能有效形成新的牙周附着。通过综合治疗的保存方法使患牙分离为近、远中两半，形成两个独立的单根牙牙体，借此彻底消除了原本难以控制的根分叉病损，再行牙周手术，保护了牙周组织。分根术后的烤瓷固定联冠修复既保护了分根后暴露的牙本质和牙骨质，同时“w”形联冠恢复了良好的邻接关系，对患牙及牙周组织达到了双项保护，在保留患牙的同时也恢复了较好的咀嚼功能[23]。
保存修复能否成功还需要根据以下条件而定：牙周及骨支持条件、冠桩的长度、形态、桩的表面结构、粘固介质、冠与根面的关系、冠桩的抗折力及根管治疗的质量等。后牙是起主要咀嚼作用的器官，其残根、残冠的修复在固位、稳固、受力方面有更高要求，根分叉区最易受创伤（牙合）力破坏，特别是扭转力，更易造成骨破坏和吸收。调（牙合）也应作为重度根分叉病变患牙治疗的一种必要的辅助措施，另外手术后及时加戴临时全冠，注意避免刺激牙龈，边缘密合，有利于菌斑控制及牙周健康的维护，其中每一个环节都是关系到最终治疗的成败。当然分根保存修复治疗方法对Ⅲ、Ⅳ度的根分叉病变比较有意义，特别是下颌第一、 二磨牙近远中牙槽骨吸收较少的患牙，经分根治疗后，两牙根的强度依然能够得到保证，修复后成功率较高[24]。但是患牙能否成功保留是保存治疗的前提，虽然医生和患者的主观意愿要保留患牙，但仍要严格按适应证来选择，同时也要考虑保留患牙对后期修复的问题。这就需要医患合作、治疗和维持相结合。
[参考文献]
[1]Abbo B，Razzoog ME.Transferring the existing occlusal vertical dimension using a doplicate denture [J].J Prosthet Dent，2007，98（1）：68-69.
[2]王唯唯，桂和明，王丁元.100颗成人下颌第一磨牙拔除原因牙根外形、根管数目及形状研究[J].实用口腔医学杂志，2009，25（4）：586-587.
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[4]Huynh-Ba G，Kuonen P，Hofer D，et al.The effect of periodontal therapy on the survival rate and incidence of complications of multirooted teeth with furcation involvement after an observation period of at least 5 years： a systematic review[J].J Clin Periodontol，2009，36（2）：164-176.
[5]Needleman I.How long do multirooted teeth with furcation involvement survive with treatment[J]？ Evid Based Dent，2010，11（2）：38-39.
[6]Heling I，Gorfil C，Slutzky H，et a1.Endodontic failure caused by inadequate restorative procedures：Review and treatment recommendations [J].J Prosthet Dent，2002，87 （6）：674-678.
[7]Tait CM，Ricketts DN，Higgins AJ.Weakened anterior roots-intraradicular rehabilitation[J].Br Dent J，2005，198 （10）：609-617. [8]Theodosopoulou JN，Chochlidakis KM. Asystematic review of dowel（post） and core material and systems [J].J Prosth odont，2009，18（6）：464-472.
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[收稿日期]2012-03-12 [修回日期]2012-05-02
编辑/李阳利