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[摘要] 目的 观察早期整形手术治疗手部深度烧伤的临床疗效。 方法 本研究对象选取2013年8月～2014年7月80例手部深度烧伤患者，根据随机原则分成对照组和实验组。其中对照组患者在创面结痂后接受整形手术修复，实验组患者在烧伤后48h内接受早期整形手术修复。随访6个月，对比两组患者手部外观和功能恢复情况、疼痛程度、愈合时间的差异。 结果 对照组患者术后手部外观优良率为70.00%，功能优良率为72.50%。实验组患者术后手部外观优良率为90.00%，功能优良率为92.50%。实验组患者手部外观和功能优良率明显高于对照组（P<0.05）。实验组疼痛VAS评分低于对照组、愈合时间短于对照组（P<0.05）。所有患者均未发生感染并发症。 结论 对手部深度烧伤患者早期实施整形手术可有效改善患者的手部外观和功能，减少手术并发症，减轻疼痛程度，促进创面愈合，值得临床推广应用。
[关键词] 烧伤早期；整形手术；手部；深度烧伤；临床疗效
[中图分类号] R644 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）01-208-04
[Abstract] Objective To observe the clinical effect of early plastic surgery in the treatment of deep burn of hand. Methods From August 2013 to July 2014， 80 patients with hand deep burn were randomly divided into control group and experimental group. The control group patients receiving plastic surgery repair of the wound after the scab， the patients in the experimental group within 48 h after burn injury received early plastic surgery to repair. Follow up for 6 months， compared with two groups of patients with hand appearance and function recovery， pain， healing time difference. Results The patients in the control group the postoperative appearance of the fine rate was 70%， excellent rate was 72.50%. Patients in the experimental group the postoperative appearance of the fine rate was 90%， excellent rate was 92.50%. In the experimental group， the appearance and function of the hands of the patients were significantly higher than the control group （P<0.05）. The pain VAS score in the experimental group was lower than that in the control group， and the healing time was shorter than that in the control group （P<0.05）. No infection occurred in all patients. Conclusion Early application of plastic surgery can effectively improve the hand appearance and function of patients， reduce the complications， reduce the degree of pain， promote wound healing， it is worthy of clinical application.
[Key words] Burn； Plastic surgery； Hand； Deep burns； Chnical efficacy
烧伤是临床常见的皮肤组织损害，多由于热力、化学物质、电能、放射线等引起。其中手部深度烧伤的危害较严重，损及皮肤乳头层以下真皮，不仅引起剧烈疼痛，还会影响手部精细操作功能，造成瘢痕增生、挛缩畸形等外观变化，给患者的身心均造成巨大的伤害。如何加速创面愈合、控制瘢痕增生是临床治疗手部深度烧伤的重点，正确的手术时机是获得最佳的创面修复效果的关键[1]。本研究分析了早期整形手术治疗手部深度烧伤的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例来源：2013年8月～2014年7月80例本院收治的手部深度烧伤住院患者，排除合并严重肝肾功能不全、严重感染、控制不良的高血压、糖尿病、严重低蛋白血症、未成年人等患者。
将研究对象根据随机原则分成对照组和实验组。对照组患者40例，包括男28例，女12例；年龄23岁～70岁，平均年龄（43.4±11.7）岁；体重47～81kg，平均体重（62.56±12.28）kg；受伤原因包括热液烫伤22例、电烧伤6例、火烧伤10例、化学烧伤2例；受伤至就诊时间1～5h，平均时间（2.10±0.51）h；烧伤面积10～28cm2，平均烧伤面积（15.12±3.31）cm2；烧伤程度包括深Ⅱ度烧伤32例、深Ⅲ度烧伤8例。 实验组患者40例，包括男26例，女14例；年龄20～72岁，平均年龄（43.8±11.2）岁；体重45～82kg，平均体重（62.75±12.33）kg；受伤原因包括热液烫伤21例、电烧伤5例、火烧伤12例、化学烧伤2例；受伤至就诊时间1～6h，平均时间（2.32±0.54）h；烧伤面积9～30cm2，平均烧伤面积（15.42±3.45）cm2；烧伤程度包括深Ⅱ度烧伤30例、深Ⅲ度烧伤10例。
所有患者均对治疗方案知情同意，并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准后实施。采用统计学分析方法对患者的一般资料进行对比，发现两组具有良好的可比性，在性别、年龄、体重、受伤原因、受伤至就诊时间、烧伤面积、烧伤程度等方面无统计学差异（P>0.05）。
1.2 治疗方法
所有患者入院后均彻底清创，使用无菌敷料覆盖保护创面。对照组患者待创面结痂后再接受整形手术修复。臂丛神经阻滞麻醉起效后切除焦痂，露出脂肪层。取患者自体全厚皮或中厚皮备用，采用含有抗生素的生理盐水冲洗创面，将皮瓣边缘修整与创面吻合，之后行美容缝合，创面加压包扎[2]。
实验组患者于烧伤后48h内接受整形手术修复，根据烧伤部位、面积大小、严重程度选择自体皮片或皮瓣移植。彻底清创，剔除坏死组织，充分止血后将处理好的自体皮片覆盖创面，修整皮片形状与创面一致，行美容缝合，创面加压包扎。对伴有神经、肌腱、骨、关节损伤的创面选择带蒂皮瓣修复，必要时行神经、肌腱移植[3]。
两组患者术后均给予抗感染、改善微循环、营养支持、关节制动等后续治疗，指导其进行科学的手部康复训练[4]。随访6个月以上，对比两组患者手部外观和功能恢复情况、手术并发症的差异。
1.3 评价标准
1.3.1 手部外观恢复情况评价标准 优：创面愈合平整，切口处肤色正常，切口痕迹宽度<0.5cm；良：创面愈合，切口处肤色接近正常，切口痕迹宽度为0.5～1.0cm；可：创面愈合，切口处肤色异常，切口痕迹宽度为1.0～2.0cm；差：创面愈合差，表面不整齐，肤色偏红，遗留明显的瘢痕组织[5]。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。
1.3.2 手部功能恢复情况评价标准 优：创面皮肤弹性好，关节功能良好，能进行日常生活自理和正常工作；良：创面皮肤弹性欠佳，关节功能良好，日常生活基本自理，但不能完成精细动作；可：创面皮肤遗留轻度瘢痕，关节功能欠佳，日常生活不能完全自理，需要他人帮助；差：创面皮肤遗留明显瘢痕，挛缩畸形，关节不能活动，日常生活不能自理，需要他人照顾[6]。优良率=（优+良）/总例数×100%。
VAS疼痛评分标准（0～10分）：0分：无痛；10分为最痛。
1.4 统计学方法
计量资料以（）的形式表示，录入SPSS18.0统计学软件进行t检验。计数资料以百分率（%）表示，录入SPSS18.0统计学软件进行x2检验分析。P<0.05时表示组间有统计学差异。
2 结果
2.1 两组手部外观恢复情况比较
随访6个月后发现，对照组患者术后手部外观优良率为70.00%，实验组患者术后手部外观优良率为90.00%，实验组患者手部外观优良率明显高于对照组，组间有显著的统计学差异（P<0.05）。详见表1。
2.2 两组手部功能恢复情况比较
随访6个月后发现，对照组患者术后手部功能优良率为72.50%，实验组患者术后手部功能优良率为92.50%，实验组患者手部功能优良率明显高于对照组，组间有显著的统计学差异（P<0.05）。详见表2。
2.3 两组疼痛程度和愈合时间比较
实验组疼痛VAS评分低于对照组、愈合时间短于对照组（P<0.05）。详见表3。
3 讨论
手的组织结构的特点导致手部深度烧伤主要发生于手背，痂下愈合后可出现瘢痕组织增生，严重时引起挛缩，导致指间关节、掌指关节畸形，影响手功能的恢复。手的外形和功能对患者的身心健康、生活质量均具有重大的影响。手部发生深度烧伤时真皮层受损，血浆渗出、蛋白质沉积于腱膜，可致肌腱粘连、瘢痕结缔组织形成，易导致手部外观畸形和功能受损[7-8]。
有研究发现[9-10]，手部深度烧伤患者在受伤后48h内易发生创面加深，使炎症反应程度加重，增加继发性大出血、感染、皮瓣移植失败、挛缩畸形等并发症风险，因此在烧伤后整形手术时机的选择对手部功能和外观的恢复具有直接的影响。早期进行切痂可有效减轻创面炎症反应，减少毒性代谢产物吸收，防止创面加深[10-11]。一般在烧伤后48h内组织层次比较清楚，术中出血量少，移植皮瓣的成活率高。此外，尽早对创面进行皮片移植可及时封闭创面而起到创面保护作用，防止瘢痕形成。因此对手部深度烧伤患者实施早期整形修复对手部外观和功能的恢复、重建具有积极意义。术中还应对损伤的神经、肌腱、骨关节进行修复，从而降低相关并发症的发生风险，更好地恢复手部外观和功能[12-15]。如等到创面结痂后再接受整形手术创面已逐渐加深，局部炎症反应程度比较严重，此时再行手术易出现继发性大出血、感染等问题，甚至可能导致皮瓣移植失败，使患者手部遗留挛缩畸形等后遗症。
本研究中早期实施整形手术治疗者术后手部外观优良率高达90.00%，明显高于创面结痂后再接受整形手术者的70.00%。早期实施整形手术治疗者术后手部功能优良率高达92.50%，明显高于创面结痂后再接受整形手术者的72.50%。早期实施整形手术治疗者疼痛VAS评分仅为（1.25±0.38）分，明显低于创面结痂后再接受整形手术者的（2.36±0.67）分；早期实施整形手术治疗者创面愈合时间为（24.76±6.12）d，明显短于创面结痂后再接受整形手术者的（33.54±8.43）d。上述研究结果表明：对手部深度烧伤患者早期实施整形手术可有效改善患者的手部外观和功能，减少手术并发症，减轻疼痛程度，促进创面愈合，值得临床推广应用。 [参考文献]
[1] Mohammadi AA，Bakhshaeekia AR，Marzban S，et al. Early excision and skin grafting versus delayed skin grafting in deep hand burns（a randomised clinical controlled trial）[J].Burns：Including Thermal Injury，2011，37（1）：36-41.
[2] 李民仕，黄道强，谢加水，等.早期整形修复在手部深度烧伤中的治疗效果[J].河北医学，2012，18（6）：726-729.
[3] 全艺.早期整形手术治疗手部深度烧伤的效果观察[J].海南医学，2014，25（16）：2471-2472.
[4] 夏来启，沈运彪，万紫春，等.早期整形手术治疗手部深度烧伤患者的临床疗效观察[J].医学美学美容（中旬刊），2015，31（4）：289-290.
[5] Rothenberger J，Amr A，Schiefer J，et al.A quantitative analysis of the venous outflow of the deep inferior epigastric flap（DIEP）based on the perforator veins and the efficiency of superficial inferior epigastric vein（SIEV）supercharging[J].Journal of plastic，reconstructive & aesthetic surgery（JPRAS），2013，66（1）：67-72.
[6] 曹进军，文锡基，刘静，等.101例手部深度烧伤的早期整形修复[J].中外健康文摘，2012，9（22）：88-89.
[7] 赵德君.早期整形手术治疗手部深度烧伤的效果分析[J].医学美学美容（中旬刊），2014，27（11）：117.
[8] 王国才，程秀萍，卫长荣，等.早期整形手术治疗手部深度烧伤的临床观察[J].中国当代医药，2013，20（25）：184-185..
[9] Rahmanian Schwarz A，Rothenberger J，Amr A，et al. A postoperative analysis of perfusion dynamics in deep inferior epigastric perforator flap breast reconstruction：A noninvasive quantitative measurement of flap oxygen saturation and blood flow[J].Annals of Plastic Surgery，2012，69（5）：535-539.
[10] 胡安根.早期整形手术治疗手部深度烧伤的具体方法和治疗效果观察[J].中国民族民间医药，2013，22（14）：89.
[11] 刘洪琪，沙德潜.人工真皮支架联合自体刃厚皮修复大面积烧伤患者手部创面[J].新乡医学院学报，2012，29（8）：610-612.
[12] 何静.手部深度烧伤的早期整形手术治疗[J].中国社区医师，2014，16（23）：66-67.
[13] 李冬军，李明，赵洪良，等.手部深度烧伤早期手术治疗的回顾性临床分析[J].中国医药指南，2013，15（21）：3-4.
[14] 李莉，徐刚，赵宇辉，等.VSD技术在修复手部深度烧伤创面应用中并发症发生的原因及护理对策[J].中国美容医学，2012，21（14）：427-428.
[15] 陈仕星.手部深度烧伤患者早期整形治疗的临床疗效观察[J].现代诊断与治疗，2015，26（10）：2337-2338.
（收稿日期：2015-09-21）
[关键词] 烧伤早期；整形手术；手部；深度烧伤；临床疗效
[中图分类号] R644 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）01-208-04
[Abstract] Objective To observe the clinical effect of early plastic surgery in the treatment of deep burn of hand. Methods From August 2013 to July 2014， 80 patients with hand deep burn were randomly divided into control group and experimental group. The control group patients receiving plastic surgery repair of the wound after the scab， the patients in the experimental group within 48 h after burn injury received early plastic surgery to repair. Follow up for 6 months， compared with two groups of patients with hand appearance and function recovery， pain， healing time difference. Results The patients in the control group the postoperative appearance of the fine rate was 70%， excellent rate was 72.50%. Patients in the experimental group the postoperative appearance of the fine rate was 90%， excellent rate was 92.50%. In the experimental group， the appearance and function of the hands of the patients were significantly higher than the control group （P<0.05）. The pain VAS score in the experimental group was lower than that in the control group， and the healing time was shorter than that in the control group （P<0.05）. No infection occurred in all patients. Conclusion Early application of plastic surgery can effectively improve the hand appearance and function of patients， reduce the complications， reduce the degree of pain， promote wound healing， it is worthy of clinical application.
[Key words] Burn； Plastic surgery； Hand； Deep burns； Chnical efficacy
烧伤是临床常见的皮肤组织损害，多由于热力、化学物质、电能、放射线等引起。其中手部深度烧伤的危害较严重，损及皮肤乳头层以下真皮，不仅引起剧烈疼痛，还会影响手部精细操作功能，造成瘢痕增生、挛缩畸形等外观变化，给患者的身心均造成巨大的伤害。如何加速创面愈合、控制瘢痕增生是临床治疗手部深度烧伤的重点，正确的手术时机是获得最佳的创面修复效果的关键[1]。本研究分析了早期整形手术治疗手部深度烧伤的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例来源：2013年8月～2014年7月80例本院收治的手部深度烧伤住院患者，排除合并严重肝肾功能不全、严重感染、控制不良的高血压、糖尿病、严重低蛋白血症、未成年人等患者。
将研究对象根据随机原则分成对照组和实验组。对照组患者40例，包括男28例，女12例；年龄23岁～70岁，平均年龄（43.4±11.7）岁；体重47～81kg，平均体重（62.56±12.28）kg；受伤原因包括热液烫伤22例、电烧伤6例、火烧伤10例、化学烧伤2例；受伤至就诊时间1～5h，平均时间（2.10±0.51）h；烧伤面积10～28cm2，平均烧伤面积（15.12±3.31）cm2；烧伤程度包括深Ⅱ度烧伤32例、深Ⅲ度烧伤8例。 实验组患者40例，包括男26例，女14例；年龄20～72岁，平均年龄（43.8±11.2）岁；体重45～82kg，平均体重（62.75±12.33）kg；受伤原因包括热液烫伤21例、电烧伤5例、火烧伤12例、化学烧伤2例；受伤至就诊时间1～6h，平均时间（2.32±0.54）h；烧伤面积9～30cm2，平均烧伤面积（15.42±3.45）cm2；烧伤程度包括深Ⅱ度烧伤30例、深Ⅲ度烧伤10例。
所有患者均对治疗方案知情同意，并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准后实施。采用统计学分析方法对患者的一般资料进行对比，发现两组具有良好的可比性，在性别、年龄、体重、受伤原因、受伤至就诊时间、烧伤面积、烧伤程度等方面无统计学差异（P>0.05）。
1.2 治疗方法
所有患者入院后均彻底清创，使用无菌敷料覆盖保护创面。对照组患者待创面结痂后再接受整形手术修复。臂丛神经阻滞麻醉起效后切除焦痂，露出脂肪层。取患者自体全厚皮或中厚皮备用，采用含有抗生素的生理盐水冲洗创面，将皮瓣边缘修整与创面吻合，之后行美容缝合，创面加压包扎[2]。
实验组患者于烧伤后48h内接受整形手术修复，根据烧伤部位、面积大小、严重程度选择自体皮片或皮瓣移植。彻底清创，剔除坏死组织，充分止血后将处理好的自体皮片覆盖创面，修整皮片形状与创面一致，行美容缝合，创面加压包扎。对伴有神经、肌腱、骨、关节损伤的创面选择带蒂皮瓣修复，必要时行神经、肌腱移植[3]。
两组患者术后均给予抗感染、改善微循环、营养支持、关节制动等后续治疗，指导其进行科学的手部康复训练[4]。随访6个月以上，对比两组患者手部外观和功能恢复情况、手术并发症的差异。
1.3 评价标准
1.3.1 手部外观恢复情况评价标准 优：创面愈合平整，切口处肤色正常，切口痕迹宽度<0.5cm；良：创面愈合，切口处肤色接近正常，切口痕迹宽度为0.5～1.0cm；可：创面愈合，切口处肤色异常，切口痕迹宽度为1.0～2.0cm；差：创面愈合差，表面不整齐，肤色偏红，遗留明显的瘢痕组织[5]。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。
1.3.2 手部功能恢复情况评价标准 优：创面皮肤弹性好，关节功能良好，能进行日常生活自理和正常工作；良：创面皮肤弹性欠佳，关节功能良好，日常生活基本自理，但不能完成精细动作；可：创面皮肤遗留轻度瘢痕，关节功能欠佳，日常生活不能完全自理，需要他人帮助；差：创面皮肤遗留明显瘢痕，挛缩畸形，关节不能活动，日常生活不能自理，需要他人照顾[6]。优良率=（优+良）/总例数×100%。
VAS疼痛评分标准（0～10分）：0分：无痛；10分为最痛。
1.4 统计学方法
计量资料以（）的形式表示，录入SPSS18.0统计学软件进行t检验。计数资料以百分率（%）表示，录入SPSS18.0统计学软件进行x2检验分析。P<0.05时表示组间有统计学差异。
2 结果
2.1 两组手部外观恢复情况比较
随访6个月后发现，对照组患者术后手部外观优良率为70.00%，实验组患者术后手部外观优良率为90.00%，实验组患者手部外观优良率明显高于对照组，组间有显著的统计学差异（P<0.05）。详见表1。
2.2 两组手部功能恢复情况比较
随访6个月后发现，对照组患者术后手部功能优良率为72.50%，实验组患者术后手部功能优良率为92.50%，实验组患者手部功能优良率明显高于对照组，组间有显著的统计学差异（P<0.05）。详见表2。
2.3 两组疼痛程度和愈合时间比较
实验组疼痛VAS评分低于对照组、愈合时间短于对照组（P<0.05）。详见表3。
3 讨论
手的组织结构的特点导致手部深度烧伤主要发生于手背，痂下愈合后可出现瘢痕组织增生，严重时引起挛缩，导致指间关节、掌指关节畸形，影响手功能的恢复。手的外形和功能对患者的身心健康、生活质量均具有重大的影响。手部发生深度烧伤时真皮层受损，血浆渗出、蛋白质沉积于腱膜，可致肌腱粘连、瘢痕结缔组织形成，易导致手部外观畸形和功能受损[7-8]。
有研究发现[9-10]，手部深度烧伤患者在受伤后48h内易发生创面加深，使炎症反应程度加重，增加继发性大出血、感染、皮瓣移植失败、挛缩畸形等并发症风险，因此在烧伤后整形手术时机的选择对手部功能和外观的恢复具有直接的影响。早期进行切痂可有效减轻创面炎症反应，减少毒性代谢产物吸收，防止创面加深[10-11]。一般在烧伤后48h内组织层次比较清楚，术中出血量少，移植皮瓣的成活率高。此外，尽早对创面进行皮片移植可及时封闭创面而起到创面保护作用，防止瘢痕形成。因此对手部深度烧伤患者实施早期整形修复对手部外观和功能的恢复、重建具有积极意义。术中还应对损伤的神经、肌腱、骨关节进行修复，从而降低相关并发症的发生风险，更好地恢复手部外观和功能[12-15]。如等到创面结痂后再接受整形手术创面已逐渐加深，局部炎症反应程度比较严重，此时再行手术易出现继发性大出血、感染等问题，甚至可能导致皮瓣移植失败，使患者手部遗留挛缩畸形等后遗症。
本研究中早期实施整形手术治疗者术后手部外观优良率高达90.00%，明显高于创面结痂后再接受整形手术者的70.00%。早期实施整形手术治疗者术后手部功能优良率高达92.50%，明显高于创面结痂后再接受整形手术者的72.50%。早期实施整形手术治疗者疼痛VAS评分仅为（1.25±0.38）分，明显低于创面结痂后再接受整形手术者的（2.36±0.67）分；早期实施整形手术治疗者创面愈合时间为（24.76±6.12）d，明显短于创面结痂后再接受整形手术者的（33.54±8.43）d。上述研究结果表明：对手部深度烧伤患者早期实施整形手术可有效改善患者的手部外观和功能，减少手术并发症，减轻疼痛程度，促进创面愈合，值得临床推广应用。 [参考文献]
[1] Mohammadi AA，Bakhshaeekia AR，Marzban S，et al. Early excision and skin grafting versus delayed skin grafting in deep hand burns（a randomised clinical controlled trial）[J].Burns：Including Thermal Injury，2011，37（1）：36-41.
[2] 李民仕，黄道强，谢加水，等.早期整形修复在手部深度烧伤中的治疗效果[J].河北医学，2012，18（6）：726-729.
[3] 全艺.早期整形手术治疗手部深度烧伤的效果观察[J].海南医学，2014，25（16）：2471-2472.
[4] 夏来启，沈运彪，万紫春，等.早期整形手术治疗手部深度烧伤患者的临床疗效观察[J].医学美学美容（中旬刊），2015，31（4）：289-290.
[5] Rothenberger J，Amr A，Schiefer J，et al.A quantitative analysis of the venous outflow of the deep inferior epigastric flap（DIEP）based on the perforator veins and the efficiency of superficial inferior epigastric vein（SIEV）supercharging[J].Journal of plastic，reconstructive & aesthetic surgery（JPRAS），2013，66（1）：67-72.
[6] 曹进军，文锡基，刘静，等.101例手部深度烧伤的早期整形修复[J].中外健康文摘，2012，9（22）：88-89.
[7] 赵德君.早期整形手术治疗手部深度烧伤的效果分析[J].医学美学美容（中旬刊），2014，27（11）：117.
[8] 王国才，程秀萍，卫长荣，等.早期整形手术治疗手部深度烧伤的临床观察[J].中国当代医药，2013，20（25）：184-185..
[9] Rahmanian Schwarz A，Rothenberger J，Amr A，et al. A postoperative analysis of perfusion dynamics in deep inferior epigastric perforator flap breast reconstruction：A noninvasive quantitative measurement of flap oxygen saturation and blood flow[J].Annals of Plastic Surgery，2012，69（5）：535-539.
[10] 胡安根.早期整形手术治疗手部深度烧伤的具体方法和治疗效果观察[J].中国民族民间医药，2013，22（14）：89.
[11] 刘洪琪，沙德潜.人工真皮支架联合自体刃厚皮修复大面积烧伤患者手部创面[J].新乡医学院学报，2012，29（8）：610-612.
[12] 何静.手部深度烧伤的早期整形手术治疗[J].中国社区医师，2014，16（23）：66-67.
[13] 李冬军，李明，赵洪良，等.手部深度烧伤早期手术治疗的回顾性临床分析[J].中国医药指南，2013，15（21）：3-4.
[14] 李莉，徐刚，赵宇辉，等.VSD技术在修复手部深度烧伤创面应用中并发症发生的原因及护理对策[J].中国美容医学，2012，21（14）：427-428.
[15] 陈仕星.手部深度烧伤患者早期整形治疗的临床疗效观察[J].现代诊断与治疗，2015，26（10）：2337-2338.
（收稿日期：2015-09-21）