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摘要：随着我国医改工作的持续推进，公立医院收入由医疗服务收入、药品加成收入和财政补助收入变成医疗服务收入和财政补助收入，取消药品加成收入。通过提高医疗服务价格、财政补偿和医院降低成本来实现。但医保基金支付方式、一些惠民及健康扶贫政策的出台和新的支付平台的实施，都给公立医院资金管理带来很大的影响。文章针对新医改下对公立医院资金管理出现的新情况，并针对存在的问题就如何加强资金管理进行分析和提出对策。
关键词：公立医院；新医改；资金管理
随着我国医改的不断深化，医保结算推行全国报销联网，医疗市场竞争更加激烈。资金作为医院进行各项活动的保障，也是维持公立医院正常运转的必要条件，资金管理工作不仅可以直接反映公立医院运营情况，同时是医院持续经营的基础，资金管理贯穿于医院经营管理的全过程。公立医院财务管理应关注资金的流动，优化资源配置，依法组织收入，合理节约支出，实行成本核算，强化成本控制，实行绩效考评，提高资金使用效益，保证公立医院持续稳定的发展。
一、公立医院在新医改中遇到资金管理问题
（一）通过调整医疗服务价格未能弥补医院资金缺口
在取消药品加成的医改中，通过调整医疗服务价格、财政补偿和公立医院降低成本来完成。部分医疗服务价格调整测算偏低，受地方财力的限制通过财政补偿未能全部落实到位，医院运行成本控制不力，三医联动的协同性欠佳等问题造成医院资金流动困难。人员费用逐年增长，最低工资基数、养老保险缴纳的基数和编制人员工资每年都在增加，人力成本加大。非专业人员涌入公立医院，加大了非医疗成本增加，只进不出的管理体制，造成公立医院人员管理无自主权。无法通过裁员来降低成本。忽视医疗机构的运行成本，哪些是医院可控成本，哪些是医院没有自主权控制的成本。一些县级公立医院人力成本是医疗成本中第一成本。人员工资及需要缴纳的养老、医疗等保险和公积金每年都在提高，公立医院的总体支出增长幅度加大。
（二）医保资金补偿机制造成医院垫付资金加大
公立医院医保资金报销垫付和拨回的差额不断加大。医保报销支付所使用医保部门指定报销程序（基本按照项目报销），而对医院医保报销出的资金，实行定额支付或者按病种支付，造成医院报销垫付的资金金额大于医保部门支付给医院的金额，造成医院医保资金差额越来越大，医保预付资金不及时和超过的垫付资金定额扣除，给医院资金的周转造成更大的困难。
（三）药品招标采购政策造成药品成本不能降低
随着医改的不断推进，所有公立医院取消药品加成，实行零差率销售，药品加成收入取消，但药品成本没有降低，公立医院没有降低药品价格的自主权。取消药品加成的收入未能通过补偿手段实现，也影响了医院现金流的减少。
（四）后付费模式造成医院现金流减少
有些地方实行先看病后付费模式，住院病人不交纳押金，出院时进行结算，这样加重了医院现金流减少，并且发生了部分住院病人逃费现象。多个部门出台健康扶贫措施，资金落实不到位，健康扶贫人员发生的门诊及住院费用，也实行由公立医院先报销后支付，有的落实了扶贫资金补偿渠道，有的未能落实资金补偿渠道，有的要求直接减免部分门诊及住院费用，又造成医院现金流的减少。
（五）新的支付方式加大资金管理的风险
新的支付方式引入公立医院的支付缴费系统，POS机刷卡、银医通缴费、微信支付、支付宝支付对资金的流动提出了新要求，加强收费和退费的控制，保证医院资金安全是财务管理所面临的问题。
二、新医改下加强公立医院资金管理的措施
（一）制定科学合理的价格调整及财政补偿制度
在新医改中，公立医院公益性应发挥主导性，加大财政补偿力度，但应发挥公立医院运营管理自主权。根据财政收入水平科学测算和制定财政对公立医院的补偿依据，结合调整医疗服务价格，实施精细化管理，通过全面预算控制，开展成本核算，来保证公立医院发展所必须的资金。资金是公立医院各项活动能够顺利实施的保障。针对医改新形式下的现金流状况，加强医院资金管理，提高资金使用效率是当前所面临的首要问题。补偿机制的设计对改革后的公立医院能否具备独立的生存能力、能否坚持公益性至关重要。药品供应保障改革后，财政部门的财政投入将成为公立医院补偿的重要来源之一，是改革的可持续的重要保障。在现实条件下，虽然政府对公立医院有一定的投入与补偿，但投入的比率较低，公立医院的运行和发展主要依靠自身经营。公立医院在保障自身运行费用的基础上，医院能有更多的收益、更好的发展。若改革难以满足公立医院的工资保障、自身发展等基本诉求，公立医院的公益性将难以保持。医疗服务收费收入、医保基金对医院医保病人服务费用支付、财政补助投入是公立医院收入的来源。
（二）探索建立医保支付补偿合理方案
按病种付费和DRG（疾病相关诊断组）付费的支付方式是医保部门由按项目付费方式的转变，是控制医保基金支出过快增长有力措施。醫保部门一方面要筹集医保基金，另一方面要保障医保基金使用绩效，实现尽可能提高参保人员的受益水平。公立医院在保持医务人员收入水平和医院正常运营及发展，就要增加医疗收入和形成结余。医保部门与医院在进行支付价格等核心因素谈判协商时，有一套客观科学的预测方案，给予医院一定的结余空间，但同时对公立医院可能出现的不合理的医疗行为，也有相应处罚措施，医院建立内部医保支付制度改革奖励和惩罚机制，并将奖惩措施落实到具体的科室和人员。将医院由通过增加收入来增加结余向通过降低疾病成本增效来增加结余上转变，促使医院主动规范医疗服务行为，减少不合理费用的发生，降低医保病人就医负担，提高医保基金使用绩效，将医保基金完全用于对医保患者合理医疗费用的补偿上，也加大了医保基金的使用效益。
通过医保支付方式改革激发医院及医务人员内生控费动力，在保证服务质量的前提下可以获得综合调控收益，从而有效引导医疗服务行为的改变，减少和避免因过度医疗造成的额外成本增加。降低医保支付的拒付金额，提高医保医疗服务的资金效益。 （三）允许公立医院药品采购二次议价，降低药品成本
在药品购销上，在医疗卫生机构实现自负盈亏的基础上，改革集中招标采购制度，建立医疗卫生机构、医保部门与药品企业之间协商谈判、平等交易的机制。实现以市场为基础的资源配置，减少行政化、计划化。医改的核心问题不在药，而在医。通过建立合理调整医疗服务价格，体现医疗服务得到合理的补偿是医院发展的基础。在零差率政策下，医院采购什么价就卖什么价，医院无法通过降低药品成本获得收益，因而医院根本没有动力主动压低药品采购价格的积极性。近年来，药品集中招标采购导致药价虚高、回扣泛滥、药物滥用早已被社会所诟病。公立医疗机构作为药品实际采购者和使用者，无降低药品价格的主动权，药品集中采购实际上是定价平台而不是真正的交易平台。
全面改革升级公立医院药品采购机制与功能，用市场竞价来取代政府定价，同时药品采购定价方式，允许公立医院进行二次议价，降低药品成本，并让医院、医生享受到节约成本的获益机制，医生合理用药，杜绝大处方，杜绝滥用药，真正保证患者就医健康利益。政府所发挥的重要作用则在于，实行药品医保支付价动态管理，借助市场机制对药品医保支付价格进行周期性动态调整，让药品价格维持在合理区间。节约公立医院的药品采购资金。
（四）加强对惠民健康扶贫政策的统一性
针对健康扶贫，一是加强顶层设计。二是多做深入调研。不能只出政策不考虑资金承受能力。三是政策要实，不要花拳绣腿，凑数。四是加强政策协同，落实资金来源，减少政策打架，减少经办费用。五是提高政策的精准度。
从顶层设计保障健康扶贫工作，出台地方性法规或行政规章制度，在相关制度的衔接上，医疗扶贫应与低保制度和其他专项社会救助制度配套衔接，形成规范有效的医疗扶贫相关部门之间的协调沟通机制，保证贫困人群享受到党的政策，实现全面脱贫。
（五）加强对新的支付模式的内部控制及稽核
医院“银医通”自助支付模式下的资金控制。随着医院微信、支付宝支付模式的实行，优化了医疗服务流程，改善患者就医环境和就医体验。自助支付模式给医院资金管理带来了新的挑战，医改对医院管理提出了新要求，这需要医院以精细化管理的思路迎接新要求、新变化。医院精细化管控就是细化流程控制，对软件系统错误和偶然错误实现纠错控制，加强控制管理，杜绝漏洞，减少人为错误的发生。收入控制、退费的控制、作废的控制、未达账项的控制、票据的控制。在加强人工结算模式稽核控制的基础上，对通过自助系统结算模式控制和稽核也要同步，在新的结算模式下信息系统的安全性及稳定性是保障医院收入准确核算的前提，保证医院资金结算的安全性、准确性，加强各信息系统间的准确衔接和生成的统计报表数据一致性，人工稽核监督是核实信息系统准确性的重要环节。在新的结算流程下，财务收费系统与自助机、第三方支付平台相互连接和融合，医疗病区护理站系统中嵌入收费系统，实现支付和收费的及时化。为了加强风险控制，必须将分级授权、流程管理控制、关键点控制等内控思想嵌入到新的收付费流程之中，配备具有丰富经验的稽核人员对收入的各个环节进行审核分析，及时发现收入系统内部控制的疏漏和薄弱环节，实现对重要风险点的监督、评价和管理漏洞的防控，确保医院收入资金安全完整和核算结果正确，达到信息化下的资金安全，为公立医院健康发展通过保障。
参考文献：
[1]徐毓才.政策“打架” 健康扶贫基层难做[J].医界杂志，2017（07）.
[2]程念，汪早立.城乡居民医保支付制度改革谈判协商框架研究[J].中国卫生经济，2017（10）.
[3]刘俊峰，万爽，等.我国公立医院补偿机制改革现状分析[J].中国卫生经济，2017（05）.
[4]孟雪莲，李巍.公立医院门诊医疗收入稽核分析：基于“京医通”业务[J].中国卫生经济，2017（08）.
（作者單位：山东省邹城市人民医院）
关键词：公立医院；新医改；资金管理
随着我国医改的不断深化，医保结算推行全国报销联网，医疗市场竞争更加激烈。资金作为医院进行各项活动的保障，也是维持公立医院正常运转的必要条件，资金管理工作不仅可以直接反映公立医院运营情况，同时是医院持续经营的基础，资金管理贯穿于医院经营管理的全过程。公立医院财务管理应关注资金的流动，优化资源配置，依法组织收入，合理节约支出，实行成本核算，强化成本控制，实行绩效考评，提高资金使用效益，保证公立医院持续稳定的发展。
一、公立医院在新医改中遇到资金管理问题
（一）通过调整医疗服务价格未能弥补医院资金缺口
在取消药品加成的医改中，通过调整医疗服务价格、财政补偿和公立医院降低成本来完成。部分医疗服务价格调整测算偏低，受地方财力的限制通过财政补偿未能全部落实到位，医院运行成本控制不力，三医联动的协同性欠佳等问题造成医院资金流动困难。人员费用逐年增长，最低工资基数、养老保险缴纳的基数和编制人员工资每年都在增加，人力成本加大。非专业人员涌入公立医院，加大了非医疗成本增加，只进不出的管理体制，造成公立医院人员管理无自主权。无法通过裁员来降低成本。忽视医疗机构的运行成本，哪些是医院可控成本，哪些是医院没有自主权控制的成本。一些县级公立医院人力成本是医疗成本中第一成本。人员工资及需要缴纳的养老、医疗等保险和公积金每年都在提高，公立医院的总体支出增长幅度加大。
（二）医保资金补偿机制造成医院垫付资金加大
公立医院医保资金报销垫付和拨回的差额不断加大。医保报销支付所使用医保部门指定报销程序（基本按照项目报销），而对医院医保报销出的资金，实行定额支付或者按病种支付，造成医院报销垫付的资金金额大于医保部门支付给医院的金额，造成医院医保资金差额越来越大，医保预付资金不及时和超过的垫付资金定额扣除，给医院资金的周转造成更大的困难。
（三）药品招标采购政策造成药品成本不能降低
随着医改的不断推进，所有公立医院取消药品加成，实行零差率销售，药品加成收入取消，但药品成本没有降低，公立医院没有降低药品价格的自主权。取消药品加成的收入未能通过补偿手段实现，也影响了医院现金流的减少。
（四）后付费模式造成医院现金流减少
有些地方实行先看病后付费模式，住院病人不交纳押金，出院时进行结算，这样加重了医院现金流减少，并且发生了部分住院病人逃费现象。多个部门出台健康扶贫措施，资金落实不到位，健康扶贫人员发生的门诊及住院费用，也实行由公立医院先报销后支付，有的落实了扶贫资金补偿渠道，有的未能落实资金补偿渠道，有的要求直接减免部分门诊及住院费用，又造成医院现金流的减少。
（五）新的支付方式加大资金管理的风险
新的支付方式引入公立医院的支付缴费系统，POS机刷卡、银医通缴费、微信支付、支付宝支付对资金的流动提出了新要求，加强收费和退费的控制，保证医院资金安全是财务管理所面临的问题。
二、新医改下加强公立医院资金管理的措施
（一）制定科学合理的价格调整及财政补偿制度
在新医改中，公立医院公益性应发挥主导性，加大财政补偿力度，但应发挥公立医院运营管理自主权。根据财政收入水平科学测算和制定财政对公立医院的补偿依据，结合调整医疗服务价格，实施精细化管理，通过全面预算控制，开展成本核算，来保证公立医院发展所必须的资金。资金是公立医院各项活动能够顺利实施的保障。针对医改新形式下的现金流状况，加强医院资金管理，提高资金使用效率是当前所面临的首要问题。补偿机制的设计对改革后的公立医院能否具备独立的生存能力、能否坚持公益性至关重要。药品供应保障改革后，财政部门的财政投入将成为公立医院补偿的重要来源之一，是改革的可持续的重要保障。在现实条件下，虽然政府对公立医院有一定的投入与补偿，但投入的比率较低，公立医院的运行和发展主要依靠自身经营。公立医院在保障自身运行费用的基础上，医院能有更多的收益、更好的发展。若改革难以满足公立医院的工资保障、自身发展等基本诉求，公立医院的公益性将难以保持。医疗服务收费收入、医保基金对医院医保病人服务费用支付、财政补助投入是公立医院收入的来源。
（二）探索建立医保支付补偿合理方案
按病种付费和DRG（疾病相关诊断组）付费的支付方式是医保部门由按项目付费方式的转变，是控制医保基金支出过快增长有力措施。醫保部门一方面要筹集医保基金，另一方面要保障医保基金使用绩效，实现尽可能提高参保人员的受益水平。公立医院在保持医务人员收入水平和医院正常运营及发展，就要增加医疗收入和形成结余。医保部门与医院在进行支付价格等核心因素谈判协商时，有一套客观科学的预测方案，给予医院一定的结余空间，但同时对公立医院可能出现的不合理的医疗行为，也有相应处罚措施，医院建立内部医保支付制度改革奖励和惩罚机制，并将奖惩措施落实到具体的科室和人员。将医院由通过增加收入来增加结余向通过降低疾病成本增效来增加结余上转变，促使医院主动规范医疗服务行为，减少不合理费用的发生，降低医保病人就医负担，提高医保基金使用绩效，将医保基金完全用于对医保患者合理医疗费用的补偿上，也加大了医保基金的使用效益。
通过医保支付方式改革激发医院及医务人员内生控费动力，在保证服务质量的前提下可以获得综合调控收益，从而有效引导医疗服务行为的改变，减少和避免因过度医疗造成的额外成本增加。降低医保支付的拒付金额，提高医保医疗服务的资金效益。 （三）允许公立医院药品采购二次议价，降低药品成本
在药品购销上，在医疗卫生机构实现自负盈亏的基础上，改革集中招标采购制度，建立医疗卫生机构、医保部门与药品企业之间协商谈判、平等交易的机制。实现以市场为基础的资源配置，减少行政化、计划化。医改的核心问题不在药，而在医。通过建立合理调整医疗服务价格，体现医疗服务得到合理的补偿是医院发展的基础。在零差率政策下，医院采购什么价就卖什么价，医院无法通过降低药品成本获得收益，因而医院根本没有动力主动压低药品采购价格的积极性。近年来，药品集中招标采购导致药价虚高、回扣泛滥、药物滥用早已被社会所诟病。公立医疗机构作为药品实际采购者和使用者，无降低药品价格的主动权，药品集中采购实际上是定价平台而不是真正的交易平台。
全面改革升级公立医院药品采购机制与功能，用市场竞价来取代政府定价，同时药品采购定价方式，允许公立医院进行二次议价，降低药品成本，并让医院、医生享受到节约成本的获益机制，医生合理用药，杜绝大处方，杜绝滥用药，真正保证患者就医健康利益。政府所发挥的重要作用则在于，实行药品医保支付价动态管理，借助市场机制对药品医保支付价格进行周期性动态调整，让药品价格维持在合理区间。节约公立医院的药品采购资金。
（四）加强对惠民健康扶贫政策的统一性
针对健康扶贫，一是加强顶层设计。二是多做深入调研。不能只出政策不考虑资金承受能力。三是政策要实，不要花拳绣腿，凑数。四是加强政策协同，落实资金来源，减少政策打架，减少经办费用。五是提高政策的精准度。
从顶层设计保障健康扶贫工作，出台地方性法规或行政规章制度，在相关制度的衔接上，医疗扶贫应与低保制度和其他专项社会救助制度配套衔接，形成规范有效的医疗扶贫相关部门之间的协调沟通机制，保证贫困人群享受到党的政策，实现全面脱贫。
（五）加强对新的支付模式的内部控制及稽核
医院“银医通”自助支付模式下的资金控制。随着医院微信、支付宝支付模式的实行，优化了医疗服务流程，改善患者就医环境和就医体验。自助支付模式给医院资金管理带来了新的挑战，医改对医院管理提出了新要求，这需要医院以精细化管理的思路迎接新要求、新变化。医院精细化管控就是细化流程控制，对软件系统错误和偶然错误实现纠错控制，加强控制管理，杜绝漏洞，减少人为错误的发生。收入控制、退费的控制、作废的控制、未达账项的控制、票据的控制。在加强人工结算模式稽核控制的基础上，对通过自助系统结算模式控制和稽核也要同步，在新的结算模式下信息系统的安全性及稳定性是保障医院收入准确核算的前提，保证医院资金结算的安全性、准确性，加强各信息系统间的准确衔接和生成的统计报表数据一致性，人工稽核监督是核实信息系统准确性的重要环节。在新的结算流程下，财务收费系统与自助机、第三方支付平台相互连接和融合，医疗病区护理站系统中嵌入收费系统，实现支付和收费的及时化。为了加强风险控制，必须将分级授权、流程管理控制、关键点控制等内控思想嵌入到新的收付费流程之中，配备具有丰富经验的稽核人员对收入的各个环节进行审核分析，及时发现收入系统内部控制的疏漏和薄弱环节，实现对重要风险点的监督、评价和管理漏洞的防控，确保医院收入资金安全完整和核算结果正确，达到信息化下的资金安全，为公立医院健康发展通过保障。
参考文献：
[1]徐毓才.政策“打架” 健康扶贫基层难做[J].医界杂志，2017（07）.
[2]程念，汪早立.城乡居民医保支付制度改革谈判协商框架研究[J].中国卫生经济，2017（10）.
[3]刘俊峰，万爽，等.我国公立医院补偿机制改革现状分析[J].中国卫生经济，2017（05）.
[4]孟雪莲，李巍.公立医院门诊医疗收入稽核分析：基于“京医通”业务[J].中国卫生经济，2017（08）.
（作者單位：山东省邹城市人民医院）