论文部分内容阅读
[摘 要] 目的：分析细菌定植阶段早期抗菌对机械通气患者呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）发生率及预后影响，探讨其临床应用价值。方法：选取2013年8月—2015年8月收治的194例接受机械通气患者，按照随机数字表法分为观察组及对照组，各97例。观察组患者在检测出下呼吸道细菌定植无明显感染症状阶段即接受早期抗菌治疗，对照组在诊断发生VAT后，进行抗菌治疗。比较两组患者VAP发生率及机械通气时间、重症监护室（ICU）留置时间、气管切开率及病死率。结果：观察组发生VAP 8例，发生率为8.25%，对照组发生VAP 11例，发生率为11.346%，两组VAP发生率差异有统计无意义（P>0.05）。观察组机械通气时间、ICU留置时间、气管切开率、病死率均低于对照组，其中气管切开率、病死率两组差异有统计学意义（P<0.05）。结论：由于VAT诊断标准欠统一规范，对尚未完全符合VAT诊断标准的患者早期抗菌，降低了患者气管切开率、病死率，值得进一步研究。
[关键词] 抗菌定植；早期；机械通气；呼吸机相关性气管支气管炎；呼吸机相关性肺炎
中图分类号：R563.1 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-023-03
DOI：10.11876/mimt201605009
机械通气已在临床得到了广泛应用[1]。然而，机械通气引发的呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）发生率较高[2]。研究认为，呼吸机相关性气管支气管炎（Ventilator associated tracheobronochitis，VAT）是下呼吸道细菌定植至VAP发生的中间过程，但目前临床缺乏VAT患者早期抗菌是否能降低VAT进展为VAP的报道[3]。为观察在呼吸道细菌定植阶段早期抗菌对机械通气患者VAP发生率及预后的影响，本研究选取194例患者进行了前瞻性对照研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年8月—2015年8月收治的194例接受机械通气治疗且参照文献相关标准[4]确诊VAT患者，按照随机数字表法分为观察组及对照组，各97例。排除标准：1）机械通气治疗时间≥48 h；2）合并免疫系统疾病或全身性感染；3）既往有结构性肺病病史或长期糖皮质激素类药物使用史；4）需依赖机械通气维持生命；5）气管插管后72 h内死亡。两组患者年龄、简化急性生理评分（SAPS Ⅱ）、性别、原发疾病、VAT感染类型等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。本临床研究患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 治疗方案 两组患者均在原发疾病常规综合治疗的基础上接受经口气管插管机械通气，通气期间辅以气道吸引、镇静等处理措施，选择合适的时机撤机[5-6]。观察组患者在检测出下呼吸道细菌定植无明显感染症状阶段即接受早期抗菌治疗，经验用药，之后根据药敏检测结果选择敏感抗菌药物，持续5～7 d[7]。对照组在诊断发生VAT后进行抗菌治疗。
1.2.2 观察指标 比较两组VAP发生率， 比较两组患者机械通气时间、ICU留置时间、气管切开率及病死率。
1.3 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足正态分布且方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组发生VAP 8例，发生率为8.25%，对照组发生VAP 11例，发生率为11.346%，两组VAP发生率差异有统计无意义（P>0.05）。
观察组机械通气时间、ICU留置时间、气管切开率、病死率均低于对照组，其中气管切开率、病死率两组差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
VAP是指原本无肺部感染的患者，在接受机械通气治疗48 h内或停用机械通气、拔出气管插管后48 h内出现肺实质感染的炎症，属难治性肺炎、院内获得性感染，可导致患者住院时间延长、住院费用增加、并发症发生风险上升，且有研究指出，发生VAP的患者，其死亡风险是未发生VAP患者的2～10倍[8]，故近年来临床针对VAP的相关研究不断增多。但临床工作者对VAT的关注较少， VAT可能是VAP的早期阶段[9-10]，故重视VAT控制有望降低患者VAP发生率，保证其治疗质量。
国际临床指南指出，细菌定植阶段不得滥用抗生素治疗[11]。部分学者认为，单纯细菌定植应用抗菌药物反而可能导致多重耐药菌感染；然而，也有一部分学者指出，下呼吸道防御机制削弱，加之气管内导管的置入、气管插管或气管切开对下呼吸道正常防御功能的损伤、严重基础疾病及器官功能不全等VAP危险因素的存在，定植细菌极易进展至感染[12-13]。
本研究选取194例患者进行了前瞻性对照研究，结果表明，说明VAT患者具有较高的VAP发生风险，但细菌定植阶段早期抗菌治疗不能延缓VAT进展进程。但观察组气管切开率及病死率显著下降，说明早期抗菌对改善患者预后有积极意义。Grgurich等[14]指出，VAT是细菌自近端气道向下气道移行并定植，进而发展至VAP的重要过程，早期抗菌治疗可能阻止了病原菌感染扩散至下呼吸道。
需要注意的是，目前临床关于VAT的诊断标准尚无统一规范，通常认为，存在发热、新出现脓性痰等临床症状，痰细菌培养阳性，无影像学异常表现是诊断VAT的主要参考指标[15]。这说明对尚未完全符合VAT诊断标准的患者早期抗菌，及时治疗可能改善其预后质量。此外，有学者指出，外周血白细胞计数显著上升或下降亦可作为VAT的诊断标准之一[16]，VAT的诊断标准与VAP存在相似之处，故早期抗菌不仅能够降低VAT转变至VAP风险。 Michalopoulos等[17]研究认为患者致病菌以革兰阴性菌为主，且多重耐药菌感染构成比较高，因此，在今后的临床实践中，早期抗菌治疗可针对上述现状经验性使用抗菌药物，待痰液细菌培养及药敏试验结果得出后予以更换，以保证抗菌治疗的及时性、有效性。此外，Montgomery等[18]指出，抗菌药物雾化吸入治疗能够在一定程度上降低病原菌耐药率，但本研究并未明确早期抗菌治疗的给药途径，这是此次研究的局限性所在，将在今后的研究中加以补充。
综上所述，早期抗菌虽不能明显降低机械通气患者VAP发生率，但降低了患者气管切开率、病死率。
参 考 文 献
[1] Biswal N， Narayanan P， Srinivasaraghavan R， et al. Probiotic prophylaxis to prevent ventilator-associated pneumonia （VAP） in children on mechanical ventilation： an open-label randomized controlled trial--response to comments by Saptharishi et al[J]. Intensive Care Med， 2015， 41（6）： 1162.
[2] 谭菲. 呼吸机相关性肺炎的诊断研究进展[D]. 蚌埠：蚌埠医学院， 2013.
[3] Nseir S， Povoa P， Salluh J， et al. Is there a continuum between ventilator-associated tracheobronchitis and ventilator-associated pneumonia？[J]. Intensive Care Med， 2016， 42（7）： 1190-1192.
[4] Hernandez G， Pedrosa A， Ortiz R， et al. The effects of increasing effective airway diameter on weaning from mechanical ventilation in tracheostomized patients： a randomized controlled trial[J]. Intensive Care Med， 2013， 39（6）： 1063-1070.
[5] 何建新. 机械通气撤机策略与方法[C]// 首届西湖重症医学论坛暨2011年浙江省重症医学学术年会论文汇编. 2011.
[6] Rello J， Lisboa T， Koulenti D. Respiratory infections in patients undergoing mechanical ventilation[J]. Lancet Respir Med， 2014， 2（9）： 764-774.
[7] Craven D E， Hudcova J， Craven K A， et al. Antibiotic treatment of ventilator-associated tracheobronchitis： to treat or not to treat？[J]. Curr Opin Crit Care， 2014， 20（5）： 532-541.
[8] 张志强. 机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素及预后分析[D].济南：山东大学， 2012.
[9] Ramirez P， Lopez-Ferraz C， Gordon M， et al. From starting mechanical ventilation to ventilator-associated pneumonia， choosing the right moment to start antibiotic treatment[J]. Crit Care， 2016， 20（1）： 1.
[10] Craven D E， Hudcova J， Lei Y. Ventilator-associated tracheobronchitis： pre-emptive， appropriate antibiotic therapy recommended[J]. Crit Care， 2014， 18（6）： 1.
[11] 管向东， 刘紫锰. 2013《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》——目标性治疗的解读[J]. 中华医学杂志， 2014， 94（5）： 333-334.
[12] Solé-Lleonart C， Roberts J A， Chastre J， et al. Global survey on nebulization of antimicrobial agents in mechanically ventilated patients： a call for international guidelines[J]. Clin Microbiol Infec， 2016， 22（4）： 359-364.
[13] 贺宏丽， 胡淑玲， 陈齐红， 等. 硫糖铝和抑酸剂预防应激性溃疡对机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎影响的Meta分析[J]. 中华内科杂志， 2014， 53（1）： 48-54.
[14] Grgurich P E， Hudcova J， Lei Y， et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia： controversies and working toward a gold standard[J]. Curr Opin Infect Dis， 2013， 26（2）： 140-150.
[15] Muszynski J A， Steward S， Brilli R J. It Is Time to Care About Ventilator-Associated Tracheobronchitis[J]. Pediatr Crit Care Med， 2015， 16（6）： 593-594.
[16] Craven D E， Hudcova J， Rashid J. Antibiotic therapy for ventilator-associated tracheobronchitis： a standard of care to reduce pneumonia， morbidity and costs？[J]. Current opinion in pulmonary medicine， 2015， 21（3）： 250-259.
[17] Michalopoulos A S， Falagas M E. Inhaled antibiotics in mechanically ventilated patients[J]. Minerva Anestesiol， 2014， 80（2）： 236-244.
[18] Montgomery A B， Vallance S， Abuan T， et al. A randomized double-blind placebo-controlled dose-escalation Phase 1 study of aerosolized amikacin and fosfomycin delivered via the PARI investigational eFlow? inline nebulizer system in mechanically ventilated patients[J]. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv， 2014， 27（6）： 441-448.
[关键词] 抗菌定植；早期；机械通气；呼吸机相关性气管支气管炎；呼吸机相关性肺炎
中图分类号：R563.1 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-023-03
DOI：10.11876/mimt201605009
机械通气已在临床得到了广泛应用[1]。然而，机械通气引发的呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）发生率较高[2]。研究认为，呼吸机相关性气管支气管炎（Ventilator associated tracheobronochitis，VAT）是下呼吸道细菌定植至VAP发生的中间过程，但目前临床缺乏VAT患者早期抗菌是否能降低VAT进展为VAP的报道[3]。为观察在呼吸道细菌定植阶段早期抗菌对机械通气患者VAP发生率及预后的影响，本研究选取194例患者进行了前瞻性对照研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年8月—2015年8月收治的194例接受机械通气治疗且参照文献相关标准[4]确诊VAT患者，按照随机数字表法分为观察组及对照组，各97例。排除标准：1）机械通气治疗时间≥48 h；2）合并免疫系统疾病或全身性感染；3）既往有结构性肺病病史或长期糖皮质激素类药物使用史；4）需依赖机械通气维持生命；5）气管插管后72 h内死亡。两组患者年龄、简化急性生理评分（SAPS Ⅱ）、性别、原发疾病、VAT感染类型等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。本临床研究患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 治疗方案 两组患者均在原发疾病常规综合治疗的基础上接受经口气管插管机械通气，通气期间辅以气道吸引、镇静等处理措施，选择合适的时机撤机[5-6]。观察组患者在检测出下呼吸道细菌定植无明显感染症状阶段即接受早期抗菌治疗，经验用药，之后根据药敏检测结果选择敏感抗菌药物，持续5～7 d[7]。对照组在诊断发生VAT后进行抗菌治疗。
1.2.2 观察指标 比较两组VAP发生率， 比较两组患者机械通气时间、ICU留置时间、气管切开率及病死率。
1.3 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足正态分布且方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组发生VAP 8例，发生率为8.25%，对照组发生VAP 11例，发生率为11.346%，两组VAP发生率差异有统计无意义（P>0.05）。
观察组机械通气时间、ICU留置时间、气管切开率、病死率均低于对照组，其中气管切开率、病死率两组差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
VAP是指原本无肺部感染的患者，在接受机械通气治疗48 h内或停用机械通气、拔出气管插管后48 h内出现肺实质感染的炎症，属难治性肺炎、院内获得性感染，可导致患者住院时间延长、住院费用增加、并发症发生风险上升，且有研究指出，发生VAP的患者，其死亡风险是未发生VAP患者的2～10倍[8]，故近年来临床针对VAP的相关研究不断增多。但临床工作者对VAT的关注较少， VAT可能是VAP的早期阶段[9-10]，故重视VAT控制有望降低患者VAP发生率，保证其治疗质量。
国际临床指南指出，细菌定植阶段不得滥用抗生素治疗[11]。部分学者认为，单纯细菌定植应用抗菌药物反而可能导致多重耐药菌感染；然而，也有一部分学者指出，下呼吸道防御机制削弱，加之气管内导管的置入、气管插管或气管切开对下呼吸道正常防御功能的损伤、严重基础疾病及器官功能不全等VAP危险因素的存在，定植细菌极易进展至感染[12-13]。
本研究选取194例患者进行了前瞻性对照研究，结果表明，说明VAT患者具有较高的VAP发生风险，但细菌定植阶段早期抗菌治疗不能延缓VAT进展进程。但观察组气管切开率及病死率显著下降，说明早期抗菌对改善患者预后有积极意义。Grgurich等[14]指出，VAT是细菌自近端气道向下气道移行并定植，进而发展至VAP的重要过程，早期抗菌治疗可能阻止了病原菌感染扩散至下呼吸道。
需要注意的是，目前临床关于VAT的诊断标准尚无统一规范，通常认为，存在发热、新出现脓性痰等临床症状，痰细菌培养阳性，无影像学异常表现是诊断VAT的主要参考指标[15]。这说明对尚未完全符合VAT诊断标准的患者早期抗菌，及时治疗可能改善其预后质量。此外，有学者指出，外周血白细胞计数显著上升或下降亦可作为VAT的诊断标准之一[16]，VAT的诊断标准与VAP存在相似之处，故早期抗菌不仅能够降低VAT转变至VAP风险。 Michalopoulos等[17]研究认为患者致病菌以革兰阴性菌为主，且多重耐药菌感染构成比较高，因此，在今后的临床实践中，早期抗菌治疗可针对上述现状经验性使用抗菌药物，待痰液细菌培养及药敏试验结果得出后予以更换，以保证抗菌治疗的及时性、有效性。此外，Montgomery等[18]指出，抗菌药物雾化吸入治疗能够在一定程度上降低病原菌耐药率，但本研究并未明确早期抗菌治疗的给药途径，这是此次研究的局限性所在，将在今后的研究中加以补充。
综上所述，早期抗菌虽不能明显降低机械通气患者VAP发生率，但降低了患者气管切开率、病死率。
参 考 文 献
[1] Biswal N， Narayanan P， Srinivasaraghavan R， et al. Probiotic prophylaxis to prevent ventilator-associated pneumonia （VAP） in children on mechanical ventilation： an open-label randomized controlled trial--response to comments by Saptharishi et al[J]. Intensive Care Med， 2015， 41（6）： 1162.
[2] 谭菲. 呼吸机相关性肺炎的诊断研究进展[D]. 蚌埠：蚌埠医学院， 2013.
[3] Nseir S， Povoa P， Salluh J， et al. Is there a continuum between ventilator-associated tracheobronchitis and ventilator-associated pneumonia？[J]. Intensive Care Med， 2016， 42（7）： 1190-1192.
[4] Hernandez G， Pedrosa A， Ortiz R， et al. The effects of increasing effective airway diameter on weaning from mechanical ventilation in tracheostomized patients： a randomized controlled trial[J]. Intensive Care Med， 2013， 39（6）： 1063-1070.
[5] 何建新. 机械通气撤机策略与方法[C]// 首届西湖重症医学论坛暨2011年浙江省重症医学学术年会论文汇编. 2011.
[6] Rello J， Lisboa T， Koulenti D. Respiratory infections in patients undergoing mechanical ventilation[J]. Lancet Respir Med， 2014， 2（9）： 764-774.
[7] Craven D E， Hudcova J， Craven K A， et al. Antibiotic treatment of ventilator-associated tracheobronchitis： to treat or not to treat？[J]. Curr Opin Crit Care， 2014， 20（5）： 532-541.
[8] 张志强. 机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素及预后分析[D].济南：山东大学， 2012.
[9] Ramirez P， Lopez-Ferraz C， Gordon M， et al. From starting mechanical ventilation to ventilator-associated pneumonia， choosing the right moment to start antibiotic treatment[J]. Crit Care， 2016， 20（1）： 1.
[10] Craven D E， Hudcova J， Lei Y. Ventilator-associated tracheobronchitis： pre-emptive， appropriate antibiotic therapy recommended[J]. Crit Care， 2014， 18（6）： 1.
[11] 管向东， 刘紫锰. 2013《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》——目标性治疗的解读[J]. 中华医学杂志， 2014， 94（5）： 333-334.
[12] Solé-Lleonart C， Roberts J A， Chastre J， et al. Global survey on nebulization of antimicrobial agents in mechanically ventilated patients： a call for international guidelines[J]. Clin Microbiol Infec， 2016， 22（4）： 359-364.
[13] 贺宏丽， 胡淑玲， 陈齐红， 等. 硫糖铝和抑酸剂预防应激性溃疡对机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎影响的Meta分析[J]. 中华内科杂志， 2014， 53（1）： 48-54.
[14] Grgurich P E， Hudcova J， Lei Y， et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia： controversies and working toward a gold standard[J]. Curr Opin Infect Dis， 2013， 26（2）： 140-150.
[15] Muszynski J A， Steward S， Brilli R J. It Is Time to Care About Ventilator-Associated Tracheobronchitis[J]. Pediatr Crit Care Med， 2015， 16（6）： 593-594.
[16] Craven D E， Hudcova J， Rashid J. Antibiotic therapy for ventilator-associated tracheobronchitis： a standard of care to reduce pneumonia， morbidity and costs？[J]. Current opinion in pulmonary medicine， 2015， 21（3）： 250-259.
[17] Michalopoulos A S， Falagas M E. Inhaled antibiotics in mechanically ventilated patients[J]. Minerva Anestesiol， 2014， 80（2）： 236-244.
[18] Montgomery A B， Vallance S， Abuan T， et al. A randomized double-blind placebo-controlled dose-escalation Phase 1 study of aerosolized amikacin and fosfomycin delivered via the PARI investigational eFlow? inline nebulizer system in mechanically ventilated patients[J]. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv， 2014， 27（6）： 441-448.