论文部分内容阅读
中图分类号：R657.4
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-4-0026-02
【摘 要】目的 总结腹腔镜胆囊切除术的适应证和手术技巧以及注意事项。方法 应用腹腔镜三孔法为718例需切除胆囊患者实施电视腹腔镜胆囊切除术治疗。结果 713例患者顺利完成腹腔镜下手术，5例中转开腹手术，术后所有患者均痊愈出院。结论 在严格掌握适应证和具备较高的手术技巧后，术中操作精细、果断中转开腹，从而可防止并发症的发生，腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石或胆囊息肉腺瘤伴急慢性胆囊炎是比较安全的手术。
【关键词】腹腔镜 胆囊切除术 胆囊炎
腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystec—tomy，LC)，是90年代发展起来的微创外科技术。电视腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小、痛苦少，对腹腔内脏器干扰小、恢复快、出血少，术后腹部疤痕小等优点，是目前各级医院治疗胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要手术方法。我院自2004年1月至2007年11月共完成LC718例，占我院同期胆囊切除手术的98％以上。
1 临床资料
1.1 一般资料 男321例，女397例。年龄11～79岁。术前合并高血压45例，糖尿病10例，风心病3例，冠心病11例，慢支炎30例。既往有腹部手术史60例，其中上腹部手术史2例。
1.2 手术情况 麻醉方式：全部行气管插管全麻。胆囊萎缩5例，胆囊管或胆囊颈结石嵌顿23例，Mirrizzi综合征3倒。胆囊息肉20例。手术时间12分～300分钟。平均手术时间40分钟左右。中转开腹5例，中转开腹率7‰ 。
1.3治疗效果 713例患者顺利完成腹腔镜下手术，5例中转开腹手术，术后所有患者均痊愈出院。术后住院3～7天。平均住院4天。术后无并发症713例，2例胆漏，其中一例引流管放置两周自愈,另一例在B超下行穿刺抽吸治愈。3例肺部感染。
1.4 手术方法 术前准备同常规开腹手术，插管全麻，均采用德国吉米牌电视腹腔镜进行手术，在静脉给肌松剂后，麻醉师托起下颌加压给氧时，医生按压左上腹部，防止氧气进入胃内，影响术中显露胆囊三角及操作。麻醉后常规消毒铺巾后先在脐上缘切开皮肤1cm，用左手提起右上腹皮肤，经切口将气腹针插入腹腔。气腹满意后，插入穿刺器，放入腹腔镜观察腹腔内情况，并在直视下分别在剑突下，右锁骨中线肋缘下插入穿刺器，放入手术器械实施手术。先解剖显露胆囊三角，用生物夹或钛夹结扎切断胆囊管及胆囊动脉，遇到胆囊管炎症特重粗大者用中号合成夹结扎切断胆囊管。用电钩将胆囊从肝脏上完整剥离，胆囊床电凝止血，用小纱布条擦拭胆囊三角及胆囊床，检查有无出血及胆瘘，将胆囊从剑突下戳孔处取出，观察无活动性出血，如结石过大无法夹碎难以取出时可用钝头剪刀扩开剑突下戳孔处，之后该处漏气可用巾钳夹住避免漏气。再次用小纱布条擦拭胆囊三角及胆囊床，检查有无出血及胆瘘，检查有无副损伤，常规放置引流管于温氏孔，放尽气体，拔出全部穿刺器，每个创口缝合l针。
2 结果
手术时间12分～300分钟。平均手术时间40分钟左右。中转开腹5例，中转开腹率7‰ 。治疗效果：713例患者顺利完成腹腔镜下手术，5例中转开腹手术，术后所有患者均痊愈出院。术后常规放置引流管，引流管放置时间为12至72小时。术后无并发症713例，2例胆漏，其中一例引流管放置两周自愈,另一例在B超下行穿刺抽吸治愈。3例肺部感染，术中出血5～50ml。术后住院3～7天，平均住院4天。术后第1天进流食，下床活动，预防用抗生素3-4天。术中中转开腹5例，占0．7％ ，中转原因： 解剖三角区时，因出血较多，不能控制1例； 因三角区冰冻样粘连、胆囊管处结石嵌顿，胆囊与大网膜结肠等致密粘连等原因造成术中无法正常解剖显露处理胆囊管、胆囊动脉，中转开腹4例。
3 讨论
3.1手术时机的选择 LC的适应症，随着设备的改善和操作技术的提高已逐渐放宽。但是，随之而来的术后并发症也相应增加。我们选择的L c最佳手术时机为：①伴发病控制满意；② 术前一个月内无胆囊炎急性发作史；③有胆绞痛，但时间不超过72小时；④ 血清胆红素正常， B超检查胆总管直径<0.8cm，且无胆管炎表现。
3.2 正确解剖胆囊三角 胆管损伤、胆漏、出血是LC主要严重并发症，皆发生在对胆囊三角的处理不当。在分离胆囊三角区时应注意：①操作人员动作要非常熟练、小心，注意力高度集中，眼、脑、手、脚密切配合，首先辨认胆总管、胆囊壶腹、肝总管的关系，分离时靠近胆囊侧。② 使用电钩时应背向胆总管，薄层钩起组织(以透过组织看见电钩为宜)。③ 尽量用电切，少用电凝，或用钝性推剥以免灼伤胆总管、肝总管。④ 电钩活动幅度不能过大，不能超出视野范围烧灼。⑤牵拉胆囊力量不能过重，以免使胆总管移位成角，将胆总管误伤。⑥ 断血管和胆囊管前一定要把胆囊放松复位，看清楚胆总管、胆囊壶腹、胆囊管、肝总管的关系即“三管一壶腹”的解剖关系，以免误伤胆管。⑦分离胆囊时应注意迷走胆管存在的可能，对于胆囊三角区粘连严重无法确切辨认结构且粘连不易分离者，应立即中转开腹。
3.3 术中术后一些特殊情况的处理 (1) 胆囊管或胆囊颈结石嵌顿，胆囊积液时，若胆囊壁水肿充血，组织较脆弱，胆囊张力高，不易牵拉，胆囊三角区解剖不清时，手术很困难。对于这类病人，需先行胆囊减压后，将结石自胆管汇合处推回胆囊内，再顺行或逆行切除胆囊。结石嵌顿胆囊管内较紧，不能推回胆囊内时，可直接在近胆囊侧胆囊管切开一小口，用钛夹钳挤压出胆囊管内结石。(2)遇到胆囊管炎症特重粗大者用中号合成夹结扎后切断胆囊管。（3）胆囊底嵌入肝床位置深，胆囊壁水肿，组织脆不易分离者，为避免损伤肝床致出血难止。可采用胆囊部分切除，胆囊底黏膜用电凝烧灼。（4）如结石过大无法夹碎难以取出时可用钝头剪刀扩开剑突下戳孔处取出胆囊及结石，之后该处漏气致使胆囊取出后腹压减低在腹腔内操作困难，既往用纱布填塞穿刺器与皮肤之间的空隙，现在用巾钳夹住穿刺器与皮肤之间的空隙避免漏气以便操作。（5）术后胆漏时腹腔引流管不取，观察病情，只要生命体征平稳，无腹膜炎体征，可行保守治疗。
3.4 重视LC操作人员的培养和围手术期的处理 减少LC并发症的发生，必须对LC操作人员进行必要的正规培训。要求术者要有扎实的解剖知识、开腹手术经验和腹腔镜操作技术基本功（当助手扶腹腔镜，建气腹，在腹腔镜下剥离胆囊床）的训练。同时，还要求手术者对LC的并发症有足够的重视。中转开腹是LC的重要保证措施，盲目追求LC的成功率而减少必要的中转开腹将会造成难以估量的后果。另外，重视LC病人围手术期的处理，也是保证LC安全和减少并发症的重要因素。
参考文献
［1］ 付勇.于利伟.张霞．腹腔镜胆囊切除术280例临床分析［J］．滨洲医学院学报，2007年2月30卷第1期．
［2］ 陈功.腹腔镜胆囊切除术中胆囊结石嵌顿的诊治体会［J］．现代医药卫生，2007年23卷第7期
［3］ 卢国春，洪钟亮 . 腹腔镜胆囊切除术652例临床分析［J］．中华中西医杂志，2007年5卷第1期
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-4-0026-02
【摘 要】目的 总结腹腔镜胆囊切除术的适应证和手术技巧以及注意事项。方法 应用腹腔镜三孔法为718例需切除胆囊患者实施电视腹腔镜胆囊切除术治疗。结果 713例患者顺利完成腹腔镜下手术，5例中转开腹手术，术后所有患者均痊愈出院。结论 在严格掌握适应证和具备较高的手术技巧后，术中操作精细、果断中转开腹，从而可防止并发症的发生，腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石或胆囊息肉腺瘤伴急慢性胆囊炎是比较安全的手术。
【关键词】腹腔镜 胆囊切除术 胆囊炎
腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystec—tomy，LC)，是90年代发展起来的微创外科技术。电视腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小、痛苦少，对腹腔内脏器干扰小、恢复快、出血少，术后腹部疤痕小等优点，是目前各级医院治疗胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要手术方法。我院自2004年1月至2007年11月共完成LC718例，占我院同期胆囊切除手术的98％以上。
1 临床资料
1.1 一般资料 男321例，女397例。年龄11～79岁。术前合并高血压45例，糖尿病10例，风心病3例，冠心病11例，慢支炎30例。既往有腹部手术史60例，其中上腹部手术史2例。
1.2 手术情况 麻醉方式：全部行气管插管全麻。胆囊萎缩5例，胆囊管或胆囊颈结石嵌顿23例，Mirrizzi综合征3倒。胆囊息肉20例。手术时间12分～300分钟。平均手术时间40分钟左右。中转开腹5例，中转开腹率7‰ 。
1.3治疗效果 713例患者顺利完成腹腔镜下手术，5例中转开腹手术，术后所有患者均痊愈出院。术后住院3～7天。平均住院4天。术后无并发症713例，2例胆漏，其中一例引流管放置两周自愈,另一例在B超下行穿刺抽吸治愈。3例肺部感染。
1.4 手术方法 术前准备同常规开腹手术，插管全麻，均采用德国吉米牌电视腹腔镜进行手术，在静脉给肌松剂后，麻醉师托起下颌加压给氧时，医生按压左上腹部，防止氧气进入胃内，影响术中显露胆囊三角及操作。麻醉后常规消毒铺巾后先在脐上缘切开皮肤1cm，用左手提起右上腹皮肤，经切口将气腹针插入腹腔。气腹满意后，插入穿刺器，放入腹腔镜观察腹腔内情况，并在直视下分别在剑突下，右锁骨中线肋缘下插入穿刺器，放入手术器械实施手术。先解剖显露胆囊三角，用生物夹或钛夹结扎切断胆囊管及胆囊动脉，遇到胆囊管炎症特重粗大者用中号合成夹结扎切断胆囊管。用电钩将胆囊从肝脏上完整剥离，胆囊床电凝止血，用小纱布条擦拭胆囊三角及胆囊床，检查有无出血及胆瘘，将胆囊从剑突下戳孔处取出，观察无活动性出血，如结石过大无法夹碎难以取出时可用钝头剪刀扩开剑突下戳孔处，之后该处漏气可用巾钳夹住避免漏气。再次用小纱布条擦拭胆囊三角及胆囊床，检查有无出血及胆瘘，检查有无副损伤，常规放置引流管于温氏孔，放尽气体，拔出全部穿刺器，每个创口缝合l针。
2 结果
手术时间12分～300分钟。平均手术时间40分钟左右。中转开腹5例，中转开腹率7‰ 。治疗效果：713例患者顺利完成腹腔镜下手术，5例中转开腹手术，术后所有患者均痊愈出院。术后常规放置引流管，引流管放置时间为12至72小时。术后无并发症713例，2例胆漏，其中一例引流管放置两周自愈,另一例在B超下行穿刺抽吸治愈。3例肺部感染，术中出血5～50ml。术后住院3～7天，平均住院4天。术后第1天进流食，下床活动，预防用抗生素3-4天。术中中转开腹5例，占0．7％ ，中转原因： 解剖三角区时，因出血较多，不能控制1例； 因三角区冰冻样粘连、胆囊管处结石嵌顿，胆囊与大网膜结肠等致密粘连等原因造成术中无法正常解剖显露处理胆囊管、胆囊动脉，中转开腹4例。
3 讨论
3.1手术时机的选择 LC的适应症，随着设备的改善和操作技术的提高已逐渐放宽。但是，随之而来的术后并发症也相应增加。我们选择的L c最佳手术时机为：①伴发病控制满意；② 术前一个月内无胆囊炎急性发作史；③有胆绞痛，但时间不超过72小时；④ 血清胆红素正常， B超检查胆总管直径<0.8cm，且无胆管炎表现。
3.2 正确解剖胆囊三角 胆管损伤、胆漏、出血是LC主要严重并发症，皆发生在对胆囊三角的处理不当。在分离胆囊三角区时应注意：①操作人员动作要非常熟练、小心，注意力高度集中，眼、脑、手、脚密切配合，首先辨认胆总管、胆囊壶腹、肝总管的关系，分离时靠近胆囊侧。② 使用电钩时应背向胆总管，薄层钩起组织(以透过组织看见电钩为宜)。③ 尽量用电切，少用电凝，或用钝性推剥以免灼伤胆总管、肝总管。④ 电钩活动幅度不能过大，不能超出视野范围烧灼。⑤牵拉胆囊力量不能过重，以免使胆总管移位成角，将胆总管误伤。⑥ 断血管和胆囊管前一定要把胆囊放松复位，看清楚胆总管、胆囊壶腹、胆囊管、肝总管的关系即“三管一壶腹”的解剖关系，以免误伤胆管。⑦分离胆囊时应注意迷走胆管存在的可能，对于胆囊三角区粘连严重无法确切辨认结构且粘连不易分离者，应立即中转开腹。
3.3 术中术后一些特殊情况的处理 (1) 胆囊管或胆囊颈结石嵌顿，胆囊积液时，若胆囊壁水肿充血，组织较脆弱，胆囊张力高，不易牵拉，胆囊三角区解剖不清时，手术很困难。对于这类病人，需先行胆囊减压后，将结石自胆管汇合处推回胆囊内，再顺行或逆行切除胆囊。结石嵌顿胆囊管内较紧，不能推回胆囊内时，可直接在近胆囊侧胆囊管切开一小口，用钛夹钳挤压出胆囊管内结石。(2)遇到胆囊管炎症特重粗大者用中号合成夹结扎后切断胆囊管。（3）胆囊底嵌入肝床位置深，胆囊壁水肿，组织脆不易分离者，为避免损伤肝床致出血难止。可采用胆囊部分切除，胆囊底黏膜用电凝烧灼。（4）如结石过大无法夹碎难以取出时可用钝头剪刀扩开剑突下戳孔处取出胆囊及结石，之后该处漏气致使胆囊取出后腹压减低在腹腔内操作困难，既往用纱布填塞穿刺器与皮肤之间的空隙，现在用巾钳夹住穿刺器与皮肤之间的空隙避免漏气以便操作。（5）术后胆漏时腹腔引流管不取，观察病情，只要生命体征平稳，无腹膜炎体征，可行保守治疗。
3.4 重视LC操作人员的培养和围手术期的处理 减少LC并发症的发生，必须对LC操作人员进行必要的正规培训。要求术者要有扎实的解剖知识、开腹手术经验和腹腔镜操作技术基本功（当助手扶腹腔镜，建气腹，在腹腔镜下剥离胆囊床）的训练。同时，还要求手术者对LC的并发症有足够的重视。中转开腹是LC的重要保证措施，盲目追求LC的成功率而减少必要的中转开腹将会造成难以估量的后果。另外，重视LC病人围手术期的处理，也是保证LC安全和减少并发症的重要因素。
参考文献
［1］ 付勇.于利伟.张霞．腹腔镜胆囊切除术280例临床分析［J］．滨洲医学院学报，2007年2月30卷第1期．
［2］ 陈功.腹腔镜胆囊切除术中胆囊结石嵌顿的诊治体会［J］．现代医药卫生，2007年23卷第7期
［3］ 卢国春，洪钟亮 . 腹腔镜胆囊切除术652例临床分析［J］．中华中西医杂志，2007年5卷第1期