论文部分内容阅读
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0382—01
经鼻孔蝶赛人路垂体腺瘤切除术是近年来在经口鼻孔蝶窦人路基础上发展起来的新技术，其手术路径更加简单.术中损伤小，患者痛苦少，术后康复快，并发症少，是一种安全可靠的手术方法，但在临床上有部分患者术后存在不同程度的头痛…。对我院2010年8月一2012年5月柏例经鼻孔蝶窦人路垂体腺瘤切除术后患者进行跟踪观察，了解患者术后头痛的程度及原因，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2010年8月一2012年5月在我科行经鼻孔蝶窭入路行垂体腺瘤切除术患者40例，术前均无头痛症状，男19例.女21例，年龄16—7l岁.平均年龄40.1岁。
1.2方法 采用国际上通用的视觉模拟评分表（血-dⅢ一咄∞ale，vRs），结合神经外科特点适当对vRs文字叙述进行改进，将修改后的量表内容画写在硬纸板上，由责任护士持卡对术后患者进行宣教并每天进行询问和评估，了懈患者是否有头痛及头痛的时问、强度、性质，并观察是否伴有其他并发症。
1.3判定标准 0度为为无痛；1度为轻度头痛，可忍受，能正常生活睡眠：2度为中度头痛，适当影响睡眠，需用止痛药；3度为重度头痛.影响睡眠，需处理和治疗；4度为剧烈头痛，影响睡眠严重，伴有其他症状；5度为无法忍受头痛，严重影响睡眠，伴有其他症状和被动体位。
1.4 结果 柏例患者术后无头痛10例占25%。发生头痛30饲占75%.合并单纯性鼻精3铡，严重的脑脊液鼻漏2例，见表1。轻度头痛者中有l例发生单纯性鼻漏。2例发生屎崩；中重度头痛者有2例发生单纯性鼻精，l例发生尿崩，2倒伴有眼鼻部青紫、肿胀；剧烈、无法忍受头痛者有2例为严重的脑脊液鼻漏者，1例合并气颅。随着原发病的好转及接受针对性治疗，所有患者的头痛症状均游失，全组无意识障碍及死亡病例，均于末后6—20d治愈出院。
2 护理
2.1心理护理 本组40例患者术前均有不同程度的心理负担，其中年龄越低.文化程度越高的患者其焦虑程度就越高。同时受传统观念的影响.患者往往对头部手术产生紧张、恐惧的心理。因而必须做好解释工作，讲解疾病的相关知识、简单的手术过程以及手术的先进性、科学性，让其明白良性肿瘤的预后佳.且手术方法比较安全、损伤小、效果好、住院时间短、不用剃头.无头面部切口，不影响外观。并用教学模具为其讲解、示范，让患者做到心中有数，消除恐协D理，提高对手术后头痛的忍受能力。互一般护理。患者清醒前按全麻术后护理常规.头偏向—侧，及时清除口腔内分泌物，防止误吸；患者清醒，血压平稳后，取头高脚低位，摇高床头15一静，以乖j呼吸，减轻头面部水肿，预防头痛发生。
2.2心理疏导 对轻度头痛的患者予以安慰、解释，告诉患者轻度的头痛是术后手术部位水肿的正常反应.可以忍受。如果头痛程度加深应立即告诉医生。
2.3预防脑脊液鼻漏 术毕6 h应抬高床头30。左右.及时给患者讲解脑脊液鼻漏的自我感觉，采取预防措施：如禁忌擤鼻、抠鼻孔；避免剽烈咳嗽、用力排便等增高颅内压的行为。
2.4应用脱水剂的护理 对于中、重度头痛的患者，可以调整术后腰大池引流的高度.遵医嘱应用脱水剂和激素，并告知患者脱水剂需在15Ⅱ面内快速滴完才能起到脱水、降颅内压的作用，以取得配合。并酌情使用镇静、止痛药，如颅痛定30“g”3次。
2.5对于头痛不能缓解或加重者应考虑严重低颅压或血性脑脊液的刺激，应及时补充液体和腰穿放液缓解头痛。
2.6木后准确记录每小时尿量.遵医啊准确使用垂体后叶素，维持水电解质平衡，以预防尿崩症发生所引起的头痛。
2.7对于出现剧烈、无法忍受头痛的患者.不能掉以轻心，一定要严密观察病情变化，注意鼻腔分泌物的量、性质、有无活动性出血，排查原因.必要时做cT检查；针对个体酌情行降颅压，抗感染或手术治疗。
3 讨论
3.1术后头痛发生的时间与头痛的程度及其可能的原因。从本组的结果看术后24h内及72h后头痛率较低，其次为术后24—48 h，而48—72h头痛发生率相对较高，分析其原因为：术后24 h内手术切除鞍区肿瘤后使鞍内压力下降，而术后炎性反应和水肿反应尚未开始，因此头痛反应轻。48—72 h为创伤后炎性反应和水肿反应高峰期，手术刨道及蝶窦内张力增高，渗出物增多，加之碘仿纱条的填塞所造成的压迫。加重了局部的憋胀感，而引起阻塞性、张力性、压迫性头痛。尤其是手术刨伤严重造成眼、鼻部青紫肿胀的患者，头痛不可避免而且程度严重。手术72 h后开始拔除碘仿纱条，炎性水肿反应减退，头痛也随之减轻或消失。而剧烈头痛多在72 h以后.与并发症的发生密切相关。
3.2术后并发症与头痛的关系。本组40例患者术后发生并发症11例，除4倒尿崩症有1例未发生头痛外，其余均出现不同程度的头痛，尤其是严重的鼻漏.又合并气颅或颅内感染者，头痛剧烈而无法忍受。脑脊液鼻漏是经蝶手术最常见的并发症㈤引，发生脑脊液鼻漏的患者.一方面术中鞍隔破裂，造成部分脑脊液丢失，术后持续腰大池外引流，使脑脊液不断减少.并且该术式要求患者抬高床头，这些都促使脑脊液压力发生变化而引起头痛。严重者出现低颅压而引起剧烈头痛。另一方面鞍隔破裂后術区血性渗出液逆行人颅，造成血性脑脊液刺激脑膜发生头痛或加重头痛。而尿崩症所造成的水电解质紊乱、张力性气颅引起的颅内压增高、颅内感染造成的脑膜刺激征。均可造成剧烈的头痛。
参考文献：
[1] 俞舂丹，袁坚列-显傲镜下经单鼻孔蝶赛人路垂体腺瘸切除的手术配合.中国实用护理杂志，2∞6.22‘1A）：28—29
[2] 赵继军，陆小英.赵存风.等.数字疼痛量表和描述疼痛量表的相关性和改进.现代护理.2002，8（9）：66“661
[3] 章翔，张剑宁，曹卫东，等.神经内镜下经单鼻孔一蠊窦摘除大型垂体腺癌中华神经外科疾病研究杂志+2004，3（6）：49s_500
[4] 陈忠平，牟永告，文卫平，等.鼻窦镜辅助下经单鼻孔人路蝶窦垂体腺瘤显微手术切除冲华神经外科疾病研究杂志.2005，4（1）：55—57
[5] 张永琴，章翔.张剑宁，等经蝶蜜显微手术治疗垂体腺瘤的健康教育及效果评价.第四军医大学学撤.2000.14（4）：1130_1132
经鼻孔蝶赛人路垂体腺瘤切除术是近年来在经口鼻孔蝶窦人路基础上发展起来的新技术，其手术路径更加简单.术中损伤小，患者痛苦少，术后康复快，并发症少，是一种安全可靠的手术方法，但在临床上有部分患者术后存在不同程度的头痛…。对我院2010年8月一2012年5月柏例经鼻孔蝶窦人路垂体腺瘤切除术后患者进行跟踪观察，了解患者术后头痛的程度及原因，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2010年8月一2012年5月在我科行经鼻孔蝶窭入路行垂体腺瘤切除术患者40例，术前均无头痛症状，男19例.女21例，年龄16—7l岁.平均年龄40.1岁。
1.2方法 采用国际上通用的视觉模拟评分表（血-dⅢ一咄∞ale，vRs），结合神经外科特点适当对vRs文字叙述进行改进，将修改后的量表内容画写在硬纸板上，由责任护士持卡对术后患者进行宣教并每天进行询问和评估，了懈患者是否有头痛及头痛的时问、强度、性质，并观察是否伴有其他并发症。
1.3判定标准 0度为为无痛；1度为轻度头痛，可忍受，能正常生活睡眠：2度为中度头痛，适当影响睡眠，需用止痛药；3度为重度头痛.影响睡眠，需处理和治疗；4度为剧烈头痛，影响睡眠严重，伴有其他症状；5度为无法忍受头痛，严重影响睡眠，伴有其他症状和被动体位。
1.4 结果 柏例患者术后无头痛10例占25%。发生头痛30饲占75%.合并单纯性鼻精3铡，严重的脑脊液鼻漏2例，见表1。轻度头痛者中有l例发生单纯性鼻漏。2例发生屎崩；中重度头痛者有2例发生单纯性鼻精，l例发生尿崩，2倒伴有眼鼻部青紫、肿胀；剧烈、无法忍受头痛者有2例为严重的脑脊液鼻漏者，1例合并气颅。随着原发病的好转及接受针对性治疗，所有患者的头痛症状均游失，全组无意识障碍及死亡病例，均于末后6—20d治愈出院。
2 护理
2.1心理护理 本组40例患者术前均有不同程度的心理负担，其中年龄越低.文化程度越高的患者其焦虑程度就越高。同时受传统观念的影响.患者往往对头部手术产生紧张、恐惧的心理。因而必须做好解释工作，讲解疾病的相关知识、简单的手术过程以及手术的先进性、科学性，让其明白良性肿瘤的预后佳.且手术方法比较安全、损伤小、效果好、住院时间短、不用剃头.无头面部切口，不影响外观。并用教学模具为其讲解、示范，让患者做到心中有数，消除恐协D理，提高对手术后头痛的忍受能力。互一般护理。患者清醒前按全麻术后护理常规.头偏向—侧，及时清除口腔内分泌物，防止误吸；患者清醒，血压平稳后，取头高脚低位，摇高床头15一静，以乖j呼吸，减轻头面部水肿，预防头痛发生。
2.2心理疏导 对轻度头痛的患者予以安慰、解释，告诉患者轻度的头痛是术后手术部位水肿的正常反应.可以忍受。如果头痛程度加深应立即告诉医生。
2.3预防脑脊液鼻漏 术毕6 h应抬高床头30。左右.及时给患者讲解脑脊液鼻漏的自我感觉，采取预防措施：如禁忌擤鼻、抠鼻孔；避免剽烈咳嗽、用力排便等增高颅内压的行为。
2.4应用脱水剂的护理 对于中、重度头痛的患者，可以调整术后腰大池引流的高度.遵医嘱应用脱水剂和激素，并告知患者脱水剂需在15Ⅱ面内快速滴完才能起到脱水、降颅内压的作用，以取得配合。并酌情使用镇静、止痛药，如颅痛定30“g”3次。
2.5对于头痛不能缓解或加重者应考虑严重低颅压或血性脑脊液的刺激，应及时补充液体和腰穿放液缓解头痛。
2.6木后准确记录每小时尿量.遵医啊准确使用垂体后叶素，维持水电解质平衡，以预防尿崩症发生所引起的头痛。
2.7对于出现剧烈、无法忍受头痛的患者.不能掉以轻心，一定要严密观察病情变化，注意鼻腔分泌物的量、性质、有无活动性出血，排查原因.必要时做cT检查；针对个体酌情行降颅压，抗感染或手术治疗。
3 讨论
3.1术后头痛发生的时间与头痛的程度及其可能的原因。从本组的结果看术后24h内及72h后头痛率较低，其次为术后24—48 h，而48—72h头痛发生率相对较高，分析其原因为：术后24 h内手术切除鞍区肿瘤后使鞍内压力下降，而术后炎性反应和水肿反应尚未开始，因此头痛反应轻。48—72 h为创伤后炎性反应和水肿反应高峰期，手术刨道及蝶窦内张力增高，渗出物增多，加之碘仿纱条的填塞所造成的压迫。加重了局部的憋胀感，而引起阻塞性、张力性、压迫性头痛。尤其是手术刨伤严重造成眼、鼻部青紫肿胀的患者，头痛不可避免而且程度严重。手术72 h后开始拔除碘仿纱条，炎性水肿反应减退，头痛也随之减轻或消失。而剧烈头痛多在72 h以后.与并发症的发生密切相关。
3.2术后并发症与头痛的关系。本组40例患者术后发生并发症11例，除4倒尿崩症有1例未发生头痛外，其余均出现不同程度的头痛，尤其是严重的鼻漏.又合并气颅或颅内感染者，头痛剧烈而无法忍受。脑脊液鼻漏是经蝶手术最常见的并发症㈤引，发生脑脊液鼻漏的患者.一方面术中鞍隔破裂，造成部分脑脊液丢失，术后持续腰大池外引流，使脑脊液不断减少.并且该术式要求患者抬高床头，这些都促使脑脊液压力发生变化而引起头痛。严重者出现低颅压而引起剧烈头痛。另一方面鞍隔破裂后術区血性渗出液逆行人颅，造成血性脑脊液刺激脑膜发生头痛或加重头痛。而尿崩症所造成的水电解质紊乱、张力性气颅引起的颅内压增高、颅内感染造成的脑膜刺激征。均可造成剧烈的头痛。
参考文献：
[1] 俞舂丹，袁坚列-显傲镜下经单鼻孔蝶赛人路垂体腺瘸切除的手术配合.中国实用护理杂志，2∞6.22‘1A）：28—29
[2] 赵继军，陆小英.赵存风.等.数字疼痛量表和描述疼痛量表的相关性和改进.现代护理.2002，8（9）：66“661
[3] 章翔，张剑宁，曹卫东，等.神经内镜下经单鼻孔一蠊窦摘除大型垂体腺癌中华神经外科疾病研究杂志+2004，3（6）：49s_500
[4] 陈忠平，牟永告，文卫平，等.鼻窦镜辅助下经单鼻孔人路蝶窦垂体腺瘤显微手术切除冲华神经外科疾病研究杂志.2005，4（1）：55—57
[5] 张永琴，章翔.张剑宁，等经蝶蜜显微手术治疗垂体腺瘤的健康教育及效果评价.第四军医大学学撤.2000.14（4）：1130_1132