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[摘要]目的 探讨气管切开术后患者气道管理的护理体会。 方法 选择2012年5月～2014年4月我院气管切开手术患者21例，分析总结有关气道管理的5个方面，主要从气管套管的固定、气管套管的更换、气道湿化、正确吸痰和拔管等方面进行阐述。 结果 21例患者中，17例拔管出院，1例病情稳定后带管回家，1例带管转当地医院，1例长期带管住院，1例死亡。 结论 对气管切开患者进行有效的气道管理，是患者救治成功的重要保障。
[关键词]气管切开；气管套管；气道管理
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2014）20-78-03
Airway management of 21 cases of tracheotomy patients
LI Jieping
Department of Integrative Medicine， Affiliated Yantai Yuhuangding Hospital of Qingdao University Medical College， Yantai 264000， China
[Abstract]Objective To explore the nursing experience of airway management of patients after tracheotomy. Methods 21 patients with tracheotomy operation in our hospital from may 2012 to April 2014 were selected. Analyzed 5 aspects about airway management， the endotracheal tube fixed， tracheal tube replacement， airway humidification， correct sputum suction and extubation were mainly expounded. Results In the 21 patients，17 cases extubated and discharged，1 cases went home with tube after stable disease，1 cases transferred to a local hospital with tube，1 cases was in hospital for a long period with tube，1 cases was dead. Conclusion Giving effective airway management to patients with tracheotomy， is the important guarantee of treatment success.
[Key words]Tracheotomy； Tracheal tube； Airway management
气管切开是救治危重症患者的重要手段之一，可以保证呼吸道通畅，有效吸痰，纠正低氧血症[1]。气道管理的好坏，与患者住院时间的长短、有无并发症发生、住院费用的多少等方面密切相关，同时也体现了护理水平的高低。现对我科21例行气管切开术的患者进行回顾性总结，报道如下。
1 临床资料
我科2012年5月～2014年4月收治的气管切开患者21例，男13例，女8例；年龄34～82岁，平均60.5岁。21例患者中脑出血8例，一氧化碳中毒2例，氮气中毒1例，呼吸衰竭3例，重型颅脑外伤3例，重症肺炎1例，颅内肿瘤3例，气管套管均使用金属套管。其中17例拔管出院，1例病情稳定后带管回家，1例带管转当地医院，1例长期带管住院，呈植物人状态，1例死亡。
2 气道管理
2.1 气管套管的固定
气管切开成功后，气管套管的固定尤为重要，因为一旦脱管，即可引起呼吸道阻塞，甚至危及患者的生命。气管套管全部采用棉质固定带固定气管外套管，在颈部的侧面打一死结，宽度以能容纳一手指为宜，每班评估，避免过松或过紧。与固定带接触的颈部皮肤用康惠尔透明贴贴敷，以减少固定带对颈部皮肤的摩擦，减轻颈部皮肤的损伤，固定带若被黏液、痰液污染随时更换。翻身时保持头、颈、躯干呈一条直线，使气管套管在气管内的正中位置，防止气管套管移位，造成气道损伤或影响呼吸。对于烦躁不安有拔管倾向的患者，在征得患者家属同意的情况下，签署知情同意书，给予约束带约束双手，防止拔管。定时放松约束带，检查约束处皮肤有无损伤，加强巡视。气管套管的管芯固定放在吸痰盘的右上角，一旦发生脱管，每个人都知道管芯的存放位置，避免为寻找管芯浪费宝贵的抢救时间。
2.2 气管套管的更换
气管套管的内套管每天更换2次，更换前吸净气管套管内的痰液。洗手戴手套，一手固定外套管，一手顺着气管套管的弯度取出内套管，取管时动作轻柔，随后放入经过高压蒸汽灭菌的内套管，妥善固定，防止患者因剧烈咳嗽内套管脱出。使用经过高压蒸汽灭菌的内套管，不仅保证了灭菌质量，减轻了护士的工作量，也避免了由于浸泡消毒造成的内外套管长时间分离，外套管内壁上易形成痰痂，以及浸泡后消毒液冲洗不完全情况的发生。气管切开的切口每天换药一次，若纱布被痰液污染，随时更换，保持敷料的清洁干燥。潮湿污染的敷料可为细菌的繁殖提供理想的寄居地，增加感染的机会。换药时妥善固定气管套管，防止脱管。
2.3 气道湿化
人工气道建立后，呼吸道失去了保持生理湿化的屏障。呼吸道内水分从气管切开口处不断大量丧失[2]。造成呼吸道分泌物黏稠、结痂、不易咳出，易引起下呼吸道梗阻，增加肺部感染的机率。由于气管切开后肺部感染的发生率较高，而气道湿化的效果直接反映了气道管理的质量[3]。肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高[4]，合理的呼吸道湿化，可起到稀释痰液、促进痰液及时排出、保持气道湿润的作用[5-6]。我科采用的是0.45%氯化钠注射液间断气道湿化，配置方法为0.9%氯化钠注射液100mL+灭菌注射用水100mL，即配置成0.45%氯化钠注射液200mL。滴入0.45%的氯化钠注射液可使呼吸道接近生理湿化状态，能改善人工呼吸道的湿化环境，不易引起痰痂、痰栓，从而减少了肺部感染[7]。湿化时用注射器连接去掉针头的头皮针，将头皮针软管放入气管切开导管内3cm左右，根据痰液的黏稠度决定湿化的频率，避免湿化不足和过度湿化，以痰液稀薄，易于吸出或咳出为标准。一般每2小时沿气道管壁向气道内缓慢注入0.45%氯化钠注射液2mL，痰液黏稠时可适当缩短湿化时间。气管套管开口处覆盖双层无菌生理盐水纱布，小夹子固定，防止灰尘落入气管套管内和保持气道湿润，定时向纱布注入湿化液，以湿润纱布。 2.4 正确吸痰
吸痰是气管切开术后一项重要的护理措施，而吸痰本身对呼吸道是一种损伤，因此正确、及时、有效的吸痰显得尤为关键。有研究表明[8]：按需吸痰可减少气管黏膜损伤，降低肺部感染发生率，提升患者舒适度。高岩等[9]建议放弃“定时吸痰”的操作规程，以“必要时”吸痰为指征：在呼吸机气道压力增高、肺部听诊有痰鸣音、血氧饱和度降低、呼吸道雾化或肺部物理治疗后等情况下吸痰。吸痰前后给予高浓度氧气吸入3min，防止因吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。加强无菌吸痰观念，每次吸痰时间少于15s，连续吸痰不超过3次，每次间隔3～4min。吸痰时动作轻柔，同时密切观察患者的面色、呼吸、脉搏、血氧饱和度等。若患者出现咳嗽，应停止吸痰，待咳嗽停止后再吸痰。定时给予翻身拍背，促进痰液松动，利于痰液排出，防止坠积性肺炎的发生。边吸引边转动吸痰管向套管内送达到所需深度迅速撤出，与先将吸痰管送入套管内达到一定的深度后再吸引相比较，前者一次性吸清率达80%，后者达50%[10]。尤其当患者痰液较多、较浅时，从浅部向深部吸痰，可避免痰液被人为推入下呼吸道，引起肺部感染。吸痰时应遵守无菌操作原则，每次吸痰只用一根吸痰管，选择管径粗细、柔软度适宜的吸痰管，目前公认的吸痰管外径为不超过气管切开套管内径的1/2[11]。不可用吸过口腔的吸痰管吸气管内的痰液，应遵循先气道后口腔的原则。定期做痰液细菌培养，为临床治疗提供理论指导。鼻饲后30min内避免吸痰，以免引起恶心，导致食物反流引起吸入性肺炎。
2.5 拔管
气管切开的清醒患者由于语言交流存在障碍，易导致患者焦虑、抑郁，期待能够早日拔管的愿望比较强烈。早期拔管可以降低呼吸道感染的发生率，降低并发症的发生。拔管应在患者病情稳定，呼吸平稳，能自主咳嗽、排痰，无呼吸困难时，考虑拔管。拔管前要先进行堵管试验，第1天堵塞1/3，第2天堵塞1/2，第3天全部堵塞。若24～48h后患者呼吸平稳，可自行咳嗽、排痰，无呛咳，即可拔管。拔管前给予充分氧气吸入，吸除气道、口腔内的分泌物，床旁备气切包及其他抢救物品和药品。拔管后的瘘口用75%的酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢粘贴，2～3d即可愈合[12]。若拔管失败，待病情稳定后，再行拔管。拔管后密切观察患者的呼吸情况，指导患者有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅。我科17例成功拔管的患者中有1例瘘口愈合不良，给予缝合，1周后愈合。
3 小结
气管切开是保持呼吸道通畅、解除呼吸道梗阻的有效方法之一。气管切开患者大多病情较重，有的还是昏迷患者，对气道的管理一直是护理人员的重点关注内容之一。对气道实施的任何一项操作都要先洗手，养成良好的手卫生习惯，并意识到手是医院感染发生的重要媒介，认真执行手卫生是控制医院感染发生率最有效、最方便的措施。资料显示，仅洗手1项就可使医院感染率下降50%[13]。为气管切开患者创造良好的病房环境、适宜的温湿度、定期消毒、减少过多人员探视，都对气道的有效管理至关重要。对气管切开的患者要重点关注，及时发现病情变化，有针对性地采取治疗护理措施，促进患者早日康复。通过对气管切开患者的精心aa
护理，使我们深刻体会到严谨的工作态度、娴熟的护理技术操作水平，可缩短患者的治疗时间，挽救患者的生命，并且提高了护理质量和工作效率，提升了护士的职业认同感和自豪感[14]。
[参考文献]
[1]高增敏，魏忠梅，桑琳霞，等.新型换药敷料应用于气管切开切口的护理效果[J].河北医科大学学报，2013，34（1）：71.
[2]李春会.昏迷患者气管切开继发肺部感染的相关因素分析及护理对策[J].现代护理，2011，8（9）：102.
[3]杨海萍，陈益峰.重型颅脑损伤患者气管切开术后早期应用持续加温湿化吸氧疗法的效果观察[J].护士进修杂志，2014，29（6）：544.
[4]贺英，赖静.气管切开术后持续气道湿化的护理[J].护理实践与研究，2011，8（7）：64-65.
[5]吕秀艳，于世荣，史磊.微量泵控制气道湿化对气管切开并发症的影响[J].中华现代护理杂志，2010，16（1）：46-47.
[6]赵云.气管切开病人两种湿化方法的效果比较[J].中华现代护理杂志，2010，16（12）：1458-1460.
[7]吴娟，尤庆生.0.45%氯化钠溶液与灭菌注射用水在机械通气患者呼吸道湿化中的对照[J].中国实用护理杂志，2009，25：28-29.
[8]邢霞，皮红英 ，毕娜，等.气管切开患者适时吸痰的护理研究进展[J].中华现代护理杂志，2012，18（28）：3466.
[9]高岩，皮红英，李宁，等.不同吸痰方式对急性呼吸衰竭患者呼吸系统顺应性的影响[J].中华护理杂志，2005，40（8）：570-572.
[10]侯海萍，姚瑞玲.减少新生儿气道内吸痰并发症的探讨[J].中国实用护理杂志（上旬版），2006，22（8）：40-41.
[11]覃丽娟.人工气道痰痂形成的预防及护理[J].全科护理，2009，7（7B）：1867-1868.
[12]王宁.气管切开病人的护理及并发症的预防[J].医学新知，2011，24：231-232.
[13]卞文霞.36例呼吸机相关性肺炎病因分析及护理对策[J].实用临床医药杂志，2006，2（1）：16.
[14]周炎.重症监护病房气管切开术后患者不同气道湿化方法对吸痰的影响分析[J].现代诊断与治疗，2014，25（2）：356-357.
（收稿日期：2014-08-30）
[关键词]气管切开；气管套管；气道管理
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2014）20-78-03
Airway management of 21 cases of tracheotomy patients
LI Jieping
Department of Integrative Medicine， Affiliated Yantai Yuhuangding Hospital of Qingdao University Medical College， Yantai 264000， China
[Abstract]Objective To explore the nursing experience of airway management of patients after tracheotomy. Methods 21 patients with tracheotomy operation in our hospital from may 2012 to April 2014 were selected. Analyzed 5 aspects about airway management， the endotracheal tube fixed， tracheal tube replacement， airway humidification， correct sputum suction and extubation were mainly expounded. Results In the 21 patients，17 cases extubated and discharged，1 cases went home with tube after stable disease，1 cases transferred to a local hospital with tube，1 cases was in hospital for a long period with tube，1 cases was dead. Conclusion Giving effective airway management to patients with tracheotomy， is the important guarantee of treatment success.
[Key words]Tracheotomy； Tracheal tube； Airway management
气管切开是救治危重症患者的重要手段之一，可以保证呼吸道通畅，有效吸痰，纠正低氧血症[1]。气道管理的好坏，与患者住院时间的长短、有无并发症发生、住院费用的多少等方面密切相关，同时也体现了护理水平的高低。现对我科21例行气管切开术的患者进行回顾性总结，报道如下。
1 临床资料
我科2012年5月～2014年4月收治的气管切开患者21例，男13例，女8例；年龄34～82岁，平均60.5岁。21例患者中脑出血8例，一氧化碳中毒2例，氮气中毒1例，呼吸衰竭3例，重型颅脑外伤3例，重症肺炎1例，颅内肿瘤3例，气管套管均使用金属套管。其中17例拔管出院，1例病情稳定后带管回家，1例带管转当地医院，1例长期带管住院，呈植物人状态，1例死亡。
2 气道管理
2.1 气管套管的固定
气管切开成功后，气管套管的固定尤为重要，因为一旦脱管，即可引起呼吸道阻塞，甚至危及患者的生命。气管套管全部采用棉质固定带固定气管外套管，在颈部的侧面打一死结，宽度以能容纳一手指为宜，每班评估，避免过松或过紧。与固定带接触的颈部皮肤用康惠尔透明贴贴敷，以减少固定带对颈部皮肤的摩擦，减轻颈部皮肤的损伤，固定带若被黏液、痰液污染随时更换。翻身时保持头、颈、躯干呈一条直线，使气管套管在气管内的正中位置，防止气管套管移位，造成气道损伤或影响呼吸。对于烦躁不安有拔管倾向的患者，在征得患者家属同意的情况下，签署知情同意书，给予约束带约束双手，防止拔管。定时放松约束带，检查约束处皮肤有无损伤，加强巡视。气管套管的管芯固定放在吸痰盘的右上角，一旦发生脱管，每个人都知道管芯的存放位置，避免为寻找管芯浪费宝贵的抢救时间。
2.2 气管套管的更换
气管套管的内套管每天更换2次，更换前吸净气管套管内的痰液。洗手戴手套，一手固定外套管，一手顺着气管套管的弯度取出内套管，取管时动作轻柔，随后放入经过高压蒸汽灭菌的内套管，妥善固定，防止患者因剧烈咳嗽内套管脱出。使用经过高压蒸汽灭菌的内套管，不仅保证了灭菌质量，减轻了护士的工作量，也避免了由于浸泡消毒造成的内外套管长时间分离，外套管内壁上易形成痰痂，以及浸泡后消毒液冲洗不完全情况的发生。气管切开的切口每天换药一次，若纱布被痰液污染，随时更换，保持敷料的清洁干燥。潮湿污染的敷料可为细菌的繁殖提供理想的寄居地，增加感染的机会。换药时妥善固定气管套管，防止脱管。
2.3 气道湿化
人工气道建立后，呼吸道失去了保持生理湿化的屏障。呼吸道内水分从气管切开口处不断大量丧失[2]。造成呼吸道分泌物黏稠、结痂、不易咳出，易引起下呼吸道梗阻，增加肺部感染的机率。由于气管切开后肺部感染的发生率较高，而气道湿化的效果直接反映了气道管理的质量[3]。肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高[4]，合理的呼吸道湿化，可起到稀释痰液、促进痰液及时排出、保持气道湿润的作用[5-6]。我科采用的是0.45%氯化钠注射液间断气道湿化，配置方法为0.9%氯化钠注射液100mL+灭菌注射用水100mL，即配置成0.45%氯化钠注射液200mL。滴入0.45%的氯化钠注射液可使呼吸道接近生理湿化状态，能改善人工呼吸道的湿化环境，不易引起痰痂、痰栓，从而减少了肺部感染[7]。湿化时用注射器连接去掉针头的头皮针，将头皮针软管放入气管切开导管内3cm左右，根据痰液的黏稠度决定湿化的频率，避免湿化不足和过度湿化，以痰液稀薄，易于吸出或咳出为标准。一般每2小时沿气道管壁向气道内缓慢注入0.45%氯化钠注射液2mL，痰液黏稠时可适当缩短湿化时间。气管套管开口处覆盖双层无菌生理盐水纱布，小夹子固定，防止灰尘落入气管套管内和保持气道湿润，定时向纱布注入湿化液，以湿润纱布。 2.4 正确吸痰
吸痰是气管切开术后一项重要的护理措施，而吸痰本身对呼吸道是一种损伤，因此正确、及时、有效的吸痰显得尤为关键。有研究表明[8]：按需吸痰可减少气管黏膜损伤，降低肺部感染发生率，提升患者舒适度。高岩等[9]建议放弃“定时吸痰”的操作规程，以“必要时”吸痰为指征：在呼吸机气道压力增高、肺部听诊有痰鸣音、血氧饱和度降低、呼吸道雾化或肺部物理治疗后等情况下吸痰。吸痰前后给予高浓度氧气吸入3min，防止因吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。加强无菌吸痰观念，每次吸痰时间少于15s，连续吸痰不超过3次，每次间隔3～4min。吸痰时动作轻柔，同时密切观察患者的面色、呼吸、脉搏、血氧饱和度等。若患者出现咳嗽，应停止吸痰，待咳嗽停止后再吸痰。定时给予翻身拍背，促进痰液松动，利于痰液排出，防止坠积性肺炎的发生。边吸引边转动吸痰管向套管内送达到所需深度迅速撤出，与先将吸痰管送入套管内达到一定的深度后再吸引相比较，前者一次性吸清率达80%，后者达50%[10]。尤其当患者痰液较多、较浅时，从浅部向深部吸痰，可避免痰液被人为推入下呼吸道，引起肺部感染。吸痰时应遵守无菌操作原则，每次吸痰只用一根吸痰管，选择管径粗细、柔软度适宜的吸痰管，目前公认的吸痰管外径为不超过气管切开套管内径的1/2[11]。不可用吸过口腔的吸痰管吸气管内的痰液，应遵循先气道后口腔的原则。定期做痰液细菌培养，为临床治疗提供理论指导。鼻饲后30min内避免吸痰，以免引起恶心，导致食物反流引起吸入性肺炎。
2.5 拔管
气管切开的清醒患者由于语言交流存在障碍，易导致患者焦虑、抑郁，期待能够早日拔管的愿望比较强烈。早期拔管可以降低呼吸道感染的发生率，降低并发症的发生。拔管应在患者病情稳定，呼吸平稳，能自主咳嗽、排痰，无呼吸困难时，考虑拔管。拔管前要先进行堵管试验，第1天堵塞1/3，第2天堵塞1/2，第3天全部堵塞。若24～48h后患者呼吸平稳，可自行咳嗽、排痰，无呛咳，即可拔管。拔管前给予充分氧气吸入，吸除气道、口腔内的分泌物，床旁备气切包及其他抢救物品和药品。拔管后的瘘口用75%的酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢粘贴，2～3d即可愈合[12]。若拔管失败，待病情稳定后，再行拔管。拔管后密切观察患者的呼吸情况，指导患者有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅。我科17例成功拔管的患者中有1例瘘口愈合不良，给予缝合，1周后愈合。
3 小结
气管切开是保持呼吸道通畅、解除呼吸道梗阻的有效方法之一。气管切开患者大多病情较重，有的还是昏迷患者，对气道的管理一直是护理人员的重点关注内容之一。对气道实施的任何一项操作都要先洗手，养成良好的手卫生习惯，并意识到手是医院感染发生的重要媒介，认真执行手卫生是控制医院感染发生率最有效、最方便的措施。资料显示，仅洗手1项就可使医院感染率下降50%[13]。为气管切开患者创造良好的病房环境、适宜的温湿度、定期消毒、减少过多人员探视，都对气道的有效管理至关重要。对气管切开的患者要重点关注，及时发现病情变化，有针对性地采取治疗护理措施，促进患者早日康复。通过对气管切开患者的精心aa
护理，使我们深刻体会到严谨的工作态度、娴熟的护理技术操作水平，可缩短患者的治疗时间，挽救患者的生命，并且提高了护理质量和工作效率，提升了护士的职业认同感和自豪感[14]。
[参考文献]
[1]高增敏，魏忠梅，桑琳霞，等.新型换药敷料应用于气管切开切口的护理效果[J].河北医科大学学报，2013，34（1）：71.
[2]李春会.昏迷患者气管切开继发肺部感染的相关因素分析及护理对策[J].现代护理，2011，8（9）：102.
[3]杨海萍，陈益峰.重型颅脑损伤患者气管切开术后早期应用持续加温湿化吸氧疗法的效果观察[J].护士进修杂志，2014，29（6）：544.
[4]贺英，赖静.气管切开术后持续气道湿化的护理[J].护理实践与研究，2011，8（7）：64-65.
[5]吕秀艳，于世荣，史磊.微量泵控制气道湿化对气管切开并发症的影响[J].中华现代护理杂志，2010，16（1）：46-47.
[6]赵云.气管切开病人两种湿化方法的效果比较[J].中华现代护理杂志，2010，16（12）：1458-1460.
[7]吴娟，尤庆生.0.45%氯化钠溶液与灭菌注射用水在机械通气患者呼吸道湿化中的对照[J].中国实用护理杂志，2009，25：28-29.
[8]邢霞，皮红英 ，毕娜，等.气管切开患者适时吸痰的护理研究进展[J].中华现代护理杂志，2012，18（28）：3466.
[9]高岩，皮红英，李宁，等.不同吸痰方式对急性呼吸衰竭患者呼吸系统顺应性的影响[J].中华护理杂志，2005，40（8）：570-572.
[10]侯海萍，姚瑞玲.减少新生儿气道内吸痰并发症的探讨[J].中国实用护理杂志（上旬版），2006，22（8）：40-41.
[11]覃丽娟.人工气道痰痂形成的预防及护理[J].全科护理，2009，7（7B）：1867-1868.
[12]王宁.气管切开病人的护理及并发症的预防[J].医学新知，2011，24：231-232.
[13]卞文霞.36例呼吸机相关性肺炎病因分析及护理对策[J].实用临床医药杂志，2006，2（1）：16.
[14]周炎.重症监护病房气管切开术后患者不同气道湿化方法对吸痰的影响分析[J].现代诊断与治疗，2014，25（2）：356-357.
（收稿日期：2014-08-30）